formulaire de demande d`autorisation de dérogation aux

DIRECCTE des Pays de la Loire
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉROGATION AUX TRAVAUX INTERDITS
POUR LES JEUNES EN FORMATION AGÉS D’AU MOINS 15 ANS ET DE MOINS DE 18 ANS
(Articles L.4153-9, R.4153-38 et suivants du Code du travail)
Á adresser dûment rempli par courrier LRAR, télécopie ou courriel avec avis de réception
à l’Inspection du travail chargée du contrôle de l’entreprise ou de l’établissement de formation
1) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR ET DE SON ACTIVITÉ
Raison sociale
N° de SIRET
Secteur d’activité
Adresse
N° de téléphone
Tel. fixe :
Tel. portable :
2) FORMATIONS PROFESSIONNELLES ASSURÉES AUX JEUNES TRAVAILLEURS *
Diplôme(s) préparé(s)
Lieux de formation
précis (ex. : atelier(s)/
laboratoire/
chantiers
/dépôt / serres…)
Qualité ou fonction du
ou des encadrants
3) TRAVAUX POUR LESQUELS LA DÉROGATION EST DEMANDÉE (à compléter aux paragraphes 4 et 5) :
Liste des travaux susceptibles de dérogation
de l’inspecteur du travail
Travaux exposant à des agents chimiques dangereux
Travaux exposant à des rayonnements
Travaux en milieu hyperbare
Conduite d’équipements de travail mobiles automoteurs
et d’équipements de travail servant au levage dans la
phase de formation à la conduite
Travaux temporaires en hauteur
Travaux avec des appareils sous pression
Travaux en milieu confiné
Travaux au contact du verre ou du métal en fusion
Travaux nécessitant l'utilisation d'équipements de travail
(machines « dangereuses »)
Références juridiques
Code du travail
Cocher les travaux
concernés
Art. D.4153-17 & D.4153-18
Art. D.4153-21 & D.4153-22
Art. D.4153-23
Art. D.4153-27
Art. D.4153-31
Art. D.4153-33
Art. D.4153-34
Art. D.4153-35
Art. D.4153-28 & 29
4) PRÉCISIONS SUR LES TRAVAUX INTERDITS (hors machines dangereuses)
Exemples : application de peinture ou vernis par pulvérisation (référence du ou des produits), exposition aux fumées de soudage, exposition
aux poussières de bois, montage et démontage d'échafaudages…
(joindre un feuillet supplémentaire si besoin)
*voir R.4153-39 du CT : apprentis, élèves, stagiaires, jeunes accueillis dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux…
DIRECCTE des Pays de la Loire
5) IDENTIFICATION DES ÉQUIPEMENTS DE TRAVAIL CONCERNÉS PAR LA DEMANDE
(Art. D.4153-28 & 29 du Code du travail)
Type d’équipement
Marque, modèle et référence /n°
de série
Année
de mise en
service
Machines mentionnées à
l’art. R.4313-78 quelle
que soit la date de mise
en service (ex : ponts
élévateurs, scies à bois,
presses…) / cf. liste pages
suivantes
Machines dont les outils
restent nécessairement
accessibles durant leur
utilisation (ex : machines
portatives, fraiseuses,
façonneuses, …)
Travaux de maintenance
sur machines
opérantes/en
fonctionnement (ex :
réparation motoculture,
maintenance
industrielle…)
(joindre un feuillet supplémentaire si besoin)
En cas de modification, ces éléments devront être actualisés et communiqués à l'inspection du travail selon les
mêmes modalités que la présente demande, dans un délai de huit jours à compter des changements intervenus.
Fait à
, le
/
/ 20 ..
Nom et prénom :
RAPPEL DES CONDITIONS PRÉALABLES D’OBTENTION DE LA
DÉROGATION (art. R.4153-40 du code du travail)
Fonction :
La dérogation sera accordée sous réserve :
- d’avoir procédé à l’évaluation des risques professionnels ;
Signature :
- d’avoir mené les actions de prévention nécessaires ;
- d’avoir respecté ses obligations en matière de santé et
sécurité du travail mises à sa charge pour les lieux qui font
l’objet de la présente demande ;
- d’assurer l’encadrement du jeune en formation par une
personne compétente durant l'exécution de ces travaux ;
Il n’existe pas de formulaire-type, celui-ci est proposé par
la DIRECCTE des Pays de la Loire pour faciliter la mise en
œuvre des décrets 2013-914 et 2013-915 du 11 octobre
2013, applicables depuis le 14/10/2013.
Et, avant d’affecter le jeune à un équipement ou à un secteur,
il est nécessaire de prendre en considération les capacités du
jeune à mettre en œuvre les précautions nécessaires pour sa
santé ou sa sécurité, notamment au regard de sa progression
pédagogique dans la formation suivie (art. L.4121-4 du code
du travail).
DIRECCTE des Pays de la Loire
Machines visées à l’article R.4313-78 du code du travail
[…]
1° Scies circulaires (monolames et multilames) pour le travail du bois et des matériaux ayant des caractéristiques physiques
similaires ou pour le travail de la viande et des matériaux ayant des caractéristiques physiques similaires, des types suivants :
a) Machines à scier, à une ou plusieurs lames en position fixe en cours de coupe, ayant une table ou un support de pièce fixe
avec avance manuelle de la pièce ou avec entraîneur amovible ;
b) Machines à scier, à une ou plusieurs lames en position fixe en cours de coupe, à table-chevalet ou chariot à mouvement
alternatif, à déplacement manuel ;
c) Machines à scier, à une ou plusieurs lames en position fixe en cours de coupe, possédant par construction un dispositif
d'avance intégré des pièces à scier, à chargement ou à déchargement manuel ;
d) Machines à scier, à une ou plusieurs lames mobiles en cours de coupe, à dispositif d'avance intégré, à chargement ou à
déchargement manuel ;
2° Machines à dégauchir à avance manuelle pour le travail du bois ;
3° Machines à raboter sur une face possédant par construction un dispositif d'avance intégré, à chargement ou à déchargement
manuel pour le travail du bois ;
4° Scies à ruban à chargement ou à déchargement manuel pour le travail du bois et des matériaux ayant des carac-téristiques
physiques similaires ou pour le travail de la viande et des matériaux ayant des caractéristiques physiques similaires, des types
suivants :
a) Machines à scier à lame en position fixe en cours de coupe, à table ou à support de pièce fixe ou à mouvement alternatif ;
b) Machines à scier à lame montée sur un chariot à mouvement alternatif ;
5° Machines combinées des types mentionnées aux 1°, 2°, 3°, 4°, 7° du présent article pour le travail du bois et des matériaux
ayant des caractéristiques physiques similaires ;
6° Machines à tenonner à plusieurs broches à avance manuelle pour le travail du bois ;
7° Toupies à axe vertical à avance manuelle pour le travail du bois et des matériaux ayant des caractéristiques physiques
similaires ;
8° Scies à chaîne, portatives, pour le travail du bois ;
9° Presses, y compris les plieuses, pour le travail à froid des métaux, à chargement ou à déchargement manuel dont les
éléments mobiles peuvent avoir une course supérieure à 6 mm et une vitesse supérieure à 30 mm / s ;
10° Machines de moulage des plastiques par injection ou compression à chargement ou à déchargement manuel ;
11° Machines de moulage de caoutchouc par injection ou compression à chargement ou à déchargement manuel ;
12° Machines pour les travaux souterrains des types suivants :
a) Locomotives et bennes de freinage ;
b) Soutènements marchants hydrauliques ;
13° Bennes de ramassage d'ordures ménagères à chargement manuel, comportant un mécanisme de compression ;
14° Dispositifs amovibles de transmission mécanique, y compris leurs protecteurs ;
15° Protecteurs des dispositifs amovibles de transmission mécanique ;
16° Ponts élévateurs pour véhicules ;
DIRECCTE des Pays de la Loire
17° Appareils de levage de personnes ou de personnes et d'objets, présentant un danger de chute verticale supérieure à 3 m ;
18° Machines portatives de fixation à charge explosive et autres machines à chocs ;
19° Dispositifs de protection destinés à détecter la présence de personnes ;
20° Protecteurs mobiles motorisés avec dispositif de verrouillage destinés à être utilisés dans les machines mentionnées au 9°,
10° et 11° ;
21° Blocs logiques assurant des fonctions de sécurité ;
22° Structures de protection contre le retournement (ROPS) ;
23° Structures de protection contre les chutes d'objets (FOPS).