Demande d`aide financière Numéro(s) de compte du patient :

Demande d'aide financière
Numéro(s) de compte du patient :
Important : **Vous pouvez avoir droit à des soins gratuits ou à un tarif réduit. En remplissant cette demande, vous aiderez
Advocate Health Care à décider si vous avez droit à des services gratuits ou à prix réduit offerts par Advocate ou à des programmes
publics pouvant vous aider à régler les frais de soins de santé. Si vous n'êtes pas assuré, un numéro de sécurité sociale n'est pas
requis pour bénéficier des soins gratuits ou à prix réduit offerts par Advocate. Cependant, un numéro de sécurité sociale est exigé pour
certains programmes publics, notamment Medicaid. Il n'est pas nécessaire de fournir un numéro de sécurité sociale sur cette demande,
cependant un tel numéro aidera Advocate à déterminer si vous avez droit à des programmes d'aide publique.
Veuillez remplir cette demande dans les plus brefs délais suite à la date du service pour permettre à Advocate Health Care de
déterminer votre éligibilité éventuelle à une aide financière. Nous accepterons votre demande dans un délai de 240 jours suivant la
date des premiers relevés de facturation pour les soins.
Aux fins de cette demande, Advocate Health Care entend par « Famille » le patient, le conjoint/partenaire d'une union civile du patient,
les parents ou gardiens du patient (si le patient est mineur) et toute personne dépendante déclarée sur la déclaration fiscale du patient
ou parent et vivant dans le foyer du patient ou de son ou ses parent(s) ou gardien(s).
INSTRUCTIONS : REMPLISSEZ LA DEMANDE DANS L'INTEGRALITE ET SIGNEZ L'AUTORISATION POUR CERTIFIER LES INFORMATIONS FOURNIES
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PATIENT
Adresse courriel
Nom de famille
Prénom
Rue
No d'appart.
Employeur
Ville
Initiales 2d prénom
Ville
État
Date de naissance
Code postal
Adresse
État
Code postal
Revenu mensuel
TAILLE DE LA FAMILLE
(Y COMPRIS PATIENT)
Numéro de sécurité
social
Téléphone du
domicile
Téléphone
portable
Téléphone du
travail
Relation avec le patient
Date de
naissance
ÉPOUX(SE)/GARANT OU PARENT(S) D'UN MINEUR
Adresse courriel
Nom de famille
Prénom
Employeur
Adresse
Ville, État, Code postal
Initiales 2d prénom
Téléphone du domicile
Téléphone portable
Revenu mensuel
Téléphone du travail
Éligibilité présumée : Les patients non assurés remplissant les critères d'éligibilité présumée mentionnés ci-après,
individuellement ou par le biais des avantages octroyés à leur famille, ont automatiquement droit à recevoir des soins gratuits et
aucun justificatif de revenus n'est exigé. Dans la mesure du possible, Advocate vérifie l'éligibilité électroniquement mais peut avoir
besoin de votre aide afin de prouver si vous avez des droits. **Si vous remplissez les critères d'éligibilité présumée, il n'est pas
nécessaire de fournir des renseignements relatifs au revenu mais vous devez signer l'attestation du demandeur à la page
suivante.
06-8632-FR
02/16
Cochez toutes les cases qui s'appliquent :
WIC1
LIHEAP : PROGRAMME DE SUBVENTIONS POUR L'ENERGIE DES FOYERS A FAIBLE REVENU
SNAP2
PROGRAMME COMMUNAUTAIRE D'AIDE MEDICALE
PROGRAMME DE L’ILLINOIS DE DEJEUNERS
ET PETITS-DEJEUNERS GRATUITS
OCTROI DE SUBVENTION POUR SERVICES MEDICAUX
INCARCERATION
TANF : Aide temporaire pour familles dans le besoin
SANS-ABRI
FAILLITE PERSONNELLE
DECES SANS LAISSER AUCUN PATRIMOINE
AFFILIATION A UN ORDRE RELIGIEUX ET VŒU DE PAUVRETE
ELIGIBILITE A MEDICAID MAIS NON PAS A LA DATE DU SERVICE OU POUR UN SERVICE NON COUVERT
PROGRAMME D'AIDE A LA LOCATION DE LOGEMENT DE L'AUTORITE DE DEVELOPPEMENT DU LOGEMENT DE L'ILLINOIS
INCAPACITE MENTALE SANS PERSONNE POUR AGIR AU NOM DU PATIENT
1
2
Programme alimentaire pour femmes, nourrissons et enfants
Programme d'aide supplémentaire à la nutrition
Renseignements relatifs au revenu
Veuillez fournir au moins un des documents suivants pour chaque membre de la famille employé et signer la
déclaration qui suit :
1.
2.
3.
4.
5.
Une copie de la déclaration fiscale la plus récente
Une copie des formulaires W-2 et 1099 les plus récents
Une copie de votre feuille de paie la plus récente
Une déclaration de votre employeur si vous êtes payé en espèces
Toute autre pièce justificative d'un tiers au sujet de votre revenu
Outre le revenu provenant de votre emploi, vous pouvez recevoir un revenu ou une aide d'une autre source (par exemple, sécurité
sociale, allocation invalidité, pension alimentaire pour enfants, pension alimentaire pour époux, allocation chômage ou
indemnisation d'accident du travail, pension ou pension d'invalidité d'ancien combattant, TANF, retraite ou autre revenu). Veuillez
indiquer la source et le montant du revenu.
Source du revenu
Montant
Si vous ne pouvez fournir aucun document relatif à votre revenu, veuillez remplir la déclaration suivante :
Je soussigné(e),
(nom), certifie que je ne dispose d'aucun document prouvant le
revenu mensuel de ma famille d'un montant de
Membres du foyer dépendants
Nom
USD.
Age
Relation
Informations supplémentaires :
Si vous disposez de documents supplémentaires pouvant aider Advocate à prendre une décision en ce qui concerne votre
demande, notamment d'importantes factures impayées démontrant des difficultés financières, veuillez fournir ces documents
(par exemple : factures de téléphone, d'électricité, médicales ou relevés bancaires, etc.)
Attestation de la demande: Je certifie que les informations fournies dans cette demande sont, pour autant que je le
sache, exactes et correctes. Je déposerai une demande pour toute aide d'État, fédérale ou locale à laquelle je peux avoir droit
afin de pouvoir m'acquitter de cette facture d'hôpital. Je comprends que les informations fournies doivent être vérifiées par
Advocate Health Care et j'autorise Advocate Health Care à contacter des tiers afin de vérifier l'exactitude des informations
fournies dans cette demande. Je comprends que si, dans le cadre de cette demande, je fournis en toute connaissance de cause
des informations erronées, je n'aurai pas droit à l'aide financière offerte par Advocate, toute aide financière qui m'a été accordée
peut être annulée et je serai alors responsable du paiement de la facture de l'hôpital.
Signature du demandeur : _
Date :
Hôpital :
Méthodes de dépôt de la demande :
BroMenn Medical
Center ou Eureka
Hospital
Par courrier postal à l'adresse suivante :
Business Office/Financial Counselor
P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702 ; ou
en déposant la demande auprès du conseiller financier de
l'hôpital.
Par courrier postal à l'adresse suivante : Advocate Health Care
P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039 ;
Fax : (630) 645-4691 ;
Courriel : [email protected] ; ou
en déposant la demande auprès du conseiller financier de
l'hôpital.
Tous les autres
hôpitaux Advocate :
Vous avez besoin d'aide ? Nous
sommes là pour vous aider.
En appelant le (309) 268-2279 ou en
s'adressant au conseiller financier
de l'hôpital.
En appelant le (630) 645-2400 ou en
s'adressant au conseiller financier
de l'hôpital.