Fiche d`inscription raid découverte
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Fiche d`inscription raid découverte
Fiche d’inscription raid découverte A renvoyer à : Communauté d'Agglomération Porte de l'Isère Service des Sports, 17, avenue du Bourg - BP 592 38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX Nom des participants Age M. Mme, Mlle: (adulte) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Enfant _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ Mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Les mineurs participeront sous l'entière responsabilité de leurs parents ou de leur accompagnateur. Les activités sont ouvertes aux enfants de 6 ans au moins. Le tarif famille est de 10€ pour un adulte et 1,2 ou 3 enfants. Le tarif individuel est de 5€ par personnes pour adultes et- jeunes de plus de 16 ans sous décharge parentale. Autorisation parentale pour les mineurs de plus de 16 ans non accompagnés Je soussigné(e) (Nom prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ père, mère tuteur légal de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ l’autorise à participer au raid Découverte du CAPI raid le 2 juin 2013 Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _ Signature des parents J'autorise les organisateurs ainsi que leurs partenaires et média à utiliser les images fixes ou audiovisuelles, sans contrepartie financière, sur tous supports y compris les documents promotionnels et publicitaires. Je déclare avoir pris connaissance du règlement (disponible sur www.capi-agglo.fr) de cette épreuve et en accepter tous les termes. Les organisateurs et les concurrents sont couverts en responsabilité civile par une police souscrite auprès de SMACL Assurances, 141 avenue Salvador-Allende, 79031 NIORT CEDEX 9. Toutefois l’organisation attire l’attention des participants sur l’intérêt d’être couvert par une assurance individuel accident en rapport avec la nature et la durée des épreuves. L’annulation des épreuves ou ma non-participation ne pourront donner lieu à aucun remboursement. Je certifie être capable de me déplacer dans l’eau sans présenter de signe de panique sur un parcours de 25m et de pouvoir m’immerger sous l’eau. Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le _ _ / _ _ /_ _ _ _ Signature Attention : Les dossiers incomplets ne seront pas pris en compte. Le dossier doit comporter la fiche d’inscription et le paiement. La régularisation des dossiers le jour de la manifestation est toutefois possible. CAPIRAID du 15 avril 2012 Communauté d'Agglomeration Porte de l'Isère Tél. 06 29 69 27 74 17, avenue du Bourg - BP 90592 [email protected] 38081 L'ISLE D'ABEAU CEDEX www.capi-agglo.fr