BOURSES DE PERFECTIONNEMENT A LA FORMATION ET A LA

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BOURSES DE PERFECTIONNEMENT
A LA FORMATION ET A LA RECHERCHE
Soutien à la mobilités
scientifiques et universitaires francophones
Bureau Maghreb
FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2014
CE FORMULAIRE DOIT-ETRE COMPLETE A L'ECRAN ET IMPRIME. SI VOUS LE COMPLETEZ A LA MAIN,
FAITES-LE EN CARACTERES D’IMPRIMERIE ET A L’ENCRE NOIRE.
N.B. : LE GENERIQUE MASCULIN EST UTILISE DANS LE SEUL BUT D’ALLEGER LE TEXTE DU PRESENT DOCUMENT.
1. DISCIPLINE
Reprenez l'intitulé de l'un des champs disciplinaires indiqués dans l'annexe
jointe au règlement et reportez son code dans la case suivante)
Code de la discipline
Un seul choix est possible !
<saisir intitulé champs disciplinaire>
<code discipline>
2. IDENTIFICATION DU CANDIDAT (JOIGNEZ UNE COPIE DU PLUS HAUT DIPLOME
OBTENU)
Civilité (cocher la réponse) :
Date de naissance
[<>] Mme [<>] Mlle [<>] M.
<JJ> / <MM> /19<AA>
Nom de famille :
Prénom(s) :
<NOM>
<Prénom(s)>
Pays de nationalité :
Ville de naissance :
<Pays de nationalité>
<Ville de naissance>
Grade universitaire :
Poste occupé actuellement :
<Grade>
<Poste actuel>
3. COORDONNEES DU CANDIDAT
Adresse de correspondance :
<Adresse postale>
Municipalité / Ville :
Code postal :
Pays :
<Ville>
<Code postal>
<Pays>
Numéro de téléphone (+ code régional) :
Adresse électronique (OBLIGATOIRE!) :
<Téléphone>
<Adresse électronique>
BUREAU MAGHREB DE L’AUF
BOURSES DE PERFECTIONNEMENT A LA FORMATION ET A LA RECHERCHE - FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2014
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1
4. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Avez-vous déjà bénéficié d'une bourse AUF ? (Cocher la réponse)
[<>] Oui
[<>] Non
Si oui, précisez-en le type :
et l'année :
<Type de bourse>
<Année>
Avez-vous déjà participé à un autre programme de l'AUF ? (Cocher la réponse)
[<>] Oui
[<>] Non
Si oui, lequel ?
<Précisez>
5. ÉTABLISSEMENT D'ORIGINE DU CANDIDAT
Dénomination officielle de l'établissement :
<Nom de l'établissement>
Faculté :
<Faculté>
Département :
<Département>
Adresse :
<Adresse postale>
Code postal :
Pays :
<Ville>
<Code postal>
<Pays>
Téléphone (+ code régional) :
Télécopie (+ code
régional) :
<Téléphone>
<Télécopie>
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2
6. ÉTABLISSEMENT D'ACCUEIL DU CANDIDAT
Dénomination officielle de l'établissement :
<Nom de l'établissement>
Faculté :
<Faculté>
Département :
<Département>
Adresse :
<Adresse postale>
Code postal :
Pays :
<Ville>
<Code postal>
<Pays>
Téléphone (+ code régional) :
Télécopie (+ code régional) :
<Téléphone>
<Télécopie>
7. PERIODE DU SEJOUR DE PERFECTIONNEMENT SOUHAITEE
Durée (1 mois minimum ; 2 mois maximum, trajets inclus !) : <Durée en nombre de mois>
Dates :
du
<JJ> /<MM> / <AA>
au
<JJ> / <MM> / <AA>
8. COFINANCEMENT (S'IL Y A LIEU)
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3
Nature du cofinancement et montant
(titre de transport, mensualité,...)
Origine du Cofinancement (université,
organisme de coopération, personnel,
...)
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4
9. PRESENTATION DU PROJET (JOIGNEZ UNE DESCRIPTION DETAILLEE DE VOTRE
PROJET : PRESENTATION, METHODOLOGIE, OBJECTIFS)
Intitulé du projet :
<Intitulé>
Nature du projet (travail de terrain, séminaire, analyses, bibliographie, stage, etc.) :
<Nature>
10. MANIFESTATION D'INTERET DU RESPONSABLE SCIENTIFIQUE DANS
L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE DU CANDIDAT
<Manifestation d'intérêt>
Nom de famille :
<NOM>
Prénom(s) :
Titre :
<Prénom(s)>
<Titre>
Adresse électronique :
<Téléphone>
Date :
Signature et cachet :
<JJ>/<MM>/<AA>
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5
11. AVIS MOTIVE DU RESPONSABLE SCIENTIFIQUE DANS L'ETABLISSEMENT
D'ACCUEIL DU CANDIDAT
<Avis motivé>
Nom de famille :
<NOM>
Prénom(s) :
Titre :
<Prénom(s)>
<Titre>
Adresse électronique :
<Téléphone>
Date :
<JJ>/<MM>/<AA>
12. VISA DU PLUS HAUT RESPONSABLE DE L'ETABLISSEMENT D'ORIGINE
UNIQUEMENT (PRESIDENT, RECTEUR, DIRECTEUR) NB : la signature d'un doyen de faculté n'est pas
suffisante. De même, la signature d'un directeur d'école n'est pas suffisante lorsque ladite école est rattachée à une université.
Nom de famille :
<NOM>
Prénom(s) :
Titre :
<Prénom(s)>
Date :
<Titre>
<JJ>/<MM>/<AA>
13. ENGAGEMENT DU CANDIDAT
Le soussigné, déclare avoir pris connaissance du règlement 2014 des Bourses de perfectionnement à la
formation et à la recherche et y souscrit sans réserve.
Date :
Signature du candidat :
<JJ>/<MM>/<AA>
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14. CONSTITUTION DU DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE
Pour être complet, le dossier de demande de bourse de perfectionnement doit obligatoirement comporter les
pièces suivantes :

le présent formulaire, dûment complété par l’enseignant-chercheur candidat, validé par le plus haut
responsable de son établissement d'origine (président, recteur, ou directeur – RAPPEL :la signature
d'un doyen de faculté n'est pas suffisante. De même, la signature d'un directeur d'école n'est pas
suffisante lorsque ladite école est rattachée à une université.) ;

le descriptif détaillé du projet dans lequel s’inscrit le séjour de perfectionnement envisagé ;

une lettre de motivation du candidat, expliquant la pertinence du séjour de perfectionnement dans
son parcours académique, ainsi que la dimension francophone du projet ;

un curriculum vitae récent du candidat ;

une attestation d’accueil établie par l'établissement d’accueil. Ce document doit obligatoirement être
signé (pas simplement paraphé) par le responsable de l'établissement d’accueil ;

la copie du diplôme de doctorat du candidat.
Dans le cas de cofinancement
Toutes les pièces constitutives du dossier doivent obligatoirement être rédigées ou traduites en français.
L’absence de l’une des pièces requises entraînera automatiquement le rejet de la candidature. Aucune pièce
complémentaire ne sera acceptée après l’envoi du dossier de candidature.
15. REMISE DU DOSSIER DE DEMANDE DE BOURSE
Le dossier de candidature complet doit obligatoirement être envoyé au moins six (6) semaines
avant le début de la mobilité souhaitée, à l’adresse suivante :
[email protected]
AGENCE UNIVERSITAIRE DE LA FRANCOPHONIE - BUREAU MAGHREB
BOURSES DE MOBILITES FRANCOPHONES
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