Règlement par chèque d`une Formule Rencontre

Transcription

Règlement par chèque d`une Formule Rencontre
Règlement par chèque d’une Formule Rencontre
Vous souhaitez régler par chèque ?
1 - Imprimez ce formulaire
2- Remplissez le complètement et lisiblement
3 – Renvoyez-le avec votre chèque à l’ordre d’Eleousa, à l’adresse suivante :
Eleousa/Theotokos.fr – Place de la Mairie – 26 330 Châteauneuf de Galaure
Précisez vos Coordonnées* :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Prénom utilisé sur Theotokos.fr :
Votre e-mail :
Téléphone :
Votre choix d’abonnement :
Formule Rencontre sans Atout Cœur :
1 mois : 35 euros……………………………………………………. soit 35 € par mois
3 mois : 65 euros…………………………………………………….. soit 21.67 par mois
12 mois : 150 euros…………………………………………………. soit 12.50 par mois
Formule Rencontre avec Atout Cœur** :
1 mois : 45 euros……………………………………………………. soit 45 € par mois
3 mois : 95 euros…………………………………………………….. soit 31.67 € par mois
12 mois : 270 euros…………………………………………………. soit 22.50 € par mois
Renvoyez ce formulaire et votre chèque à l’adresse ci-dessus:
Dès la réception et l’encaissement de votre chèque, nous vous enverrons un e-mail pour
vous confirmer l’activation de votre Formule Rencontre.
ATTENTION : Theotokos.fr ne prend pas les chèques en provenance de l’étranger.
Fait à ……………………….…
le ……………………………
Signature : …………………………………
*Conformément à la loi informatique et libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations vous concernant.