Formulaire modele 49 - CFAA 49 Edgard Pisani

DIRECCTE des Pays de la Loire
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉROGATION AUX TRAVAUX INTERDITS
POUR LES JEUNES EN FORMATION AGÉS D’AU MOINS 15 ANS ET DE MOINS DE 18 ANS
(Articles L.4153-9, R.4153-38 et suivants du Code du travail)
Á adresser dûment rempli par courrier, télécopie ou courriel avec avis de réception
à la section d’Inspection du travail chargée du contrôle de l’exploitation agricole, de l’entreprise ou de l’établissement de formation
(Voir page 4 les coordonnées de la section agricole de Maine-et-Loire)
1) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR ET DE SON ACTIVITÉ
Raison sociale
N° de SIRET
Secteur d’activité
Adresse
N° de téléphone
2)
Tel. fixe :
Tel. portable :
FORMATIONS PROFESSIONNELLES ASSURÉES AUX JEUNES TRAVAILLEURS *
Diplôme(s) préparé(s)
Lieux de formation précis
(ex. : bâtiment d’élevage,
chais, serres, atelier,
laboratoire, chantiers,
dépôts…
Qualité ou fonction du
ou des encadrants
*voir R.4153-39 du CT : apprentis, élèves, stagiaires, jeunes accueillis dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux…
3) TRAVAUX POUR LESQUELS LA DÉROGATION EST DEMANDÉE (à compléter aux paragraphes 4 et 5) :
Liste des travaux interdits susceptibles de dérogation
de l’inspecteur du travail
Références juridiques
Code du travail
Travaux concernés
OUI
Travaux nécessitant l'utilisation d'équipements de travail
(machines dangereuses)
Conduite d’équipements de travail mobiles automoteurs
et d’équipements de travail servant au levage dans la
phase de formation à la conduite (chariots de
manutention…)
Travaux exposant à des agents chimiques dangereux
Travaux au contact du verre ou du métal en fusion
Travaux avec des appareils sous pression
Travaux temporaires en hauteur
Travaux en milieu confiné
Travaux exposant à des rayonnements
Travaux en milieu hyperbare
NON
Art. D.4153-28 & 29
Art. D.4153-27
Art. D.4153-17 & D.4153-18
Art. D.4153-35
Art. D.4153-33
Art. D.4153-31
Art. D.4153-34
Art. D.4153-21 & D.4153-22
Art. D.4153-23
4) PRÉCISIONS SUR LES TRAVAUX INTERDITS (hors machines dangereuses)
Exemples : utilisation de produits phytopharmaceutiques, utilisation de produits de nettoyage (référence des produits), exposition aux fumées
de soudage, exposition aux poussières de bois, montage et démontage d'échafaudage...
(joindre un feuillet supplémentaire si besoin)
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5) IDENTIFICATION DES MACHINES ET ÉQUIPEMENTS DE TRAVAIL CONCERNÉS PAR LA DEMANDE
(Art. D.4153-28 & 29 du Code du travail)
Type d’équipement
Marque, modèle et référence /n° de série
Année de mise
en service
Machines mentionnées
à l’article R.4313-78
Code du travail
quelle que soit la date
de mise en service (ex :
ponts élévateurs, scies
à bois, presses…) / cf.
liste page 3
Machines dont les
outils restent
nécessairement
accessibles durant leur
utilisation
(Ex : machines
portatives, fraiseuses,
machines agricoles,
d’espaces verts ou
forestières…).
Pour les machines
agricoles, d’espaces
verts ou forestières :
voir les listes de
matériels par branche
professionnelle et par
diplôme.
Travaux de
maintenance sur
machines
opérantes/en
fonctionnement (ex :
réparation
motoculture,
maintenance
industrielle…)
(Joindre un feuillet supplémentaire si besoin)
En cas de modification, ces éléments devront être actualisés et communiqués à l'inspection du travail selon les
mêmes modalités que la présente demande, dans un délai de huit jours à compter des changements intervenus.
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Machines visées à l’article R.4313-78 du code du travail
1° Scies circulaires (monolames et multilames) pour le travail du bois et des matériaux ayant des
caractéristiques physiques similaires ou pour le travail de la viande et des matériaux ayant des caractéristiques
physiques similaires, des types suivants :
a) Machines à scier, à une ou plusieurs lames en position fixe en cours de coupe, ayant une table ou un
support de pièce fixe avec avance manuelle de la pièce ou avec entraîneur amovible ;
b) Machines à scier, à une ou plusieurs lames en position fixe en cours de coupe, à table-chevalet ou
chariot à mouvement alternatif, à déplacement manuel ;
c) Machines à scier, à une ou plusieurs lames en position fixe en cours de coupe, possédant par
construction un dispositif d'avance intégré des pièces à scier, à chargement ou à déchargement
manuel ;
d) Machines à scier, à une ou plusieurs lames mobiles en cours de coupe, à dispositif d'avance intégré, à
chargement ou à déchargement manuel ;
2° Machines à dégauchir à avance manuelle pour le travail du bois ;
3° Machines à raboter sur une face possédant par construction un dispositif d'avance intégré, à chargement
ou à déchargement manuel pour le travail du bois ;
4° Scies à ruban à chargement ou à déchargement manuel pour le travail du bois et des matériaux ayant des
caractéristiques physiques similaires ou pour le travail de la viande et des matériaux ayant des caractéristiques
physiques similaires, des types suivants :
a) Machines à scier à lame en position fixe en cours de coupe, à table ou à support de pièce fixe ou à
mouvement alternatif ;
b) Machines à scier à lame montée sur un chariot à mouvement alternatif ;
5° Machines combinées des types mentionnées aux 1°, 2°, 3°, 4°, 7° du présent article pour le travail du bois et
des matériaux ayant des caractéristiques physiques similaires ;
6° Machines à tenonner à plusieurs broches à avance manuelle pour le travail du bois ;
7° Toupies à axe vertical à avance manuelle pour le travail du bois et des matériaux ayant des caractéristiques
physiques similaires ;
8° Scies à chaîne, portatives, pour le travail du bois, (tronçonneuses, perches élagueuses…) ;
9° Presses, y compris les plieuses, pour le travail à froid des métaux, à chargement ou à déchargement manuel
dont les éléments mobiles peuvent avoir une course supérieure à 6 mm et une vitesse supérieure à 30 mm/s ;
10° Machines de moulage des plastiques par injection ou compression à chargement ou à déchargement
manuel ;
11° Machines de moulage de caoutchouc par injection ou compression à chargement ou à déchargement
manuel ;
12° Machines pour les travaux souterrains des types suivants :
a)
Locomotives et bennes de freinage ;
b)
Soutènements marchants hydrauliques ;
13° Bennes de ramassage d'ordures ménagères à chargement manuel, comportant un mécanisme de
compression ;
14° Dispositifs amovibles de transmission mécanique, y compris leurs protecteurs ;
15° Protecteurs des dispositifs amovibles de transmission mécanique ;
16° Ponts élévateurs pour véhicules ;
17° Appareils de levage de personnes ou de personnes et d'objets, présentant un danger de chute verticale
supérieure à 3 m ;
18 Machines portatives de fixation à charge explosive et autres machines à chocs.
19° Dispositifs de protection destinés à détecter la présence de personnes ;
20° Protecteurs mobiles motorisés avec dispositif de verrouillage destinés à être utilisés dans les machines
mentionnées au 9°, 10° et 11° ;
21° Blocs logiques assurant des fonctions de sécurité ;
22° Structures de protection contre le retournement (ROPS) ;
23° Structures de protection contre les chutes d'objets (FOPS).
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RAPPEL DES CONDITIONS PRÉALABLES D’OBTENTION DE
LA DÉROGATION
(art. R.4153-40 du code du travail)
Signature du demandeur :
Le demandeur doit :
- avoir procédé à l’évaluation des risques professionnels ;
Fait à
, le
/
/ 20
- avoir mené les actions de prévention nécessaires ;
- avoir respecté ses obligations en matière de santé et
sécurité du travail mises à sa charge pour les lieux qui font
l’objet de la présente demande ;
- assurer l’encadrement du jeune en formation par une
personne compétente durant l'exécution de ces travaux ;
Nom et prénom
Fonction
Signature
- avant d’affecter le jeune à un équipement ou à un secteur,
prendre en considération ses capacités à mettre en œuvre
les précautions nécessaires pour sa santé ou sa sécurité,
notamment au regard de sa progression pédagogique dans
la formation suivie (art. L.4121-4 du code du travail).
La décision d’autorisation
L’Inspecteur du travail se prononce dans un délai de 2 mois à compter de la réception de la demande complète. Le
silence gardé à l’issue de ce délai vaut autorisation de dérogation. La décision indique les travaux, équipements de
travail et lieux de formation pour lesquels la dérogation est demandée.
L’AUTORISATION EST ACCORDEE POUR 3 ANS.
En cas de modification des éléments ayant permis la délivrance de la dérogation pour 3 ans, il appartient à
l’employeur ou au chef d’établissement de formation d’en informer l’inspecteur du travail qui peut, le cas échéant,
modifier sa décision.
Les informations relatives à chaque jeune affecté à des travaux réglementés
L’employeur et le chef d’établissement auxquels une autorisation de déroger a été accordée doit transmettre à
l’inspecteur du travail, dans un délai de 8 jours à compter de l’affectation de chaque jeune aux travaux en cause,
les informations complémentaires suivantes :
- Les prénoms, nom et date de naissance de chaque jeune,
- La formation professionnelle suivie, sa durée et les lieux de formations connus,
- L’avis médical individuel d’aptitude à procéder à ces travaux,
- Le document attestant de l’information et de la formation à la sécurité dispensées aux jeunes,
- Les prénoms, nom et qualité ou fonction de la personne ou des personnes compétentes chargées d’encadrer
le ou les personnes pendant l’exécution des travaux en cause.
En cas de modification des données initiales, les informations mises à jour sont à communiquer dans un délai de 8
jours.
Coordonnées de l’Inspection du Travail – section agricole de Maine-et-Loire :
Unité Territoriale de Maine-et-Loire
Section 8 Agriculture
7 rue Bouché-Thomas
B.P. 23607
49036 ANGERS Cedex 1
Téléphone : 02 41 54 53 90 Fax : 02 41 47 14 85 Courriel : [email protected]
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