À retourner à La Maison de l`Indochine

À retourner à La Maison de l’Indochine - Voyage La Vie à l’attention de Madame Christel Choupot
76, rue Bonaparte - 75006 Paris - Tél. 01 56 81 38 12
❑ Mme
❑ Mlle
❑ M.
Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse
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Code postal
Ville
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Tél.
Courriel
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Nationalité
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Profession (ancienne profession si retraité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2e personne inscrite
❑ Mme
❑ Mlle
❑ M.
Nom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse *
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Profession (ancienne profession si retraité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* uniquement si différente de la vôtre
Pour un nombre supplémentaire d’inscriptions, merci d’utiliser un papier libre.
s!PRÒSAVOIRPRISCONNAISSANCEDUPROGRAMMEDESCONDITIONSGÏNÏRALESETPARTICULIÒRESJEVOUSCONlRMEMON
inscription ainsi que celle de la personne dont j’indique ci-dessus les nom, prénom et adresse, au voyage La Vie
en Indonésie du 4 au 14 avril 2011 au prix par personne de 2980E.
sJe participerai ainsi que la personne qui m’accompagne à l’extension aux Célèbes
du 14 au 18 avril au prix par personne de 740E: ❑ Oui
❑ Non
s*Em’inscris seul(e) et souhaite : ❑ une chambre à partager
❑ une chambre individuelle au prix de 390E
pour le circuit et 170E pour l’extension
sJe souscris, ainsi que la personne qui m’accompagne, à l’assurance annulation
pour un montant de 3,5% du prix du voyage :
❑ Oui
❑ Non
sVous trouverez ci-joint un acompte de 500E x
.............
personne(s) = ...................... E
Seules les inscriptions accompagnées d’un acompte seront prises en compte. Règlement par chèque libellé à l’ordre de La Maison de l’Indochine.
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT PAR CARTE BANCAIRE
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(les 3 derniers chiffres du n° situé au dos de la carte)
J’autorise La Maison de l’Indochine à utiliser mon numéro de carte bancaire
pour les règlements de l’acompte et du solde aux échéances mentionnées
dans les conditions jointes.
* Si vous réglez avec une carte Visa 1er ou Master Card Gold, l’assurance annulation voyage
fait partie des services de la carte.
Date : . ....................
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