super novaterm - Comparateur Assurances

super
novaterm
Proposition d’Assurance-décès
SUPER NOVATERM
Temporaire 1 an et 5 ans
Tour A.I.G. - 92079 Paris La Défense Cedex
52282
MAGNOLIA WEB ASSURANCES
108 avenue de Bretagne
76100 ROUEN
CONTRAT
Code Courtier
Référence AIG VIE France :
SUPER NOVATERM 1 AN
SUPER NOVATERM 5 ANS
Cachet du Courtier
PERSONNE A ASSURER
M
Mme
Nom
Mlle
Prénom
Date de naissance
Situation de famille :
Nom de jeune fille
Lieu de naissance
Célibataire
Divorcé(e)
Marié(e)
Profession actuelle
Nationalité
Concubin(e)
Pacsé(e)
Veuf(ve)
Secteur d’activité
Adresse personnelle
Code postal
Ville
Tél.
SOUSCRIPTEUR SI CE N’EST PAS L’ASSURÉ
Adresse
Code postal
Ville
Tél.
BENEFICIAIRE(S) (Précisez la relation entre Assuré et Bénéficiaire(s) )
Premier
A défaut
GARANTIE DE BASE : DECES ET INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE
Capital décès €
Date d’effet souhaitée
20
Age à la date d’effet
ans
GARANTIES FACULTATIVES
Invalidité Permanente et Totale (max : 2 M€)
Doublement accidentel (max : 650.000 €)
Exonération du paiement des primes
(franchise : 60 jours)
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
TARIF
DECLARATION SPECIALE NON-FUMEUR
(1) Veuillez compléter la déclaration ci-contre
FUMEUR
• Je soussigné déclare ne pas avoir fumé de cigarettes, cigares ou pipes au cours des 24 derniers mois.
• Je déclare également que je n’ai pas dû arrêter de fumer suite
à la demande expresse du corps médical. Cette déclaration
Signature de la personne à assurer
fait partie intégrante de mon contrat d’assurance.
Jaune au Proposant
NON-FUMEUR (1)
✗
€
Fait à
le
20
PRIME
FRACTIONNEMENT :
ANNUEL
SEMESTRIEL (Prime annuelle x 0,51)
€
TRIMESTRIEL (1) (Prime annuelle x 0,26)
Chèque à l’ordre d’AIG VIE France
(1) Prélèvement automatique uniquement
MENSUEL (1) (Prime annuelle x 0,08834)
€
Prélèvement automatique (obligatoire pour les paiements trimestriels et mensuels)
SOUSCRIPTION
Je soussigné déclare avoir pris connaissance et être en possession des Conditions Générales Super Novaterm (Réf. CGSNT03) valant note d’information , comportant
le modèle de la lettre de renonciation prévu par la loi et la note de couverture provisoire dans le cas où cette garantie est souscrite. Je déclare en outre exacts les renseignements
mentionnés dans cette proposition d’assurance et dans la déclaration de santé ou le questionnaire de santé qui la complète.Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle
entraîne la nullité de l’assurance (Art. L. 113-8 du Code des assurances). Hormis le cas de délivrance de la note de couverture, l’assurance prend effet après la signature de la
police par chacune des parties contractantes et le paiement de la première prime à AIG VIE France.
Signature de la personne à assurer
Fait à
Le
✗
Signature du Souscripteur (si différent de l’Assuré
et cachet pour les entreprises)
✗
Signature de l’intermédiaire
✗
20
INFORMATIQUE ET LIBERTES : Loi du 6 janvier 1978 sur l'informatique et les libertés modifiée par la loi n° 2004-801 du 6 août 2004 : Les informations recueillies sur ce document sont
nécessaires au traitement de votre demande. Elles pourront être communiquées aux personnes intervenant dans la souscription, la gestion et l'exécution du contrat. Vous pouvez y
accéder ou les rectifier en vous adressant à AIG VIE France (Alico S.A.) - Tour AIG - 92079 Paris La Défense cedex - en précisant vos nom, prénom, adresse et si possible votre référence client.
AIG VIE France (Alico S.A.) - Société Anonyme au capital de 45 734 705 € - Régie par le Code des Assurances - R.C.S. Nanterre B 722 092 368
Destinataires : 1er Blanc à AIG VIE France - 2
ème
MODE DE PAIEMENT :
€
Vert à l’Intermédiaire - 3
ème
Prime annuelle :
NOTE DE COUVERTURE PROVISOIRE
EN CAS DE DÉCÈS ACCIDENTEL
Pendant la procédure d’examen de votre dossier par
nos Services, la Compagnie AIG VIE France (ALICO
S.A.) couvre le risque de décès accidentel*, à hauteur
du capital garanti figurant sur la proposition d’assurance
reçue par la compagnie, dans la limite de 150 000 €.
La garantie prend effet à la date de réception de la
proposition d’assurance par la compagnie, à condition
que la proposition et la note de couverture soient
dûment signées et accompagnées de la somme en
paiement de la couverture provisoire en cas de décès
accidentel (voir modalités de calculs ci-dessous).
La durée maximale de la garantie est de 45 jours, à
l’issue desquels elle expire de plein droit.
La garantie ne produit effet que lorsque l’accident à
l’origine du décès est survenu pendant la période de
validité.
Cette garantie ne couvre pas le décès lié directement
ou indirectement aux circonstances suivantes :
- le fait intentionnel de l’Assuré;
- un taux d’alcoolémie prohibé par la législation
en vigueur, ou l’éthylisme de l’assuré;
- la tentative de suicide de l’assuré;
- la participation à une rixe sauf cas de légitime
défense;
- le service national, la guerre civile ou militaire;
- la pratique du pilotage d’avion privé, d’ULM, ou
de deltaplane;
- la transmutation de l’atome;
- l’exercice d’une profession réputée dangereuse
et motivant l’application d’une surprime;
- l’accident provoqué par un état de santé incompatible
avec la pleine capacité de travail dont a attesté
l’Assuré à la date de signature de la présente
note de couverture;
- la pratique d’un sport réputé dangereux et motivant
l’application d’une surprime;
- l’usage de stupéfiants ou de substances analogues
non prescrites médicalement.
A,
Date de réception par AIG VIE France
le
Signature de l’Assuré
La garantie décès accidentel n’est valable qu’en
Europe, Etats Unis, Canada, Japon et Australie.
Dans l’hypothèse où, pour une raison quelconque,
afférent à la procédure d’examen du dossier, il s’avère
nécessaire de raccourcir la durée de couverture
initiale, la prime totale est remboursée. Cet état de fait
vous est alors dûment notifié par courrier recommandé
à réception duquel la compagnie est réputée libre de
tout engagement à votre égard.
Signature AIG VIE France et Cachet
✗
✗
Signature de l’Intermédiaire
✗
Nous vous remercions de bien vouloir nous adresser par retour, l’exemplaire dûment signé.
* On entend par accident toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré provenant
de l’action soudaine et forfuite d’une cause extérieure, à l’exclusion de toute maladie ou infirmité.
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CALCUL DE LA PRIME DÉCÈS ACCIDENTEL
Taux de la prime décès accidentel = 3 € HT (*) pour 10 000 € de capital assuré.
Pour les contrats dont le capital décès de base est supérieur à 150 000 €, le capital
décès accidentel souscrit dans le cadre de la note de couverture provisoire ne peut
excéder 150 000 €. Le coût de la garantie provisoire sera calculé en conséquence.
3 Exemple :
Pour un capital de 500 000 €, la garantie provisoire en cas de décès accidentel est
de 150 000 € et son coût est de 49,05 € TTC.
(*) Taxe de 9% sur la garantie décès accident.
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