l`arthroscopie du carpe de chien

Transcription

l`arthroscopie du carpe de chien
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON
Année 2007 - Thèse n°
L’ARTHROSCOPIE DU CARPE
DE CHIEN
THESE
Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I
(Médecine - Pharmacie)
et soutenue publiquement le 18 janvier 2007
pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire
par
Pierre KUBAN
Né le 16 novembre 1981
à THIONVILLE (57)
1
2
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean-Alain CHAYVIALLE
De la Faculté de médecine de Lyon,
Qui m’a fait l’honneur d’accepter ce jury de thèse.
Qu’il soit assuré de ma profonde reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Eric VIGUIER
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Qui a su me guider dans la réalisation de cette thèse.
Qu’il voit dans ce travail mes plus chaleureux remerciements.
A Monsieur le Professeur Didier FAU
De l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon,
Qui m’a fait l’honneur d’accepter l’évaluation et la critique de ce travail.
Qu’il trouve ici ma reconnaissance pour cette participation.
A l’entreprise STORZ,
Qui nous a prêté leur matériel.
3
…Et plus personnellement…
A mes parents, pour leur soutien et leur confiance tout au long de ma vie.
A mes frères, pour les grands (et moins grands) moments passés ensemble.
A mes grands parents.
A Pierre, Mathilde, Marie-Claude et Jean-Pierre, pour m’avoir accueilli dans leur famille.
A mes potes from Nancy, et particulièrement Creust, pour les soirées et les vacances qu’on a
passées et qu’on passera ensemble. Punkers un jour, Punkers toujours.
A Furax II, parce que ça fait plaisir de toujours retrouver des amis quand on rentre chez soi.
Et particulièrement à Francis qui m’a permis de continuer et de découvrir des nouveaux
sports de glisse. Et un peu (beaucoup) pour la collaboration pour cette thèse.
A Oph, Julie, Xavier, pour les petits plaisirs de la vie quotidienne. En espérant que ça dure le
plus longtemps possible.
A Séb et Amandine, pour notre année de coloc’ et les soirées ensemble.
A tous mes amis vétos qui ont marqué mes 5 années et demi à l’ENVL, notamment :
Toute ma famille de clinique : Francis, j’en ai tellement à dire encore…, Milou, Teddy et
Séb pour le temps passé à la K’fet et ailleurs (en équine par exemple, vive la coinche), Pr
Prorel pour les grandes booms, Aline et Claire. Mais également mes enfants de clinique,
notamment ma fille Miko et ma nièce Aurore avec qui j’ai passé de très bons moments (un
petit mot pour David). Et enfin mes petits-enfants qu’elles ont très bien choisis : Marjo (pour
ses compliments) et Loulou.
A Nico pour les grands matchs de tennis sur terre battue et les grands matchs de foot devant la
télé et à Tiffany pour l’avoir motivé.
A Simon aka « ma poule », pour tes blagues à deux balles qui me font toujours rire, pour les
olives dont tu as le secret et pour m’avoir fait rêver sur les terrains de foot (notamment PES).
A Catou qui a le courage de le supporter au quotidien.
A ceux que j’aurai aimé connaître plus tôt : Garga, Lolo, Tiflette, Emilie, Lobster, Nouye,
Jamy, Fanny, Jane, Piwi, Pi7, …
A mes poulots, notamment ma poulotte Floriane, ma poulotte d’adoption Chloé qui a été
délaissée par ses anciens (je déconne Milou et Teddy), Loïc, Iko,…
Aux aventurières Zabeth et Paupau.
A l’équipe de foot, notamment CO qui fait ce qu’il peut, Fred aka Pape Diouf, Edouard,
Baloche et Goupil pour leurs grands jubilées…
A l’équipe réseaux : Fluff, Bart, Ped, Moucham,… pour m’offrir des points faciles.
Aux pokermen
A tous ceux que j’ai oubliés…
4
A Marie,
Pour ces superbes années passées ensemble et celles qui vont suivre.
Pour tout le bonheur que tu m’as apporté.
J’espère pouvoir te faire rêver encore longtemps.
Je t’aime.
5
6
Sommaire
Introduction .............................................................................................................................. 11
Première partie : étude bibliographique ................................................................................... 13
I. Anatomie de la région carpienne ...................................................................................... 13
A. Os et articulations du carpe ......................................................................................... 13
1. Os ............................................................................................................................. 13
2. Articulations ............................................................................................................. 17
B. Muscles, vaisseaux et nerfs du carpe........................................................................... 21
1. Muscles..................................................................................................................... 21
2. Vaisseaux ................................................................................................................. 25
3. Nerfs ......................................................................................................................... 29
II. Données sur l’arthroscopie du carpe ............................................................................... 32
A. Rappel sur l’arthroscopie............................................................................................. 32
1. Organisation et matériel ........................................................................................... 32
2. Technique d’arthroscopie générale .......................................................................... 40
B. Voies d’abord utilisées pour l’arthroscopie du carpe .................................................. 43
1. Chez l’homme .......................................................................................................... 43
2. Chez le cheval .......................................................................................................... 45
3. Chez le chien ............................................................................................................ 46
C. Principales indications de l’arthroscopie du carpe ...................................................... 49
1. Indications de l’arthroscopie chez l’homme ............................................................ 49
2. Indications de l’arthroscopie chez le cheval ............................................................ 50
3. Indications de l’arthroscopie chez le chien .............................................................. 51
Deuxième partie : étude anatomique arthroscopique du carpe................................................. 53
I. Matériel et méthode .......................................................................................................... 53
A. Matériel ....................................................................................................................... 53
1. Arthroscope .............................................................................................................. 53
2. Autres matériels........................................................................................................ 54
B. Méthode ....................................................................................................................... 55
1. Principe..................................................................................................................... 55
2. Technique pratiquée ................................................................................................. 56
II. Résultats........................................................................................................................... 63
A. Quelques vues de l’abord latéral ................................................................................. 64
B. Quelques vues de l’abord médial................................................................................. 70
III. Discussion ...................................................................................................................... 76
A. Problèmes de visibilité ................................................................................................ 76
B. Rupture d’instrument ................................................................................................... 76
C. Lésions iatrogènes ....................................................................................................... 77
D. Complications post-opératoires ................................................................................... 77
E. Faibles indications ....................................................................................................... 77
F. Expérience du chirurgien vétérinaire ........................................................................... 77
Conclusion................................................................................................................................ 79
Bibliographie ............................................................................................................................ 80
7
Figure 1 : Squelette d’une main gauche de chien................................................................. 13
Figure 2 : Vue distale d’un radius et d’un ulna gauche de chien ......................................... 15
Figure 3 : Os scapholunatum gauche d’un chien ................................................................. 16
Figure 4 : Os pyramidal gauche d’un chien ......................................................................... 16
Figure 5 : Os pisiforme gauche d’un chien........................................................................... 17
Figure 6 : Surfaces articulaires de l’articulation antébrachio-carpienne .............................. 18
Figure 7 : Ligaments du carpe gauche d’un chien, vue dorsale ........................................... 19
Figure 8 : Ligaments d’un carpe gauche fléchi de chien, vue dorsale ................................. 20
Figure 9 : Ligaments profonds d’un carpe gauche de chien, vue palmaire.......................... 21
Figure 10 : Muscle de l’avant-bras et de la main du chien................................................... 22
Figure 11 : Muscles profonds de l’avant-bras du chien ....................................................... 23
Figure 12 : Fascias et gaines, vue latérale ............................................................................ 24
Figure 13 : Fascias et gaines, vue dorsale ............................................................................ 25
Figure 14 : Artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale .................................................. 26
Figure 15 : Artères d’un carpe droit de chien, vue palmaire ................................................ 27
Figure 16 : Veine céphalique d’un avant-bras droit de chien............................................... 28
Figure 17 : Veines d’un carpe droit de chien ....................................................................... 29
Figure 18 : Nerfs et artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale...................................... 30
Figure 19 : Nerfs d’un carpe droit de chien, vue palmaire................................................... 31
Figure 20 : Optique............................................................................................................... 32
Figure 21 : Balayage par rotation d’un optique à 30° .......................................................... 33
Figure 22 : Chemise d’arthroscope ...................................................................................... 33
Figure 23 : Trocart à pointe mousse..................................................................................... 34
Figure 24 : Source de lumière froide au Xénon avec un câble de lumière à fibres optiques34
Figure 25 : Caméra d’arthroscope avec son unité de commande......................................... 35
Figure 26 : Colonne d’arthroscopie...................................................................................... 36
Figure 27 : Crochet palpateur gradué ................................................................................... 36
Figure 28 : Pince à préhension droite ................................................................................... 37
Figure 29 : Pince à biopsie ................................................................................................... 37
Figure 30 : Ostéotome droit.................................................................................................. 37
Figure 31 : Curette................................................................................................................ 37
Figure 32 : Ciseau à os pour micro-fracture......................................................................... 38
Figure 33 : Organisation du bloc opératoire lors d’une arthroscopie du carpe droit............ 39
Figure 34 : Positionnement du chien dans le cas d’une arthroscopie du carpe gauche........ 40
Figure 35 : Principe de triangulation .................................................................................... 42
Figure 36 : Voies d’abord chez l’homme ............................................................................ 44
Figure 37 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le cheval. ................................... 45
Figure 38 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le chien ...................................... 46
Figure 39 : Abord dorso-latéral chez un chien ..................................................................... 47
Figure 40 : Abord dorso-médial chez un chien ................................................................... 48
Figure 41 : Medi pack .......................................................................................................... 53
Figure 42 : Tête de la caméra ............................................................................................... 54
Figure 43 : Arthroscope standard de 2,7mm pourvu d’un optique à 30° ............................ 54
Figure 44 : Chemise d’arthroscope à robinets rotatifs ......................................................... 54
Figure 45 : Mandrin à pointe courte et mousse ................................................................... 55
Figure 46 : Crochet palpateur ............................................................................................... 55
Figure 47 : Ponction de l’articulation du carpe ................................................................... 56
Figure 48 : Injection de Ringer Lactate dans l’articulation ................................................. 57
Figure 49 : Mise en place d’une seconde aiguille dans la voie opposée .............................. 58
8
Figure 50 : Incision le long de l’aiguille pour faciliter la mise en place de l’arthroscope .. 59
Figure 51 : Mise en place de la chemise avec le mandrin à pointe mousse ........................ 60
Figure 52 : Mise en place de l’arthroscope à travers la chemise déjà introduite dans
l’articulation ......................................................................................................................... 60
Figure 53 : Positionnement standard de l’arthroscope sur un carpe de chien ..................... 61
Figure 54 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue
médiale .................................................................................................................................. 64
Figure 55 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue
intermédiaire.......................................................................................................................... 66
Figure 56 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord latéral et une vue
latérale ................................................................................................................................... 68
Figure 57 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue
latérale ................................................................................................................................... 70
Figure 58 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue
intermédiaire.......................................................................................................................... 72
Figure 59 : Atlas d’images arthroscopiques obtenues avec un abord médial et une vue
médiale .................................................................................................................................. 74
9
10
Introduction
L’endoscopie s’est développée de façon spectaculaire ces quinze dernières années en
chirurgie vétérinaire. D’abord l’endoscopie des cavités ouvertes puis l’endoscopie des cavités
closes (articulation et abdomen). Les chirurgiens vétérinaires se sont très vite intéressés à
l’arthroscopie des articulations de grande taille telles que l’épaule, le genou et le coude. En
effet en arthrologie, l’arthroscopie est une technique de choix qui permet dans un premier
temps de visualiser directement les éléments constitutifs de la cavité articulaire. Elle permet
une exploration diagnostique plus fiable qu’une radiographie ou une échographie. Elle permet
d’être suivie immédiatement par un geste thérapeutique efficace, tout en étant beaucoup
moins traumatisante qu’une arthrotomie. Mais les petites articulations, parfois complexes
comme le tarse ou le carpe, sont encore un peu délaissées du fait de la jeunesse de cette
discipline. C’est pourquoi nous nous proposons de réaliser un atlas d’arthroscopie du carpe de
chien sain tout en expliquant la procédure pour obtenir ces images, décrire ce qu’il faut
observer lors de l’arthroscopie d’un carpe sain de chien pour permettre au chirurgien de
repérer le cas échéant toute anomalie.
Dans une première partie, une étude bibliographique portant sur l’anatomie du carpe, le
matériel d’arthroscopie, les principales indications ainsi que les différentes voies d’abord
utilisées chez l’homme, le cheval et le chien a été réalisée.
Cette étude bibliographique nous a permis de poser les bases de la deuxième partie : une
étude expérimentale sur cadavre permettant de réaliser un atlas d’images arthroscopiques du
carpe du chien, en établissant les voies d’abord à réaliser et les images à retenir.
11
12
Première partie : étude bibliographique
I. Anatomie de la région carpienne
A. Os et articulations du carpe
1. Os
Le carpe est une articulation complexe composée de 14 os et de 3 articulations. On peut
diviser l’articulation en quatre rangées d’os :
• une rangée proximale avec les os de l’avant-bras : le radius et l’ulna
• une rangée carpienne proximale avec l’os scapholunatum, l’os pyramidal et l’os
pisiforme
• une rangée carpienne distale avec les os carpal I, II, III et IV
• une rangée distale avec les os métacarpiens I, II, III, IV et V.[6]
Figure 1 : Squelette d’une main gauche de chien (d’après Barone[6])
13
Chez le chien, l’arthroscopie du carpe permet pour l’instant d’observer l’espace
articulaire proximal du carpe, c’est-à-dire celui situé entre les os de l’avant-bras et la rangée
carpienne proximale. Ainsi, nous nous intéresserons à cette articulation nommée antébrachiocarpienne qui est une jointure condylienne ou charnière imparfaite, qui unit le carpe aux os de
l’avant-bras et principalement au radius.
Le radius[6]
C’est l’os dorsal de l’avant-bras. Il est long et situé entre l’humérus et la rangée
proximale des os du carpe. On reconnaît à cet os une partie moyenne et deux extrémités. Nous
nous intéresserons à l’extrémité distale. Cette extrémité, très improprement qualifiée de
trochlée du radius, porte une surface articulaire pour l’ulna et une surface articulaire pour le
carpe.
La surface articulaire pour l’ulna est concave transversalement et revêtue de cartilage.
Elle constitue l’incisure ulnaire du radius.
La surface articulaire pour le carpe est formée par une cavité articulaire allongée
transversalement. Elle est surmontée du côté palmaire par une très forte crête transverse
destinée à une attache ligamentaire.
Du côté médial, la surface articulaire est bordée par une forte saillie qui constitue le
processus styloïde du radius, destiné à une puissante insertion ligamentaire. Enfin la face
dorsale de l’extrémité distale présente des sillons tendineux séparés par des crêtes peu élevées
et surplombant le rebord articulaire. Ces sillons sont en principe au nombre de trois. Un,
faible et oblique, est voisin du processus styloïde. Les deux autres sont verticaux et
franchement dorsaux : le plus médial dans la pronation est le plus large et répond aux tendons
des muscles extenseurs radiaux du carpe ; l’autre, plus étroit donne passage au tendon de
l’extenseur commun des doigts.
L’ulna[6]
Anciennement « cubitus », c’est l’os palmaire de l’avant-bras. C’est un os long situé
caudalement et latéralement au radius. Il s’articule avec l’humérus, le radius et le carpe.
L’ulna possède une partie moyenne et deux extrémités. Nous nous intéresserons à l’extrémité
distale.
Cette extrémité, fort mal nommée « tête de l’ulna », est cylindroïde ou prismatique, un
peu aplatie dans le sens dorso-palmaire.
Elle répond au carpe par une surface articulaire beaucoup plus petite que celle du radius,
formant une sorte de condyle convexe dans le sens dorso-palmaire. Cette surface est bordée
latéralement par une saillie : le processus styloïde de l’ulna, qui fait pendant à celui du radius.
Enfin l’extrémité distale de l’ulna répond au radius par une surface destinée à une
articulation synoviale. Convexe d’un côté à l’autre, elle forme une circonférence articulaire.
14
Figure 2 : Vue distale d’un radius et d’un ulna gauche de chien (d’après Barone[6])
L’os scapholunatum[1]
C’est le plus gros des os carpiens. Il présente un tubercule médio-palmaire qui se dirige
distalement et se termine en dessous du niveau de sa face distale. Sa face proximale répond à
la surface articulaire radiale distale ; elle présente une double convexité, médio-latérale à
grand rayon de courbure et dorso-palmaire à petit rayon de courbure. Cette surface se
prolonge sur la base du tubercule en une petite facette, concave dans le sens dorso-palmaire,
qui répond à la face articulaire du processus styloïde radial.
Sa face latérale porte deux petites surfaces articulaires qui répondent à l’os pyramidal.
Sa face distale est excavée en trois cavités glénoïdales inégales, que délimitent deux
reliefs dorso-palmaires. Ces cavités répondent à la face proximale des os de la rangée
carpienne distale.
15
Figure 3 : Os scapholunatum gauche d’un chien (d’après Allard[1])
1 : tubercule médio-palmaire ; 2 : petite facette ; 3 : cavité glénoïde médiale ; 4 : petite
surface articulaire ; 5 : deux petites surfaces articulaires
L’os pyramidal[1]
Il est aplati dorso-palmairement et se prolonge distalement en chevauchant la face
proximo-latérale de l’os carpal IV pour s’articuler avec le métacarpien 5.
Comme l’os scapholunatum, sa face proximale présente une double convexité, médiolatérale à grand rayon de courbure et dorso-palmaire à petit rayon de courbure. Elle est
néanmoins déprimée dorso-latéralement et forme une petite surface concave.
Sa face palmaire porte une large surface articulaire plane répondant à la face dorsale de
l’os pisiforme, en continuité avec une facette articulaire latérale concave, portée par son
prolongement distal et qui répond à la surface articulaire ulnaire distale.
Sa face médiale porte deux petites surfaces articulaires pour l’os scapholunatum.
Sa face distale est excavée en une cavité glénoïde large et peu profonde qui répond à la
face proximo-latérale de l’os carpal IV.
Figure 4 : Os pyramidal gauche d’un chien (d’après Allard[1])
6 : surface articulaire ; 7 : surface articulaire concave ; 8 : cavité glénoïdale ; 9 : surface
articulaire plane ; 10 : surface articulaire ulnaire distale ; 11 : deux petites surfaces
articulaires
16
L’os pisiforme[1]
Il est allongé, cylindroïde, rétréci dans sa partie moyenne et renflé à ses deux extrémités.
Sa face dorsale, qui répond à la face palmaire de l’os pyramidal, porte une large surface
articulaire plane en continuité avec une facette articulaire concave, plus petite et située
latéralement, qui répond à la surface articulaire ulnaire distale.
Figure 5 : Os pisiforme gauche d’un chien (d’après Allard[1])
12 : surface articulaire plane ; 13 : facette articulaire concave
2. Articulations [16; 7]
Chez le chien, l’arthroscopie du carpe permet pour l’instant d’observer l’espace
articulaire proximal du carpe, c’est-à-dire celui situé entre les os de l’avant-bras et la rangée
carpienne proximale. Ainsi, nous nous intéresserons à cette articulation nommée antébrachiocarpienne qui est une jointure condylienne ou charnière imparfaite, qui unit le carpe aux os de
l’avant-bras et principalement au radius. Les autres articulations du carpe sortent de cette
étude.
Surfaces articulaires
La surface articulaire antébrachio-carpienne proximale est constituée en grande partie
(60%) par la surface articulaire radiale distale et, de façon moins importante (20%), par la
surface articulaire ulnaire distale. Le pourcentage de surface articulaire restant est comblé par
une formation fibro-cartilagineuse. Observée sur sa face carpienne, cette structure a la forme
d’un triangle. La surface articulaire formée par le radius, la jonction fibreuse et l’ulna forme
une cavité glénoïde large et peu profonde à double concavité : une concavité médio-latérale à
grand rayon de courbure et une concavité dorso-palmaire à petit rayon de courbure. Un très
faible relief dorso-palmaire est porté par la surface articulaire radiale latérale. La cavité
glénoïde s’évase sur le revers palmaire du processus styloïde radial pour former une convexité
dorso-palmaire, donnant à cette région une forme de selle. Le revers palmaire du processus
styloïde ulnaire forme une surface convexe.
La surface articulaire carpienne de l’articulation antébrachio-carpienne est formée
médialement par l’os scapholunatum et latéralement par l’os pyramidal. Les deux os
s’articulent par l’intermédiaire de deux petites surfaces articulaires. L’os pisiforme s’articule à
la face palmaire de l’os pyramidal. La surface formée par l’os scapholunatum et l’os
pyramidal est convexe médio-latéralement et dorso-palmairement. La partie médiale qui
répond au processus styloïde radial forme avec celui-ci une articulation en selle.
17
Figure 6 : Surfaces articulaires de l’articulation antébrachio-carpienne (carpe gauche)
(d’après Allard[1])
R : radius ; da : jonction fibreuse ; U : ulna ; CIR : os scapholunatum ; CU : os pyramidal
Moyens d’union[7]
L’articulation antébrachio-carpienne est maintenue par la présence d’une vaste capsule
articulaire renforcée par de nombreux et puissants ligaments.
La capsule articulaire
La capsule articulaire de l’articulation antébrachio-carpienne s’attache sur les os près de
leurs surfaces cartilagineuses.
La capsule est renforcée en de nombreux points par des ligaments qui lui sont le plus
souvent intimement mêlés.
Plusieurs récessus synoviaux sont identifiables :
• sous le processus styloïde radial
• sous le processus styloïde ulnaire
• au dessus de l’os pisiforme, médialement à l’ulna
• derrière la partie latérale du radius et la face palmaire de l’os scapholunatum,
autour du ligament ulno-carpien palmaire
• en regard de la face dorsale de l’os scapholunatum.
Les ligaments extra-articulaires
Le ligament collatéral médial du carpe
Il est constitué de deux faisceaux distincts et croisés. Le faisceau superficiel, le plus
long, prend son origine sur le processus styloïde du radius, juste au dessus du sillon du muscle
extenseur oblique du carpe. Il descend verticalement pour s’insérer sur la face médiale de l’os
scapholunatum. Le faisceau profond, plus court et beaucoup plus épais s’étend du processus
styloïde radial au revers palmaire du tubercule de l’os scapholunatum. Son trajet est oblique
dans le sens dorso-palmaire.
18
Le tendon du muscle extenseur oblique du carpe passe entre ces deux faisceaux.
Le ligament collatéral latéral du carpe
Il est court et faible. Il s’étend de la face latérale du processus styloïde de l’ulna au bord
latéral de l’os pyramidal. Son trajet est vertical.
Figure 7 : Ligaments du carpe gauche d’un chien, vue dorsale (d‘après Evans[14])
CR : os scapholunatum ; CU : os pyramidal ; C1 à C4 : os carpal I à IV ; I à V : os
métacarpiens I à V
Les ligaments intra-articulaires
Le ligament radio-carpien dorsal
C’est une courte et forte lame fibreuse. Son attache radiale se situe sur la marge
articulaire dorsale du radius, entre les sillons des muscles extenseurs radiaux du carpe et
extenseur commun des doigts. Il s’insère sur la face dorsale de l’os scapholunatum. Son trajet
est oblique dans le sens médio-latéral.
19
Figure 8 : Ligaments d’un carpe gauche fléchi de chien, vue dorsale (d’après Evans[14])
Le ligament radio-carpien palmaire
Il prend son origine sur la moitié latérale de la crête transverse palmaire du radius. Il
descend obliquement, médio-latéralement, dans l’espace intercarpien proximal entre l’os
scapholunatum et l’os pyramidal, pour s’insérer sur l’os scapholunatum, et, par quelques
faisceaux de fibres, sur l’os pyramidal. Son insertion sur l’os scapholunatum est en partie
masquée par celle du ligament ulno-carpien palmaire.
Le ligament ulno-carpien palmaire
C’est le plus long des ligaments antébrachio-carpiens. Il est intra-articulaire et s’étend
de la face radiale de l’extrémité distale de l’ulna, juste derrière le disque articulaire, aux faces
palmaires de l’os scapholunatum et de l’os pyramidal et à la face médiale de l’os pisiforme. Il
renforce la capsule palmaire en y mêlant une partie importante de ses fibres. Il recouvre les
fibres d’insertion du ligament radio-carpien palmaire. Son trajet est fortement oblique dans le
sens médio-latéral.
20
Figure 9 : Ligaments profonds d’un carpe gauche de chien, vue palmaire (d’après
Evans[14])
CA : os pisiforme ; I à V : os métacarpiens I à V
Le ligament pisi-ulnaire
Peu développé et parfois absent, il s’étend de la face palmaire du processus styloïde
ulnaire à la partie dorsale de la face proximale de l’os pisiforme.
B. Muscles, vaisseaux et nerfs du carpe
1. Muscles [7]
Au niveau du carpe, ils correspondent aux muscles antébrachiaux, résumés à leur
portion tendineuse, et aux muscles propres de la main. Tous ces muscles sont entourés de
fascias, et parfois contenus par des gaines.
Les tendons des muscles antébrachiaux
Prenant origine sur l’extrémité distale de l’humérus ou sur les os de l’avant-bras, ils se
terminent sur le métacarpe ou les phalanges, et provoquent les mouvements de flexionextension, d’abduction-adduction et de rotation.
Ils sont divisés en deux groupes bien distincts :
21
•
•
les muscles dorsaux extenseurs, ainsi que les muscles supinateurs avec :
o dans le plan superficiel, l’extenseur radial du carpe, l’extenseur commun
des doigts, l’extenseur latéral des doigts et l’ulnaire latéral
o dans le plan profond, l’extenseur oblique du carpe et l’extenseur du
pouce et de l’index.
les muscles palmaires fléchisseurs, ainsi que les muscles pronateurs
avec l’ulnaire médial, le fléchisseur radial du carpe, le fléchisseur superficiel des
doigts (ou perforé) et le fléchisseur profond des doigts (ou perforant).
Les muscles propres de la main
Ils vont compléter l’action des muscles antébrachiaux. Tous situés palmairement, on
trouve au niveau du carpe les muscles du pouce, de l’index, et du doigt V.
Figure 10 : Muscle de l’avant-bras et de la main du chien (membre gauche. Vues médiale et
palmaire) (d’après Barone[7])
22
Figure 11 : Muscles profonds de l’avant-bras du chien (Membre gauche. On a conservé tous
les muscles pronateurs et supinateurs) (d’après Barone[7])
Les fascias et gaines
Les fascias du carpe prolongent les fascias antébrachiaux et se renforcent en certains
endroits pour donner des systèmes contentifs aux tendons des muscles antébrachiaux destinés
aux doigts : les gaines du carpe.
En face dorsale, le fascia, fixé à l’appareil ligamentaire médial et latéral, se divise en
deux feuillets :
• un feuillet profond confondu avec la capsule articulaire
• un feuillet superficiel qui recouvre l’ensemble des extenseurs et participe à la
constitution des gaines.
23
En face palmaire, le fascia se divise en trois feuillets :
• Un feuillet superficiel très mince recouvrant les tendons des muscles fléchisseurs
superficiels des doigts. Il se poursuit distalement donnant naissance aux gaines
digitales.
• Un feuillet moyen s’insinuant entre les tendons du muscle perforé et du muscle
perforant et constituant le rétinaculum de perforant.
• Un feuillet profond confondu avec la capsule.
Figure 12 : Fascias et gaines, vue latérale (membre gauche) (d’après Done, Evans, Gody et
Stickland[13])
24
Figure 13 : Fascias et gaines, vue dorsale (membre gauche) (d’après Done, Evans, Gody et
Stickland[13])
2. Vaisseaux [5]
Les artères
En face dorsale, l’artère collatérale radiale, qui suit la veine céphalique, s’associe avec
l’artère interosseuse dorsale distale pour constituer un réseau dorsal superficiel.
25
Figure 14 : Artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale (d’après Evans[14])
A : artères superficielles
B : artères profondes
En face palmaire, il se forme deux arcades, d’où partiront les artères digitales :
• l’arcade superficielle résulte de l’anastomose de l’artère interosseuse palmaire et
d’une branche de la radio-palmaire (terminaison de l’artère médiane).
• l’arcade profonde résulte de l’anastomose de l’artère interosseuse palmaire et
d’une branche de la radio-palmaire. Elle passe entre le perforant et le perforé,
dans la gaine carpienne.
26
Figure 15 : Artères d’un carpe droit de chien, vue palmaire (d’après Evans[14])
A : artères superficielles
B : artères profondes
Les veines
Elles constituent également deux systèmes :
• en face dorsale, un système veineux faible, représenté par les veines
métacarpiennes dorsales et les veines digitales communes dorsales, donnant la
veine céphalique accessoire qui rejoint la veine céphalique.
27
Figure 16 : Veine céphalique d’un avant-bras droit de chien (d’après Evans[14])
•
28
en face palmaire, on observe une arcade superficielle due à la confluence des
veines digitales communes palmaires et donnant la veine céphalique. On observe
également une arcade profonde due à la confluence des veines métacarpiennes
palmaires et d’où sont issues les veines profondes de l’avant-bras (interosseuse,
radiale, ulnaire).
Figure 17 : Veines d’un carpe droit de chien (d’après Evans[14])
3. Nerfs [8]
Issus des trois nerfs antébrachiaux (radial, ulnaire, médian), les nerfs cheminent
généralement le long des vaisseaux.
Face dorsale
La peau est innervée par la branche superficielle du nerf radial qui donnera les nerfs
collatéraux dorsaux des doigts et par la terminaison du nerf musculo-cutané, les nerfs qui
suivent la veine céphalique.
Tous les extenseurs sont innervés par la branche profonde du nerf radial.
29
Figure 18 : Nerfs et artères d’un carpe droit de chien, vue dorsale (d’après Evans[14])
Face palmaire
Le nerf médian, qui suit l’artère médiane le long du perforant, innerve le grand palmaire,
le perforé, et une partie du perforant. Il va donner avec le nerf ulnaire les nerfs collatéraux
palmaires.
Le nerf ulnaire se divise en deux branches :
• l’une dorsale innerve le cinquième doigt
• l’autre palmaire innerve l’ulnaire médial, les muscles intrinsèques de la main et
une partie du perforant.
30
Figure 19 : Nerfs d’un carpe droit de chien, vue palmaire (d’après Evans[14])
31
II. Données sur l’arthroscopie du carpe
L’arthroscopie du carpe est une nouvelle modalité d’exploration et de traitement chez
les animaux de compagnie. Les principales indications de l’arthroscopie du carpe sont des
dommages ligamentaires, des fractures intra-articulaires, des arthrites septiques et le retrait
d’esquilles osseuses ou de corps étrangers. Techniquement, l’arthroscopie du carpe est
relativement facile à réaliser, et peu d’instruments spécifiques au carpe sont nécessaires.
L’exploration de l’articulation du carpe permet une évaluation complète de l’articulation
antébrachio-carpienne comprenant le radius distal, l’ulna distal, l’os scapholunatum, l’os
pyramidal et l’os pisiforme. Les structures ligamentaires sont également évaluées. Enfin, on
peut réaliser des biopsies synoviales. [9]
A. Rappel sur l’arthroscopie
1. Organisation et matériel
Description du matériel[12]
L’équipement d’arthroscopie est constitué de plusieurs éléments :
• l’optique : l’arthroscope au sens strict
• le dispositif d’éclairage : source lumineuse et fibre optique
• le matériel à visée diagnostique et chirurgicale : crochets palpateurs, pinces
préhensives, pinces à biopsie…
• le matériel destiné à la saisie et au traitement numérique des images.
L’optique, la chemise et les mandrins
L’arthroscope est constitué d’un oculaire prolongé par un long tube. On y observe un
système de lentilles collées. De plus, la lumière y est transmise par un faisceau de fibres de
verre. L’extrémité présente un optique autorisant une vision grand angle. Ainsi, par ce
système, on peut visualiser une image nette dont le grossissement est fonction de la distance
entre l’objet et l’objectif.
Les optiques peuvent être de différents diamètres : 1,9 – 2,7 – 4 mm. En arthroscopie
canine, l’optique de 2,7 mm de diamètre est le plus utilisé, notamment pour les articulations
de l’épaule, du grasset et du coude. Les optiques de plus faible diamètre, c’est-à-dire de 1,9
mm, servent à l’exploration des petites articulations, mais ils présentent deux inconvénients :
le champ visuel et la luminosité sont faibles.
Figure 20 : Optique (d’après Karl Storz®)
Les optiques sont présentés avec des angles différents. Les plus couramment utilisés
sont ceux à 0 degré et à 30 degrés. Cet angle correspond à l’angle entre l’axe optique, c’est-àdire la direction donnée par le corps de l’arthroscope, et l’axe du faisceau lumineux. De
manière générale, le faisceau lumineux est toujours orienté du côté opposé à celui de l’arrivée
du câble lumineux. L’angle de l’optique a une conséquence directe sur le champ de vision.
32
Ainsi, avec un optique à 30 degrés, le champ de vision balayé par une simple rotation de
l’instrument est trois fois supérieur à celui d’un arthroscope à 0 degré (ou arthroscope à vision
directe). On obtient ainsi un effet de balayage de l’espace articulaire avec un champ de vision
étendu à 85 degrés. Cet optique est recommandé en arthroscopie canine.
Figure 21 : Balayage par rotation d’un optique à 30° (d’après Deneuche [12])
L’optique est introduit dans une chemise. La chemise est constituée d’un fourreau
pourvu de deux robinets et d’une bague d’adaptation avec système de verrouillage.
Figure 22 : Chemise d’arthroscope (d’après Karl Storz®)
On peut y introduire deux types de mandrins :
• l’un à pointe mousse, systématiquement utilisé
• l’autre à pointe courte triangulaire ; mais celui-ci est déconseillé en raison des
risques de lésions iatrogènes lors de l’introduction.
33
Figure 23 : Trocart à pointe mousse (photographie par P. Kuban, ENVL)
Le diamètre de la chemise est directement dépendant du diamètre de l’optique. Ainsi un
optique de 2,7 mm s’introduit dans une chemise de 4 mm de diamètre, alors qu’un optique de
1,9 mm s’introduit dans une chemise de 2,8 mm.
La source lumineuse
Elle est reliée à l’optique par un câble constitué d’un faisceau de fibres optiques qui
conduit la lumière au travers du système optique de l’arthroscope. Il existe deux types de
lumières : halogène ou au xénon. Leur puissance varie entre 150 et 250 W en moyenne. Cela
dépend des équipements. Si on fait de la vidéo-arthroscopie, c’est-à-dire qu’on visualise les
images sur un moniteur et non pas dans l’œilleton de l’optique, alors il faut une source
lumineuse suffisamment puissante (250 W).
Figure 24 : Source de lumière froide au Xénon avec un câble de lumière à fibres optiques
(d’après Karl Storz®)
Le système d’irrigation
Une tubulure de perfusion relie la chemise de l’arthroscope à une poche de Ringer
Lactate®. En ce qui concerne le choix du soluté d’irrigation, on choisit celui qui perturbe le
moins la synthèse chondrocytaire et de protéoglycanes in vitro. Or le chlorure de sodium
isotonique affecte davantage ces synthèses par rapport au Ringer Lactate®. L’évacuation des
fluides d’irrigation est permise par une canule de sortie ou une aiguille placée dans
l’articulation.
Le système d’irrigation permet une distension de l’articulation et, ainsi, une bonne
visualisation intra-articulaire. De plus, il permet de nettoyer l’optique, de chasser le sang, les
débris, les cristaux intra-articulaires et d’identifier nettement les villosités et les fongosités de
la membrane synoviale qui flottent dans le liquide d’irrigation.
L’irrigation articulaire peut s’effectuer par gravité uniquement. Si le débit doit être
augmenté, dans le cas de saignement par exemple, alors on peut exercer une pression
manuelle sur la poche. Mais il existe également d’autres techniques. Ainsi on peut utiliser un
robinet à trois voies et une seringue ou une poche de contre-pression ou une pompe. Il existe
34
enfin les systèmes à haut-basse pression, notamment les systèmes à contrôle séparé fluxpression, qui facilitent l’examen mais demeurent onéreux. De plus, par rapport à une
irrigation par gravité, ces techniques augmentent les risques d’extravasation péri-articulaire en
cas d’obstruction de la canule d’évacuation des fluides. En effet, il faut faire attention à bien
contrôler le degré de distension de la capsule articulaire et la vitesse d’irrigation pour éviter
toute extravasation du liquide d’irrigation dans les tissus péri-articulaires. Ainsi une
augmentation de la pression d’irrigation au-delà de 50 mmHg entraîne une extravasation du
liquide d’irrigation, ce qui complique l’exploration en réduisant l’espace articulaire et nuit à la
période post-opératoire. On peut utiliser des systèmes d’aspiration, mais ceux-ci risquent de
créer une pression négative qui vide l’espace articulaire, ainsi que de favoriser les entrées
d’air tout en gênant la visualisation.
L’équipement vidéoscopique et photographique
Cet équipement rassemble une caméra et un moniteur. Il présente de nombreux
avantages par rapport à l’observation directe au travers de l’optique :
• une participation des aides
• une suppression des accidents septiques liés à l’observation à travers l’optique
La caméra de petite taille se fixe à l’oculaire de l’arthroscope. Par sa résolution
d’environ 450 lignes par écran, elle permet une bonne reproduction des images même si la
luminosité est faible.
Figure 25 : Caméra d’arthroscope avec son unité de commande (photographie par P. Kuban,
ENVL) (d’après Karl Storz®)
Une vidéocomposeuse numérique imprime l’image perçue par la caméra sur film
photographique en quelques secondes. On peut également connecter un magnétoscope à la
caméra de façon à enregistrer les examens arthroscopiques.
L’ensemble de ce matériel est regroupé sur une colonne : c’est la colonne
d’arthroscopie.
35
Figure 26 : Colonne d’arthroscopie (d’après Deneuche [12])
Le matériel diagnostique et opératoire
Le matériel minimum requis comprend un crochet palpateur et des pinces.
Le crochet palpateur est l’outil indispensable pour le diagnostic des affections
articulaires. En effet, il permet la palpation des surfaces cartilagineuses ainsi que des
structures intra-articulaires. Il permet d’apprécier la résistance et la consistance du cartilage
articulaire, permettant de détecter les chondromalacies et les ostéochondroses débutants. Afin
d’améliorer la visualisation, les éléments mobiles peuvent être déplacés. Le crochet palpateur
est donc l’outil qui permet d’évaluer l’étendue des lésions, leur profondeur, leur accessibilité
et la qualité du traitement chirurgical. Il existe des crochets palpateurs gradués qui présentent
l’avantage de pouvoir déterminer précisément la profondeur des structures palpées.
Figure 27 : Crochet palpateur gradué (d’après Karl Storz®)
Les pinces « emporte-pièce », les pinces à préhension ou pinces « basket » permettent la
préhension, la section et l’exérèse des fragments lésés. On peut ainsi préserver la visualisation
intra-articulaire. Il existe différents modèles de pinces : droites ou angulées à droite ou à
gauche.
36
Figure 28 : Pince à préhension droite (d’après Karl Storz®)
Enfin les pinces à biopsie sont des pinces spécialement conçues pour la réalisation de
biopsies. Elles permettent une évacuation du prélèvement par le corps de la pince.
Figure 29 : Pince à biopsie (d’après Karl Storz®)
Du matériel de débridement est également disponible en arthroscopie. Un petit
ostéotome de 4 mm peut être utile pour détacher des fragments encore adhérents.
Figure 30 : Ostéotome droit (d’après Karl Storz®)
Une curette de Volkmann de petite taille est parfois utilisée pour débrider certaines
lésions articulaires.
Figure 31 : Curette (d’après Karl Storz®)
37
Il existe également de nombreux instruments à main disponibles. Ce sont des couteaux
de différentes formes et des méniscotomes. Le choix de l’instrument, c’est-à-dire de la forme
de la lame, dépend de la lésion à traiter.
Figure 32 : Ciseau à os pour micro-fracture (d’après Karl Storz®)
Enfin on peut utiliser le bistouri, l’aiguille de gros diamètre ou encore un paire de
ciseaux, mais avec précaution.
Les instruments motorisés peuvent faciliter le geste arthroscopique. C’est le cas du
« shaver » qui est un appareil équipé de différents types de couteaux ou fraises, rotatif ou
semi- rotatif. Très performant, cet instrument est destiné à traiter les lésions osseuses ou
synoviales. Par contre ces outils sont à manipuler avec une extrême prudence car les lésions
iatrogènes et les ruptures de l’extrémité de l’optique sont fréquentes. C’est pourquoi certains
auteurs déconseillent l’utilisation de cet instrument avant d’avoir réalisé au moins une
centaine d’arthroscopies. Il existe également des lasers spécialement destinés aux procédures
intra-articulaires, tels que le laser au dioxyde de carbone utilisé dans un milieu de type
hélium, réservés pour le moment à l’arthroscopie équine.
38
Organisation de la salle opératoire
La table chirurgicale doit pouvoir être descendue, élevée et inclinée au moins dans une
direction. Pour l’arthroscopie du carpe, la table de chirurgie doit être ajustée dans une position
qui permette aux chirurgiens et assistants de garder leur bras le plus près possible du corps. Le
chirurgien doit être dans la position la plus confortable possible. Ainsi, il est préférable
d’avoir les épaules dans une position neutre et les coudes pliés avec un angle de 120°. Cette
position est la moins fatigante.
La colonne d’arthroscopie est placée à l’opposé du chirurgien par rapport au carpe à
opérer. Le système d’irrigation dans l’articulation est assuré par une poche de perfusion
placée en hauteur ou par une pompe. Le liquide est alors évacué en coulant à travers une
aiguille ou à travers une canule prévue à cet effet ; l’évacuation des fluides peut être assistée
par un système permettant une succion à travers l’aiguille ou la canule. Si un tel système de
succion est utilisé, il doit être programmé à un faible niveau sinon des bulles risquent d’être
produites, ce qui obstruerait la vue du chirurgien. [9]
Figure 33 : Organisation du bloc opératoire lors d’une arthroscopie du carpe droit (d’après
Beale [9])
39
2. Technique d’arthroscopie générale [9]
Préparation du patient et positionnement
Le patient est attaché et préparé pour une éventuelle arthrotomie dans le cas où
l’arthroscopie doit être abandonnée pour une raison technique et donc l’opération doit se
terminer par une arthrotomie. Cette situation est particulièrement courante lorsque le
chirurgien est peu expérimenté. Le chirurgien doit précisément identifier la région de la
surface articulaire qui est atteinte. Pour cela, il doit réaliser une radiographie de l’articulation
(plusieurs incidences). L’articulation antébrachio-carpienne est la seule articulation du carpe
qui peut être évaluée, dans le cas du chien, avec l’arthroscope.
Le patient est positionné en décubitus ventral, avec l’articulation placée en dehors de la
table. Cette position permet l’ajustement de la position du carpe au cours de l’arthroscopie ;
de plus la manipulation est facilitée en évitant les interférences des canules avec la table. Un
nettoyage chirurgical (sur une peau tondue) est alors pratiqué. Le carpe peut alors être
recouvert d’un champ en tissu, comme pour les chirurgies ouvertes. D’autres chirurgiens
préfèrent des champs translucides du fait de leur imperméabilité.
Figure 34 : Positionnement du chien dans le cas d’une arthroscopie du carpe gauche
(d’après Beale[9])
Procédure chirurgicale générale
Positionnement de la voie d’évacuation des fluides
Une aiguille de 18 à 20 gauges est insérée dans l’articulation pour la gonfler avec une
solution saline (de Ringer lactate de préférence), ainsi que pour servir de voie d’évacuation
des fluides de rinçage. La voie d’abord utilisée pour l’aiguille est celle opposée à la voie
prévue pour l’arthroscope. Par exemple, si la voie pour l’arthroscope est la voie dorsomédiale, alors la voie pour l’évacuation des fluides est dorso-latérale. Si on sait à l’avance
qu’il y aura besoin d’une voie pour instruments, alors la voie d’évacuation des fluides sera
40
localisée dans une position alternative pour permettre d’avoir trois voies fonctionnelles. Dans
ce cas, la voie d’évacuation des fluides est située à proximité de la voie pour instruments.
Le chirurgien palpe l’articulation en repérant les surfaces osseuses et introduit l’aiguille
dans l’articulation. Elle doit pénétrer la surface de la peau avec un angle de 75 à 90°. Le
chirurgien ressent souvent un sursaut lorsqu’il entre dans l’articulation. Pour s’assurer du bon
positionnement de l’aiguille, le chirurgien peut fixer une seringue et aspirer. Dans la plupart
des cas, si l’aiguille est bien placée, alors du liquide synovial est facilement aspiré. Si aucun
liquide synovial n’est aspiré mais que le chirurgien pense que l’aiguille est bien placée, alors
il peut injecter une solution du Ringer lactate. Si l’aiguille est bien placée dans l’articulation,
la solution sera facilement injectée. De plus, au fur et à mesure que la cavité articulaire se
remplisse, on peut ressentir la pression du liquide augmentée par l’intermédiaire du piston.
Cette sensation assure que l’aiguille est placée correctement dans l’articulation. Dans le cas
du carpe, la cavité articulaire est distendue avec 3 à 6 mL d’une solution de Ringer lactate. La
distension de l’articulation est maintenue en laissant la seringue montée sur l'aiguille
(l’assistant doit alors maintenir la pression sur le piston). La voie d’entrée pour la solution
peut être temporairement placée sur l’aiguille pour l’évacuation des fluides (en remplacement
de la seringue) afin de maintenir la pression pendant que le chirurgien insert la canule pour
l’arthroscope. On ne peut par contre pas garder la voie d’entrée de la solution sur l’aiguille.
En effet, il faut une évacuation des fluides par l’aiguille afin de maintenir un courant dans
l’articulation. Ceci permet de chasser les débris et donc d’améliorer la visibilité. Une tubulure
peut être branchée sur l’aiguille pour récolter les fluides évacués par l’irrigation de
l’articulation.
Positionnement de la voie pour l’arthroscope
Une aiguille guide (de 18 à 20 gauges) est insérée à l’endroit prévu pour la voie pour
l’arthroscope. Si l’aiguille est placée correctement, on pourra observer un écoulement de
fluides. On incise alors, avec une lame de Bard Parker n°11, la peau et les tissus adjacents le
long de l’aiguille. Il n’est pas conseillé d’entrer dans l’articulation avec la lame. En effet cette
méthode peut causer une extravasation de liquide en dehors de la cavité articulaire, voire des
lésions iatrogènes. La lame est enlevée, et la chemise de l’arthroscope est insérée à sa place
avec le mandrin à pointe mousse dans la même direction que l’aiguille. Lorsque le chirurgien
utilise un mandrin à pointe mousse, il faut exercer une certaine pression pour pénétrer la
capsule articulaire. Avec l’expérience, le chirurgien saura quand il aura pénétrer l’articulation.
Après être entré dans l’articulation, le mandrin est retiré de la chemise. Du fluide coule de la
chemise, confirmant ainsi son placement correct. La voie d’entrée de la solution est branchée
sur la chemise, et l’arthroscope est inséré dans la chemise.
Positionnement de la voie pour instruments
Une voie pour instruments est établie si une biopsie de tissus intra-articulaires est
nécessaire ou s’il faut traiter une pathologie de l’articulation. Comme pour la voie
d’évacuation des fluides, la voie pour instruments est placée à l’opposé de la voie pour
l’arthroscope (par exemple, dans le cas du carpe, une voie pour instruments sur la voie dorsomédiale est utilisée dans le cas où l’arthroscope est sur la voie dorso-latérale). La voie pour
instruments peut également être placée directement adjacente à la voie pour l’arthroscope si
cette localisation peut faciliter les manipulations. Si trois voies sont utilisées, alors la position
de la voie pour l’arthroscope, d’une part, et pour les instruments, d’autre part, doit être établie
afin de permettre la visualisation et le traitement de la lésion. La position de la voie
d’évacuation des fluides peut être modifiée pour une localisation plus convenable qui
permettrait toujours l’évacuation des fluides mais qui n’interférerait pas avec les deux autres
voies. La voie d’évacuation des fluides peut également fonctionner comme une voie pour
41
instruments. Cette approche peut être plus facile à gérer chez un chien de petit format ; en
effet, sa petite taille est très contraignante lorsqu’on choisit de placer et de maintenir trois
voies fonctionnelles. Un système de canule permet une bonne évacuation des fluides ainsi que
l’introduction d’instruments dans l’articulation. Il est plus facile d’utiliser une aiguille
hypodermique de 20 gauges comme guide pour localiser le site approprié pour la voie pour
instruments. L’aiguille guide doit pénétrer la surface de la peau avec un angle de 75 à 90° et
maintenir cette orientation à travers les tissus mous. Lorsque l’aiguille pénètre l’articulation et
est ainsi vue sur le moniteur, elle paraît rentrer dans l’articulation avec un angle très oblique.
Pourtant, ce n’est qu’une illusion créée par l’arthroscope à optique à 30° et cela ne représente
pas le réel angle de pénétration. La cause la plus fréquente lors d’échec pour localiser
correctement la voie d’instruments appropriée est de pénétrer la peau avec un angle trop
oblique. Lorsque l’angle est trop oblique, l’aiguille utilisée pour localiser la voie pour
instruments traverse le champ de vue de l’arthroscope et ne peut être visualisée sur le
moniteur. Si l’aiguille ne peut être vue, il vaut mieux la réinsérer à un endroit différent en
faisant attention à bien faire un angle de 75 à 90° avec la surface de la peau.
Principe de triangulation
La mise en place de deux voies d’abord opposées dans l’articulation permet d’agir selon
la technique en triangulation, décrite en arthroscopie humaine. Cette technique consiste à
disposer l’arthroscope et l’instrument de telle façon que leur corps décrit un triangle dont le
sommet est le point d’action du chirurgien qui sous le contrôle de l’optique peut manipuler
son instrument. Cela facilite le repérage dans l’espace et donc diminue les lésions iatrogènes.
Figure 35 : Principe de triangulation (d’après Beale[9])
42
B. Voies d’abord utilisées pour l’arthroscopie du carpe
1. Chez l’homme [20]
Chez l’homme, les chirurgiens peuvent explorer trois articulations par arthroscopie. Il
s’agit des articulations antébrachio-carpiennes, médio-carpiennes et radio-ulnaires distales.
Pour l’étude nous nous limiterons à l’articulation antébrachio-carpienne.
Les voies d’abord sont dorsales. Les voies antébrachio-carpiennes sont situées dans les
espaces séparés par les différents tendons extenseurs. Il existe 3 voies principales :
• Une première voie se situe entre l’abductor pollicis longus et l’extensor pollicis
longus.
• Une deuxième est située entre l’extensor pollicis longus et l’extensor digitorum
communis, distale d’exactement 1 cm par rapport au tubercule de Lister. C’est la
voie la plus facile pour commencer.
• Une troisième voie se situe entre l’extensor digitorum communis et l’extensor
digiti mini. Elle est située au même niveau que la seconde voie.
Les deux dernières permettent une exploration complète de l’articulation et la plupart
des gestes thérapeutiques.
Enfin, deux autres voies existent en région ulnaire. Il s’agit de la voie située entre
l’extensor digiti mini et l’extensor carpi ulnaris et de la voie située ulnairement à l’extensor
carpi ulnaris. Mais ce sont surtout des voies instrumentales pour une aiguille d’insufflation ou
de drainage ou pour des brochages.
43
Figure 36 : Voies d’abord chez l’homme (d’après la Société Française d’Arthroscopie[20])
Il s’agit d’un poignet droit en vue dorsale, les doigts en haut, l’avant-bras en bas. Les
tendons extenseurs sont numérotés de 1 (extensor pollicis brevis) à 6 (extensor carpi ulnaris,
ECU), de radial en ulnaire. Les différentes voies d’abord sont nommées par les numéros des
extenseurs qui les bordent : Photo en haut à gauche : la voie 1-2 est située dans la tabatière
anatomique et met en danger l’artère radiale ; Photo en bas à gauche : les voies radiocarpiennes les plus utilisées sont les voies 3-4 et 4-5, cerclées en bas et les voies MCR (voie
médio-carpienne radiale) et MCU (médio-carpienne ulnaire) en haut sur la dissection ; Photo
à droite : les voies 6R et 6U sont situées de part et d’autre du tendon de l’ECU. Les voies
d’abord de l’articulation radio-ulnaire distale sont centrées sur le cul-de-sac proximal (RUP)
et distal (RUD).
44
2. Chez le cheval [18]
Chez le cheval, les chirurgiens peuvent explorer deux articulations par arthroscopie. Il
s’agit des articulations antébrachio-carpiennes et médio-carpiennes. Pour l’étude nous nous
limiterons à l’articulation antébrachio-carpienne.
Les voies d’abord de routine sont toutes dorsales. Les voies antébrachio-carpiennes sont
situées de part et d’autre de l’extenseur radial du carpe. Il existe 2 voies principales :
• Une première voie se situe sur le côté latéral de l’articulation : à mi-chemin entre
les rebords dorsaux des surfaces articulaires du radius et du semi-lunaire et à michemin entre les tendons de l’extenseur radial du carpe médialement et de
l’extenseur dorsal du doigt latéralement ;
• Une deuxième est située médialement : au centre du triangle formé par le bord
médial de l’extenseur radial du carpe et les bords dorsaux du radius et du semilunaire.
Figure 37 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le cheval (d’après Mc Ilwraith[18])
Photo de gauche : voie latérale ; Photo de droite : voie médiale.
Ra : radius distal ; R : os radial du carpe ; I : os intermédiaire du carpe ; U : os ulnaire du
carpe ; ECR : extenseur radial du carpe ; CD : extenseur dorsal du doigt
45
3. Chez le chien [9]
Voies d’abord
Deux voies d’abord sont principalement utilisées pour l’articulation du carpe, mais si le
chirurgien préfère, il peut en utiliser trois. Si on veut seulement explorer l’articulation du
carpe, une voie d’évacuation des fluides et une voie pour l’arthroscope sont nécessaires. Mais
si on veut réaliser une biopsie ou traiter une pathologie de l’articulation, alors une voie
supplémentaire est nécessaire. Une technique alternative utilise la voie d’évacuation des
fluides en voie pour les instruments. En effet, l’évacuation des fluides et l’introduction
d’instruments peuvent être réalisés à travers une canule.
La voie pour l’évacuation des fluides est normalement la première à être réalisée, suivie
de la voie pour l’arthroscope. Les deux voies utilisées pour l’arthroscope sont les voies dorsolatérale et dorso-médiale. La voie pour l’arthroscope est le plus souvent localisée latéralement
si on désire explorer la partie latérale de l’articulation. Alors que si on désire explorer la partie
médiale de l’articulation, l’arthroscope est placé au niveau de la voie d’abord médiale.
Il faut faire attention à éviter les tendons des extenseurs ; en effet ils passent en position
dorsale au niveau du carpe. On note également la présence de la veine céphalique, de l’artère
antébrachiale superficielle craniale et du nerf radial superficiel.
Figure 38 : Voies d’abord arthroscopiques du carpe chez le chien (carpe gauche) (d’après
Beale [9] modifié) (photographie par P. Kuban, ENVL)
1 : voie dorso-latérale ; 2 : voie dorso-médiale
De nombreux chirurgiens commencent avec une voie pour l’arthroscope ; ils changent
ensuite de voies pour évaluer l’ensemble de la cavité articulaire antébrachio-carpienne. Dans
ce cas, l’arthroscope et le système d'évacuation des fluides sont interchangés.
46
Voie d’abord dorso-latérale
La canule de l’arthroscope munie du mandrin à pointe mousse est introduite
latéralement par rapport aux tendons de l’extenseur commun des doigts et médialement par
rapport aux tendons de l’extenseur latéral des doigts. La canule est dirigée vers l’articulation
antébrachio-carpienne avec une direction médio-palmaire.
Figure 39 : Abord dorso-latéral chez un chien (d’après Beale[9]) (photographie par P.
Kuban, ENVL)
1 : voie dorso-latérale pour l’arthroscope ; 2 : voie dorso-médiale pour les instruments
La voie d’abord dorso-latérale est couramment utilisée pour explorer le compartiment
dorso-latéral de l’articulation : la membrane synoviale, l’ulna, l’os pyramidal, l’os pisiforme,
une partie de l’os scapholunatum, les ligaments qui prennent origine sur l’os pisiforme, le
ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire. La membrane synoviale
au niveau de l’articulation intercarpienne proximale peut également être observée.
47
Voie d’abord dorso-médiale
La canule de l’arthroscope munie du mandrin à pointe mousse est introduite
médialement par rapport aux tendons de l’extenseur commun des doigts et latéralement par
rapport aux tendons de l’extenseur radial du carpe. La canule est dirigée vers l’articulation
antébrachio-carpienne avec une direction latéro-palmaire.
Figure 40 : Abord dorso-médial chez un chien (d’après Beale[9]) (photographie par P.
Kuban, ENVL)
1 : voie dorso-médiale pour l’arthroscope ; 2 : voie dorso-latérale pour les instruments
La voie d’abord dorso-médiale est couramment utilisée pour explorer le compartiment
dorso-médial de l’articulation : la membrane synoviale, le radius, l’os scapholunatum, une
partie de l’os pyramidal, l’os pisiforme, le ligament radio-carpien palmaire et le ligament
ulno-carpien palmaire.
48
C. Principales indications de l’arthroscopie du carpe
1. Indications de l’arthroscopie chez l’homme [20]
Arthroscopie diagnostique
L’intérêt diagnostique de l’arthroscopie du poignet est à mettre en balance avec celui de
l’IRM ou de l’arthroscanner. C’est en effet ce dernier examen qui a le plus progressé
récemment, et il fait perdre à l’arthroscopie du poignet un certain nombre d’indications
diagnostiques. Il permet en effet de mesurer précisément l’étendue des ruptures des ligaments
intrinsèques et souvent d’apprécier les lésions cartilagineuses. L’arthroscopie du poignet
garde cependant un avantage indéniable : celui de la palpation per-opératoire. En effet, la
palpation des structures couplée à leur observation ajoute un effet dynamique et augmente la
fiabilité de l’exploration.
Instabilités scapho-lunaires et lésions ligamentaires scapho-lunaires et périscaphoïdiennes
On observe toute une gamme de lésions de gravité croissante. Or l’arthroscopie n’est pas
toujours indiquée. Ainsi, pour des cas d’instabilité pré-radiologique, à la limite entre le
physiologique et le pathologique, l’arthroscopie trouve tout son intérêt diagnostique.
Par contre pour des cas d’instabilité constituée, le diagnostic étant facilement posé,
l’intérêt diagnostique de l’arthroscopie du poignet est limitée.
Enfin, pour des cas de poignet dégénératif, c’est-à-dire le stade ultime, il est
fondamental sur le plan de l’indication thérapeutique et du pronostic d’apprécier les
interlignes sains restants. Or dans ces cas, les radiographies sont difficilement interprétables et
l’arthroscanner rarement formel. Par contre, l’arthroscopie du poignet permet une bonne
exploration des interlignes et présente l’avantage par rapport à l’arthrotomie exploratrice de
ne jamais aggraver les douleurs ou l’enraidissement du poignet.
Douleurs du versant ulno-carpien du poignet
Elles sont de diagnostic difficile. Le diagnostic repose sur l’utilisation de l’imagerie. En
cas d’échec ou de doute, l’arthroscopie permettra le plus souvent de poser le diagnostic avec
certitude.
Arthroscopie thérapeutique par débridement et résection : indications et techniques
Il s’agit du domaine privilégié de l’arthroscopie du poignet. Dans ces indications,
l’absence d’immobilisation post-opératoire et le respect des parties molles du poignet
autorisent une mobilisation précoce, gage de respect de la mobilité du poignet. Plusieurs
pathologies peuvent être traitées ainsi :
• Régularisation et débridement des lésions du complexe fibrocartilagineux
triangulaire
• Syndrome d’hyperpression interne
• Kyste synovial du poignet
• Poignets douloureux dits « de la jeune fille »
• Synovectomie du poignet
• Débridements articulaires
• Résections osseuses
49
Arthroscopie thérapeutique de reconstruction : indications et techniques
Ce ne sont pas les indications principales de l’arthroscopie du poignet. On retiendra
deux indications que sont :
• Les fractures articulaires de l’extrémité inférieure du radius où le contrôle
arthroscopique permet, à l’aide de broches ou de spatules passées dans le foyer
de fracture, de réduire et de remonter les fragments centraux impactés
• Les réinsertions du ligament triangulaire uniquement dans les cas de
désinsertions très périphériques au niveau de la zone vascularisée périphérique
du complexe triangulaire.
Conclusion
Il n’est pas possible de codifier de façon très rigide l’indication de l’arthroscopie du
poignet. Elle garde des indications du fait de l’insuffisance des examens complémentaires,
notamment l’arthroscanner. L’arthroscopie du poignet trouve ses meilleures indications dans
les lésions récentes et discrètes du poignet. C’est dans ces cas, où les données des examens
complémentaires sont pauvres et insuffisantes, où la symptomatologie est modérée, que l’on
hésite à proposer une intervention chirurgicale. L’arthrotomie est en effet malheureusement
souvent génératrice de raideur articulaire, et le résultat escompté moins satisfaisant que l’état
initial. Ces poignets aux lésions cartilagineuses ou ligamentaires discrètes sont également les
meilleures indications d’arthroscopie du poignet thérapeutique.
2. Indications de l’arthroscopie chez le cheval [17; 18]
Indications thérapeutiques
L’arthroscopie du carpe chez le cheval est très souvent réalisée. En plus de ses
possibilités diagnostiques, les traitements par arthroscopie sont très nombreux :
• Exérèse des fragments d'ostéochondrose ou de fragments osseux intraarticulaires lors de dégénérescence du cartilage articulaire
• Traitement de fracture: Animal de sport par excellence, le cheval souffre d'une
pathologie fracturaire tout à fait particulière au niveau du carpe. Ces fractures du
genou, dites parcellaires sont dans cette espèce, à l'instar de la pathologie
méniscale chez l'homme, le domaine thérapeutique où l'arthroscopie a trouvé sa
meilleure application. L'approche rapide, les temps d'intervention minimaux et
les résultats satisfaisants font actuellement de cette méthode le traitement de
choix face à de tels problèmes
• Déchirure du ligament intercarpien palmaire
• Ostéochondrite dissécante
Intérêts de l'arthroscopie dans le traitement des fractures articulaires du carpe
Lors d’une étude sur les traitements des fractures articulaires du carpe [19], McIllwraith
a clairement défini les avantages de l’arthroscopie :
• La visualisation de l’articulation est meilleure que celle obtenue par arthrotomie,
ce qui permet d’affiner la précision du diagnostic et par conséquent de donner un
traitement définitif à la pathologie.
• Les tissus péri-articulaires et la membrane synoviale sont préservés au maximum
ce qui diminue la tuméfaction post opératoire et la douleur. La convalescence est
raccourcie et un exercice plus précoce est facilité. Cette préservation des tissus
mous retentit sur toute la mécanique articulaire. En effet, moindre est le
50
•
•
•
•
•
traumatisme des tissus mous, meilleure est la préservation du cartilage articulaire
dont la détérioration progressive peut être secondaire à une détérioration des
structures tissulaires environnantes.
Un meilleur rinçage de l’articulation et ainsi une meilleure élimination des
déchets est obtenue.
Des opérations sur plusieurs articulations peuvent être réalisées sous bénéfice de
la même anesthésie.
Une bonne proportion de patients peut revenir à la compétition après une
chirurgie et courir dans la même, voire dans une meilleure catégorie alors qu’une
chute de performances est classique suite à une arthrotomie.
Un consensus général est obtenu sur le fait que les chevaux peuvent revenir plus
tôt à l’entraînement et que moins d’aptitude musculaire est perdue : cela
contribue à un retour plus rapide à la compétition.
Le retour rapide à la compétition aussi bien qu’une amélioration des
performances sont un bénéfice significatif pour le propriétaire.
3. Indications de l’arthroscopie chez le chien [16; 21; 15; 3; 22; 4;
10; 11; 23; 2]
Diagnostic
L’arthroscopie était une technique à visée surtout diagnostique. Grâce au développement
de la technologie et à l’expérience des chirurgiens, elle a conquis sa place de technique
chirurgicale. Les méthodes de diagnostic conventionnel des affections articulaires (examen
clinique et orthopédique, radiographies standard et avec contraste, analyse du liquide
synovial) sont particulièrement limitées lorsqu’il s’agit d’évaluer les surfaces du cartilage
articulaire.
Evaluation de la membrane synoviale
L’arthroscopie permet l’évaluation de la membrane synoviale. La morphologie des
villosités synoviales est caractéristique : elles apparaissent très nettement par opposition à
l’exploration chirurgicale par arthrotomie. Lorsque l’arthrotomie est pratiquée, les membranes
synoviales sont collabées et ne peuvent pas être observées. Pendant l’arthroscopie,
l’observation et la visualisation ont lieu sous irrigation en milieu liquide et la forme des
villosités apparaît très distinctement. L’agrandissement apporté par la technologie (caméra et
zoom) permet d’améliorer la définition.
Les caractéristiques des villosités synoviales ont été classées. La distribution des
villosités normales et leurs caractéristiques doivent être connues avant de conclure à un aspect
anormal. Les changements observés lors de synovite sont des anomalies de la vascularisation
(hyperhémie et pétéchies), une prolifération et une localisation anormales. En cas
d’inflammation importante, les villosités peuvent avoir l’apparence de bandes fibrinoïdes.
Lors de synovite, on observe une capsule fibreuse épaissie et des villosités anormales. Des
biopsies synoviales peuvent être réalisées sous guidage endoscopique. Elles permettent ainsi
de diagnostiquer l’origine d’arthrites infectieuses ou immunes.
Evaluation des ligaments
L’exploration arthroscopique permet d’observer les ligaments collatéraux et les
ligaments intra-articulaires. Les ligaments lésés sont ainsi facilement identifiés et la lésion
caractérisée. Le chirurgien vétérinaire peut alors donner un pronostic.
51
Evaluation du cartilage articulaire
Un des apports majeurs de l’arthroscopie est l’évaluation directe du cartilage articulaire.
L’évaluation radiologique et les changements articulaires du cartilage sont reconnus,
notamment lorsqu’il existe des modifications sévères de l’os sous-chondral sur une surface
importante. Souvent, le cartilage est endommagé bien avant que les lésions apparaissent sur
les radiographies. Les fibrillations du cartilage articulaire sont reconnues sous arthroscopie et
une classification des lésions cartilagineuses a été décrite.
Thérapeutique
Aucune publication n’est parue concernant l’utilisation de l’arthroscopie dans
l’articulation antébrachio-carpienne chez le chien. Toutefois, il s’agit d’un siège de
prédilection de l’utilisation de l’arthroscope en chirurgie équine et chez l’homme.
L’arthroscopie intercarpienne et carpo-métacarpienne ainsi que l’arthroscopie des
articulations antébrachio-carpiennes sont utilisées à la fois dans un but diagnostique et
thérapeutique.
La réputation de l’arthroscopie en médecine équine est associée au traitement des
fractures parcellaires. Les premières descriptions remontent à 1978.
Actuellement, chez le chien, l’articulation antébrachio-carpienne est l’articulation la
moins fréquemment explorée par voie arthroscopique. Le traitement des fractures du radius
distal sans déplacement et de celles de l’os scapholunatum ainsi que l’évaluation des
traumatismes articulaires sont les indications principales de l’arthroscopie du carpe chez le
chien. On peut également indiquer l’exploration sous arthroscopie lors de fracture du
cartilage, d’arthrite septique, de présence d’esquilles osseuses ou de corps étranger ou afin de
réaliser une biopsie synoviale.
52
Deuxième partie : étude anatomique arthroscopique du
carpe
Une bonne connaissance de la technique et des voies d’abord de l’arthroscopie du carpe
du chien est indispensable à l’exploration de la cavité articulaire. Mais pour que l’exploration
soit efficace, il faut également reconnaître les éléments constitutifs de la cavité. Le but de
cette étude était donc de présenter la méthode d’arthroscopie du carpe du chien et de réaliser
un atlas d’images arthroscopiques de carpe sain de chiens.
I. Matériel et méthode
A. Matériel
Le matériel nous a été prêté par l’entreprise Storz. Il se composait de l’arthroscope et du
matériel diagnostique et opératoire spécifique à l’arthroscopie. Le matériel chirurgical
classique était constitué d’une trousse de chirurgie pour opérations courantes.
1. Arthroscope
L’arthroscope prêté était un Medi Pack. C’est un système portatif composé d’une source
de lumière, d’une caméra et d’un moniteur.
Figure 41 : Medi pack (photographie par P. Kuban, ENVL)
Il permet l’enregistrement des images sur carte PCMCIA. La caméra est directement
branchée par une fiche en façade. La tête de la caméra est reliée à un arthroscope standard de
53
2,7 mm. La tête de caméra (TELECAM® à filet C) présente un réglage de netteté et un zoom.
Sa sensibilité est de 3 lux.
Figure 42 : Tête de la caméra (photographie par P. Kuban, ENVL)
Il est pourvu d’un optique grand champ à vision oblique de 30°.
Figure 43 : Arthroscope standard de 2,7mm pourvu d’un optique à 30° (photographie par P.
Kuban, ENVL)
Une chemise d’arthroscopie est utilisée. C’est une chemise avec robinets rotatifs qui
permettent de contrôler l’irrigation.
Figure 44 : Chemise d’arthroscope à robinets rotatifs (photographie par P. Kuban, ENVL)
2. Autres matériels
Le système d’irrigation est réalisé avec une poche de Ringer lactate de 500 mL posée en
hauteur sur un pied de perfusion. Une tubulure de perfusion permet de relier la poche de
Ringer lactate à la chemise de l’arthroscope. Aucun système de succion n’est utilisé. Le débit
est donc assuré uniquement par la différence de hauteur entre la poche de perfusion et
l’articulation explorée. Il est ainsi conseillé de placer la poche de perfusion la plus haute
possible par rapport à l’articulation. L’évacuation des fluides est permis par une aiguille de 18
gauges.
Pour la mise en place de l’arthroscope, une aiguille de 18 gauges montée sur une
seringue de 10 mL permet de dilater la capsule articulaire. Une lame de Bard Parker n°11
54
permet l’incision. Un mandrin à pointe courte et mousse permet la mise en place de la
chemise dans l’articulation.
Figure 45 : Mandrin à pointe courte et mousse (photographie par P. Kuban, ENVL)
Lors de l’exploration, un crochet palpateur est utilisé afin de tester la consistance des
surfaces cartilagineuses.
Figure 46 : Crochet palpateur (photographie par P. Kuban, ENVL)
B. Méthode
1. Principe
L’étude expérimentale porte sur l’exploration arthroscopique de carpes sains. Nous
avons donc choisi d’explorer les deux carpes de plusieurs animaux morts. L’exploration a été
réalisée dans les conditions chirurgicales. Les précautions d’asepsie étaient prises. La peau du
carpe a été tondue, puis lavée avec de la Bétadine®. Le carpe a été recouvert d’un champ. Le
chirurgien et l’aide portaient des gants. Le matériel a été stérilisé après chaque utilisation.
L’exploration de la cavité articulaire a été réalisée de la manière la moins traumatique
possible.
Dans un second temps, nous avons réalisé la dissection des carpes pour obtenir les
images anatomiques correspondantes aux images arthroscopiques.
55
2. Technique pratiquée
L’animal est positionné en décubitus sternal avec le carpe à explorer en dehors de la
table d’opération.
Mise en place de l’arthroscope
Une palpation préalable du carpe permet de repérer les structures osseuses. On place le
carpe en position fléchie. On ponctionne alors l’articulation avec une aiguille de 18 gauges
montée sur une seringue de 10 mL.
Figure 47 : Ponction de l’articulation du carpe (photographie par P. Kuban, ENVL)
56
On vérifie alors que l’aiguille est correctement placée dans la capsule articulaire en
réalisant une aspiration. Si l’aiguille est correctement placée, on aspire alors du liquide
synovial : c’est un liquide translucide et filant. Pour vérifier l’aspect du liquide, on retire la
seringue, l’aiguille restant en place, et on observe le liquide contenu dans la seringue.
Ensuite, on injecte par la même aiguille, avec une seringue de 10 mL, 10 mL de Ringer
Lactate ; c’est une quantité suffisante dans le cas d’un carpe. Lors de l’injection du Ringer
Lactate, il faut faire attention à ne pas injecter de bulle d’air dans l’articulation car elles
gêneraient l’exploration. On observe alors un gonflement de l’articulation.
Figure 48 : Injection de Ringer Lactate dans l’articulation (photographie par P. Kuban,
ENVL)
57
On branche alors une tubulure de perfusion, avec du Ringer Lactate, sur l’aiguille à la
place de la seringue. Cela permet de maintenir la pression dans l’articulation.
On ponctionne alors l’articulation au niveau de la voie controlatérale. La ponction est
effectuée avec une aiguille de 18 gauges. Elle est facilitée par le gonflement de l’articulation.
Si l’aiguille est correctement placée dans l’articulation, on observe un écoulement de fluide
correspondant à du liquide synovial et du Ringer Lactate. Cette aiguille sert de repère pour la
mise en place de l’arthroscope.
Figure 49 : Mise en place d’une seconde aiguille dans la voie opposée (photographie par P.
Kuban, ENVL)
58
Dans un premier temps, on réalise une ponction avec une lame de Bard Parker n°11
montée sur un bistouri. La ponction est réalisée le long de l’aiguille. Ainsi, il est très facile de
ponctionner l’articulation. Si la ponction est correctement réalisée, on observe un écoulement
de fluide par la ponction.
Figure 50 : Incision le long de l’aiguille pour faciliter la mise en place de l’arthroscope
(photographie par P. Kuban, ENVL)
59
On prépare alors la mise en place de l’arthroscope en verrouillant le mandrin sur la
chemise. Puis on introduit l’ensemble dans l’articulation selon l’incision réalisée avec la lame
de Bard Parker n°11.
Figure 51 : Mise en place de la chemise avec le mandrin à pointe mousse (photographie par
P. Kuban, ENVL)
On déconnecte le mandrin et on introduit l’optique dans la chemise restée en place. On
branche alors la caméra sur l’optique puis la lumière froide. On branche ensuite sur la
chemise la tubulure de perfusion qui était placée sur l’aiguille.
Figure 52 : Mise en place de l’arthroscope à travers la chemise déjà introduite dans
l’articulation (photographie par P. Kuban, ENVL)
60
La première aiguille placée est laissée en place. Elle permet l’évacuation des fluides. Le
flux généré permet de rincer l’articulation. La seconde aiguille mise en place est retirée. En
effet, elle gène le rinçage de l’articulation en créant des courants qui ne passent pas dans la
région de la caméra. Lorsque la cavité articulaire est bien rincée, on peut passer à
l’exploration de celle-ci.
Exploration de l’articulation
Positionnement de l’arthroscope
Il faut toujours, avant de commencer l’exploration, placer et orienter l’arthroscope afin
de pouvoir se repérer dans l’articulation. Ainsi il faut que le haut de l’image corresponde à la
partie proximale de la région de l’articulation observée. Pour se faire, un positionnement
standard de l’arthroscope est utilisé. Il faut positionner le repère de la caméra vers la partie
proximale du membre. Dans cette position, l’image de la partie proximale de l’articulation est
en haut sur le moniteur et l’image de la partie distale de l’articulation est en bas sur le
moniteur. Il faut noter qu’il n’y a pas d’inversion gauche-droite sur l’image observée.
Avec un arthroscope à optique à 30°, pour savoir quelle région de l’articulation on
observe, il faut repérer l’entrée de la lumière dans la chemise. En effet la lumière est orientée
à 30° du côté opposé à son entrée dans la chemise. C’est donc en réalisant des mouvements de
rotation de l’entrée de la lumière par rapport à la chemise que l’on pourra explorer une plus
grande partie de l’articulation sans bouger l’arthroscope.
Enfin, on règle la netteté et on vide le contenu articulaire d’éventuelles bulles grâce à
l’aiguille d’évacuation des fluides. On peut alors commencer l’exploration proprement dite.
Figure 53 : Positionnement standard de l’arthroscope sur un carpe de chien (photographie
par P. Kuban, ENVL)
61
Exploration par l’abord médial
Les premières images à observer lors de cet abord sont celles de la membrane synoviale
latérale. Elle servira de repère pour le début de l’exploration. Pour l’observer, il faut avancer
l’arthroscope latéralement dans l’articulation. On peut également analyser les villosités
présentes à ce niveau. En le retirant légèrement, on peut observer les cartilages de l’ulna et de
l’os pyramidal. Pour explorer un maximum de la surface articulaire, il est recommandé de
mettre l’articulation en flexion et en extension.
En retirant encore l’arthroscope, on observe les ligaments intra-articulaires, notamment
le ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire. En plongeant
l’arthroscope entre l’ulna et l’os pyramidal, on peut observer l’os pisiforme. On observe
également la partie médiale du radius et de l’os scapholunatum. L’exploration de la cavité
articulaire se termine par l’observation des cartilages du radius et de l’os scapholunatum
jusqu’à la membrane synoviale médiale.
Exploration par l’abord latéral
Les premières images à analyser de cet abord sont celles de la membrane synoviale
médiale. Elle servira de repère pour le début de l’exploration. Pour l’observer, il faut avancer
l’arthroscope médialement dans l’articulation. On peut également analyser les villosités
présentes à ce niveau. En le retirant légèrement, on peut observer les cartilages du radius et de
l’os scapholunatum. Pour explorer un maximum de la surface articulaire, il est recommandé
de mettre l’articulation en flexion et en extension.
En retirant encore l’arthroscope, on observe les ligaments intra-articulaires, notamment
le ligament radio-carpien palmaire et le ligament ulno-carpien palmaire. On observe
également la partie latérale de l’ulna et de l’os pyramidal. En plongeant l’arthroscope entre
l’ulna et l’os pyramidal, on peut observer l’os pisiforme. L’exploration de la cavité articulaire
se termine par l’observation des cartilages de l’ulna et de l’os pyramidal jusqu’à la membrane
synoviale latérale.
62
II. Résultats
Lors de l’exploration des carpes de chien, nous avons réalisé des photographies avec la
caméra de l’arthroscope. Nous allons, grâce à celles-ci, réaliser un atlas des vues
arthroscopiques clés lors de l’exploration du carpe du chien. Ces vues seront mises en rapport
avec des photographies de dissection de carpe ainsi que des montages photographiques
représentant la position de l’arthroscope nécessaire à l’obtention de ces vues arthroscopiques.
Les photographies observées ont été réalisées sur un carpe droit. L’exploration
commence par l’abord latéral pour finir par l’abord médial.
63
A. Quelques vues de l’abord latéral
Figure 54 : Atlas d’images
arthroscopiques obtenues avec un abord
latéral et une vue médiale
En haut : Schéma de la position de
l’arthroscope (d’après Barone[7] modifié)
En bas : Dissection d’un carpe
(photographie par P. Kuban ENVL)
En
face : Images
arthroscopiques
obtenues avec cette position (photographie
par E. Viguier, ENVL)
Légende :
R : radius
U : ulna
Rc : scapholunatum
Uc : pyramidal
P : pisiforme
Syn : membrane synoviale
Vill : villosité
Lrc :
ligament
radio-carpien
palmaire
Luc :
ligament
ulno-carpien
palmaire
Jf :
jonction
fibreuse
64
65
Figure 55 : Atlas d’images
arthroscopiques obtenues avec un abord
latéral et une vue intermédiaire
En haut : Schéma de la position de
l’arthroscope (d’après Barone[7] modifié)
En bas : Dissection d’un carpe
(photographie par P. Kuban ENVL)
En
face : Images
arthroscopiques
obtenues avec cette position (photographie
par E. Viguier, ENVL)
Légende :
R : radius
U : ulna
Rc : scapholunatum
Uc : pyramidal
P : pisiforme
Syn : membrane synoviale
Vill : villosité
Lrc :
ligament
radio-carpien
palmaire
Luc :
ligament
ulno-carpien
palmaire
Jf :
jonction
fibreuse
66
67
Figure 56 : Atlas d’images
arthroscopiques obtenues avec un abord
latéral et une vue latérale
En haut : Schéma de la position de
l’arthroscope (d’après Barone [7] modifié)
En bas : Dissection d’un carpe
(photographie par P. Kuban ENVL)
En
face : Images
arthroscopiques
obtenues avec cette position (photographie
par E. Viguier, ENVL)
Légende :
R : radius
U : ulna
Rc : scapholunatum
Uc : pyramidal
P : pisiforme
Syn : membrane synoviale
Vill : villosité
Lrc :
ligament
radio-carpien
palmaire
Luc :
ligament
ulno-carpien
palmaire
Jf :
jonction
fibreuse
68
69
B. Quelques vues de l’abord médial
Figure 57 : Atlas d’images
arthroscopiques obtenues avec un abord
médial et une vue latérale
En haut : Schéma de la position de
l’arthroscope (d’après Barone [7]modifié)
En bas : Dissection d’un carpe
(photographie par P. Kuban ENVL)
En
face : Images
arthroscopiques
obtenues avec cette position (photographie
par E. Viguier, ENVL)
Légende :
R : radius
U : ulna
Rc : scapholunatum
Uc : pyramidal
P : pisiforme
Syn : membrane synoviale
Vill : villosité
Lrc :
ligament
radio-carpien
palmaire
Luc :
ligament
ulno-carpien
palmaire
Jf :
jonction
fibreuse
70
71
Figure 58 : Atlas d’images
arthroscopiques obtenues avec un abord
médial et une vue intermédiaire
En haut : Schéma de la position de
l’arthroscope (d’après Barone [7]modifié)
En bas : Dissection d’un carpe
(photographie par P. Kuban ENVL)
En
face : Images
arthroscopiques
obtenues avec cette position (photographie
par E. Viguier, ENVL)
Légende :
R : radius
U : ulna
Rc : scapholunatum
Uc : pyramidal
P : pisiforme
Syn : membrane synoviale
Vill : villosité
Lrc :
ligament
radio-carpien
palmaire
Luc :
ligament
ulno-carpien
palmaire
Jf :
jonction
fibreuse
72
73
Figure 59 : Atlas d’images
arthroscopiques obtenues avec un abord
médial et une vue médiale
En haut : Schéma de la position de
l’arthroscope (d’après Barone[7] modifié)
En bas : Dissection d’un carpe
(photographie par P. Kuban ENVL)
En
face : Images
arthroscopiques
obtenues avec cette position (photographie
par E. Viguier, ENVL)
Légende :
R : radius
U : ulna
Rc : scapholunatum
Uc : pyramidal
P : pisiforme
Syn : membrane synoviale
Vill : villosité
Lrc :
ligament
radio-carpien
palmaire
Luc :
ligament
ulno-carpien
palmaire
Jf :
jonction
fibreuse
74
75
III. Discussion
Lors de nos manipulations, nous avons réussi à observer la totalité des éléments
constitutifs de la cavité articulaire du carpe avec les deux voies d’abord décrites. L’utilisation
de deux voies d’abord permettait entre autre d’explorer la cavité articulaire sous deux angles
de vue. L’exploration était ainsi plus complète.
Les voies d’abord utilisées chez l’homme et le cheval sont très similaires à celles
utilisées chez le chien. Elles sont toutes dorsales et permettent de ne pas léser les structures
extra-articulaires (tendon, vaisseau ou nerf).
Lors de nos manipulations, nous avons été confrontés à plusieurs problèmes, souvent
rencontrés par les autres auteurs.
A. Problèmes de visibilité
Lors des différentes explorations que nous avons réalisées, nous avons rencontré
plusieurs fois des problèmes de visibilité. Toutefois, du fait de la technologie du matériel
prêté, nous n’avons pas eu de problème lié à la mise au point de la caméra. La mise au point
était réalisée de manière automatique par l’appareil. Il suffisait que l’optique ne soit pas collée
à une surface.
Nous n’avons pu eu affaire à des saignements qui auraient pu obstruer la vue. En effet,
certains auteurs rapportent des saignements tellement importants qu’ils ont du interrompre
l’exploration par défaut de visibilité. De même, nous avons eu peu de problèmes liés aux
villosités synoviales ou aux dépôts fibrineux. Ceci est à mettre en relation avec le choix des
articulations : les cadavres ne présentaient aucune lésion articulaire. Une augmentation de
l’irrigation par pression sur la poche de perfusion suffisait à régler le problème.
Des bulles étaient présentes au début de la plupart des arthroscopies. Celles-ci étaient
ponctionnées à l’aiguille.
Enfin, à la fin d’une exploration, l’extravasation péri-articulaire de fluide d’irrigation a
eu pour conséquence de comprimer la capsule articulaire. Cette compression a été responsable
d’une diminution du champ de vision et d’une mobilisation plus difficile de l’arthroscope et
des instruments. Ainsi il faut éviter une pression intra-articulaire trop élevée. Si une
extravasation est gênante, certains auteurs conseillent une incision des tissus superficiels
permettant de libérer les fluides accumulés.
B. Rupture d’instrument
La complication la plus préjudiciable est la rupture du matériel. En effet, tout corps
étranger dans une articulation doit être retiré. De plus, ce matériel est très cher. Du fait de la
petitesse du matériel utilisé, cette complication n’est pas rare. La magnétisation du matériel
permet de les récupérer assez facilement, mais il faut souvent réaliser une mini voie d’abord
pour extraire ces fragments. Pour réduire ce risque et puisque la taille des chiens examinés
nous le permettait, nous avons utilisé un arthroscope de 2,7 mm de diamètre plutôt que 1,9
mm conseillé pour cette articulation [9]. Un arthroscope plus gros est moins fragile et présente
aussi l’avantage d’être plus lumineux et d’avoir un champ de vision plus étendu. Bien qu’il
soit moins maniable, cette taille ne nous a pas dérangés pour réaliser l’exploration complète
de la cavité articulaire.
76
C. Lésions iatrogènes
Elles ont surtout lieu lors de l’introduction du trocart qui vient piquer le cartilage. C’est
pour cela qu’il est préférable d’utiliser un trocart mousse pour pénétrer la capsule articulaire
et de laisser le robinet de la chemise ouvert : on se rend compte immédiatement, grâce au
reflux de liquide synovial, que l’on est dans la capsule articulaire. Même si on sent que l’on
bute sur le cartilage lors de l’introduction du trocart, en général, on ne crée pas de lésions. Sur
la trentaine de voies d’abord réalisées, une seule lésion de ce type a été observée. Ce type de
problème se rencontre lorsqu’il est difficile de pénétrer, particulièrement si la capsule
articulaire est inflammée ou chez les chiens qui ont une capsule articulaire épaissie et moins
élastique. Nous n’avons pas observé de lésions que nous aurions créées en explorant la cavité
articulaire, en effet à ce stade la vision en directe et des manœuvres précautionneuses
permettent d’éviter ces accidents. De même pour la pénétration de la capsule, en agissant avec
précaution et dextérité, on peut grandement limiter ce risque.
D. Complications post-opératoires
Beale constate que les chiens sont ambulatoires le soir même d’une intervention
pratiquée le matin. Les patients peuvent être ramenés chez leur propriétaire le soir même. Les
complications infectieuses ou dues à la cicatrisation sont très faibles du fait de la petitesse des
voies d’abord utilisées. La récupération fonctionnelle est elle maximum en très peu de
temps.[9]
E. Faibles indications
Il y a peu de publication sur l’arthroscopie du carpe. En effet, les chirurgiens
vétérinaires canins ne s’intéressent à l’arthroscopie de cette articulation que depuis très peu
de temps. Donc peu d’indications sont décrites pour cette articulation. Il faut espérer qu’avec
le temps et l’expérience, de nouvelles pathologies seront diagnostiquées grâce à l’arthroscopie
et de nouvelles techniques opératoires seront décrites.
F. Expérience du chirurgien vétérinaire
L’arthroscopie est décrite comme une des techniques endoscopiques rigides les plus
difficiles : elle concerne de petites cavités articulaires avec des limites inextensibles et de
forme complexe. Elle impose par ailleurs dextérité, délicatesse et rapidité [21]. Ainsi, la phase
d’apprentissage est plus longue qu’en chirurgie conventionnelle. En médecine humaine, il est
conseillé de réaliser un minimum de 150 heures d’entraînement avant de réaliser une
arthroscopie sur consultation [20]. Pratique, patience et persévérance sont donc nécessaires.
Enfin, l’arthroscopie qu’elle soit à visée diagnostique ou thérapeutique donne une image
bidimensionnelle et fait donc appel à une bonne représentation mentale de l’espace articulaire
en trois dimensions.
77
78
Conclusion
L’arthroscopie du carpe est une technique récente de diagnostic et d’aide au traitement.
Elle permet une exploration efficace de la cavité articulaire. La technique d’examen est
relativement facile. Elle nécessite une bonne connaissance des deux voies d’abord, la dorsolatérale et la dorso-médiale, suffisantes à l’exploration complète de l’articulation.
Afin d’aider le chirurgien à reconnaître les structures anatomiques, nous avons réalisé
un atlas d’images arthroscopiques de carpe sain. Ces images ont été mises en relation avec des
photographies de la dissection du carpe, ainsi que des schémas décrivant la position de
l’arthroscope. Cet atlas permettra donc d’aider le chirurgien à se repérer lors de l’exploration
de l’articulation et à identifier les structures anatomiques.
Devant l’insuffisance des examens complémentaires, notamment de la radiographie,
l’exploration de la cavité articulaire reste indispensable. Or l’arthroscopie permet de limiter
les lésions iatrogènes par rapport à l’arthrotomie. Mais l’arthroscopie du carpe rencontre des
difficultés à une utilisation en routine en clientèle vétérinaire. Ceci est en partie dû au matériel
onéreux et à l’apprentissage de la technique. Les indications de l’arthroscopie du carpe chez le
chien sont encore trop restreintes comparées aux autres articulations.
Les chirurgiens trouveront dans ce guide les outils pour réaliser et améliorer les voies
d’exploration du carpe chez le chien.
79
Bibliographie
1 ALLARD, F. (2003)
Etude anatomique descriptive et fonctionnelle du carpe des carnivores domestiques.
ENVN: 99.
2 ARNAULT, F. (2005)
Arthroscopie du genou: étude sur 21 chiens de petite taille 1 mois post rupture du
ligament croisé crânial.
ENVL: 195.
3 BARDET, J. F. (1995)
L'arthroscopie diagnostique et thérapeutique chez le chien.
CNVSPA. Congrès annuel 1995. Paris, 24-26 novembre 1995.
4 BARDET, J. F. (1999)
Arthroscopie.
Encyclopédie Vétérinaire - Orthopédie. Elsevier. Paris.
5 BARONE, R. (1996)
Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 5. Angiologie.
Vigot Frères.
6 BARONE, R. (1999)
Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 1. Ostéologie. 4ème édition.
Vigot Frères.
7 BARONE, R. (2000)
Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 2. Arthrologie et myologie.
4ème édition.
Vigot Frères.
8 BARONE, R.; BORTOLAMI, R. (2004)
Anatomie comparée des mammifères domestiques. Tome 6. Neurologie I. Système
nerveux central.
Vigot Frères.
9 BEALE, B. S.; HULSE, D.A.; SCHULZ, K.R.; WHITNEY, W.O. (2003)
Small animal arthroscopy.
Philadelphia, Saunders.
10 DENEUCHE, A. (2000)
Etude arthroscopique des affections de l'épaule chez le chien. A propos de 34 cas.
ENVA: 86.
11 DENEUCHE, A.; VIGUIER, E. (2001)
Fractures parcellaires articulaires chez le chien.
Point Vétérinaire 32(213): 4.
80
12 DENEUCHE, A.; VIGUIER, E. (2002)
Le matériel en arthroscopie.
Action Vétérinaire(1585): 7.
13 DONE, S. H.; GOODY, P.C.; EVANS, S.A.; STICKLAND, N.C. (1996)
Color atlas of veterinary anatomy. Volume 3. The dog and cat.
London, Mosby Wolfe Publishing.
14 EVANS, H. E. (1993)
Miller's anatomy of the dog. 3rd edition.
Philadelphia, W.B. Saunders Company.
15 FONTAINE, D.; VIGUIER, E. (1994)
Arthroscopie.
Encyclopédie Vétérinaire - Orthopédie. Elsevier. Paris. 0500: 6.
16 GENEVOIS, J. P. (1992)
Anatomie et physiologie articulaires.
Encyclopédie vétérinaire - Orthopédie. Elsevier. Paris: 6.
17 LE GRESSUS, J. C. (1994)
L'arthroscopie chez le cheval, matériels, techniques, résultats. Applications au carpe.
ENVT: 140.
18 MCILWRAITH, C. W.; NIXON, A.J.; WRIGHT, I.M.; BOENING, K.J. (2005)
Diagnostic and surgical arthroscopy in the horse. Third edition.
Edinburgh, Elsevier Mosby.
19 MCILWRAITH, C. W.; TURNER, A.S. (1987)
Equine surgery. Advanced techniques.
Philadelphia, Lea & Febiger.
20 Société française d'arthroscopie (2006)
Arthroscopie.
Paris, Elsevier.
21 VIGUIER, E. (1992)
L'arthroscopie en médecine vétérinaire: matériels et indications.
Recueil de Médecine Vétérinaire(168): 2.
22 VIGUIER, E. (1995)
L'arthroscopie en chirurgie vétérinaire.
Bulletin de l'Académique Vétérinaire de France(68): 8.
23 VIGUIER, E. (2001)
La chirurgie articulaire assistée sous arthroscopie chez les carnivores domestiques.
Bulletin de l'Académie Vétérinaire de France 154(2): 6.
81
KUBAN Pierre
L’arthroscopie du carpe de chien
Thèse Vétérinaire : Lyon, le 18 janvier 2007
RESUME :
La première partie de cette thèse, concernant l’arthroscopie du carpe chez le
chien, s’est attachée à décrire les structures anatomiques. Cette étude nous a révélé
deux zones privilégiées pour les voies d’abord arthroscopiques. La revue
bibliographique du matériel, des différentes voies d’abord et techniques opératoires
utilisées chez le chien et chez le cheval et chez l’homme nous a permis d’envisager
la seconde partie. Elle consiste en la réalisation et la constitution d’un recueil de
vues arthroscopiques du carpe normal chez le chien, présenté sous la forme d’un
atlas. Chaque image est accompagnée d’un schéma décrivant la position du
matériel, ainsi que d’une photographie de dissection de carpe présentant les
principaux repères et structures intra articulaires. Le but de ce document est d’offrir
un protocole de réalisation de cette technique encore peu utilisée en chirurgie
vétérinaire chez le chien afin d’en faciliter l’apprentissage.
MOTS CLES :
- Chien
- Arthroscopie
- Vidéo-assistée
- Carpe
JURY :
Président :
1er Assesseur :
2ème Assesseur :
Monsieur le Professeur CHAYVIALLE
Monsieur le Professeur VIGUIER
Monsieur le Professeur FAU
DATE DE SOUTENANCE : 18 janvier 2007
ADRESSE DE L’AUTEUR :
7 rue Ludovic Beauchet
54000 NANCY
82