Assurance-santé complémentaire Demande d`assurance

ASSURANCE-SANTÉ
complémentaire
(incluant assurance-voyage)
Comment adhérer
au programme
Le Processus est très simple
1. Remplissez la demande au verso.
2. Veuillez à bien la signer.
3. Joignez-y un chèque couvrant la prime
annuelle, fait à l’ordre de l’Association
médicale du Québec.
4. Expédiez votre demande à l’adresse
ci-dessous :
Association médicale du Québec
1000,
rueSaint-Antoine
de La Gauchetière
380, rue
Ouestouest
Bureau
660
bureau 3200
Montréal
Montréal (Québec)
(Québec) H3B
H2Y 4W5
3X7
Pour présenter une demande ou obtenir de
plus amples renseignements, veuillez
communiquer avec l’Association médicale
du Québec :
Si vous êtes au Québec : (514) 866-0660
Appels sans frais :
1 800 363-3932
Télécopieur :
(514) 866-0670
Courriel :
[email protected]
OFFERT EXCLUSIVEMENT
AUX MEMBRES
ASSOCIATION MÉDICALE
DU QUÉBEC
La Sun Life du Canada, compagnie
d'assurance-vie est membre du
groupe Financière Sun Life.
Assurance-santé complémentaire
Assurance-santé compl
Le régime d’assurancesanté complémentaire
prévoit deux options :
Option 1 : Assurance-santé complémentaire
avec médicaments sur ordonnance
Option 2 : Médicaments sur ordonnance seulement
Quelles sont les franchises
prévues par ces options?
Option 1 : 250 $ par année d’assurance pour une
protection individuelle ou familiale
Option 2 : 100 $ par année d’assurance pour une
protection individuelle ou familiale
Quel est le pourcentage
des frais remboursés?
Option 1 : Cette option prévoit le remboursement de 80 % de tous les frais couverts,
après déduction de la franchise.
Option 2 : Cette option prévoit le remboursement
de 72,6 % de tous les frais couverts,
après déduction de la franchise.
Le maximum des frais de médicaments sur
ordonnance à la charge du participant est fixé à
822 $ par adulte par année d’assurance au titre des
deux options. Les frais de médicaments sur
ordonnance couverts sont remboursés à 100 % dès
que ce maximum de 822 $ est atteint. Les frais de
médicaments engagés pour les enfants à charge, le
cas échéant, sont compris dans la contribution
maximale de celui des parents qui engage les frais
les plus élevés au cours de l'année civile.
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Suis-je couvert en cas de
maladie préexistante?
Le remboursement des frais couverts qui sont
engagés relativement à une blessure ou une
maladie ayant nécessité un traitement, une
consultation ou un diagnostic médical au cours
des 90 jours ayant précédé la date de prise d’effet
de votre assurance, est limité à 1 000 $, sauf si
vous remplissez l’une des conditions suivantes :
1. vous n’avez subi aucun traitement médical, ni
consulté aucun médecin, ni obtenu aucun diagnostic relativement à la blessure ou la maladie
depuis une période ininterrompue de 3 mois;
2. votre assurance est en vigueur depuis au
moins 12 mois.
Le maximum de 1 000 $ ne s’applique pas aux
frais de médicaments sur ordonnance.
Qui est admissible?
Pour adhérer à l’assurance-santé complémentaire, vous devez remplir les conditions cidessous :
• être membre en règle de l’Association médicale
du Québec (AMQ);
• être âgé de moins de 65 ans;
• être couvert par le régime d’assurance-invalidité de longue durée de l’AMQ pour des
prestations mensuelles minimales de 1 000 $;
• être domicilié dans la province de Québec et
étudier, et/ou pratiquer la médecine à temps
plein dans cette province.
Assurance-santé complémentaire
lémentaire
Quels sont les frais
couverts par l’assurancesanté complémentaire?
Vous trouverez ci-dessous la liste des principaux
frais couverts par l’assurance-santé complémentaire.
• Hôpital
• Chambre privée
100 % de tous les frais couverts.
• Chambre semi-privée
100 % de tous les frais couverts.
• Hôpital de convalescence
• 10 $ par jour, maximum de 120 jours.
• Médicaments sur ordonnance et contraceptifs
• Frais engagés pour certains médicaments
nécessitant une ordonnance. Les médicaments utilisés pour le traitement d'une
dysfonction sexuelle ne sont pas couverts.
• Soins infirmiers
• Jusqu’à un maximum de 5 000 $ par
période de 3 ans (frais non couverts
pendant que l’assuré est hospitalisé).
• Services paramédicaux*
• 40 $ par visite; maximum de 20 visites
par année d'assurance.
• Physiothérapeutes
• Maximum de 1 000 $ par année d’assurance.
• Psychologues
• Maximum de 1 000 $ par année d’assurance.
• Les soins doivent être prescrits par le médecin.
• Prothèses auditives
• Coût, installation et réparation, à concurrence de 300 $ par période de 5 années
d'assurance consécutives.
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• Ambulance
• Transport à l’hôpital le plus proche, d’un
hôpital à un autre et de l’hôpital au domicile
de l’assuré.
• Services en clinique externe
• Tous les frais qui viennent en excédent
des frais couverts par le régime provincial.
*Les services paramédicaux comprennent les services de podiatres,
d’orthophonistes, ainsi que les services de massothérapeutes, d’homéopathes, de naturopathes, d’ostéopathes et d’acuponcteurs autorisés.
L’assurance-santé
complémentaire couvret-elle les frais de matériel
et d’appareils et d’autres
services?
Vous trouverez ci-dessous un aperçu du matériel,
des appareils et des autres services couverts par
l’assurance-santé complémentaire.
• Achat d’orthèses, de béquilles, de cannes, de déambulateurs, de membres ou yeux artificiels, de prothèses, de soutiens-gorge post-opératoires et de bas de
contention.
• Location de fauteuil roulant, de lit d’hôpital ou
d’autres appareils médicaux durables.
• Oxygène et sérum sanguin.
• Examens de diagnostic, examens de laboratoire,
traitements au radium et radiographies.
• Chaussures orthopédiques, à concurrence de
400 $ par année d’assurance.
• Orthèses de pied et supports plantaires, à concurrence de 200 $ par personne sa vie durant.
Assurance-santé complémentaire
• Aiguilles et seringues pour diabétiques.
• Remplacement ou réparation de dents naturelles
endommagées par suite d’une blessure accidentelle, à concurrence de 1 000 $ par accident
par personne et par année d’assurance.
• Chirurgie esthétique rendue nécessaire en raison
d’un accident, à concurrence de 5 000 $ par
personne par accident.
• Perruques nécessaires par suite d’une chimiothérapie, à concurrence de 500 $ par personne sa vie
durant.
• Traitement hors de la province ou du pays - frais
couverts qui sont engagés pour des services médicaux nécessaires reçus durant les 90 premiers
jours d’absence de la province de Québec et qui
viennent en excédent des frais remboursables en
vertu du régime d’assurance-maladie provincial.
• Garantie relative aux survivants - Si vous avez opté
pour la couverture familiale et si vous décédez
pendant l'existence de cette protection, l’assurance
des personnes à votre charge est maintenue avec
exonération des primes pendant la période de 12
mois commençant à la date de votre décès.
Le programme prévoit-il
une assurance en cas de
voyage?
Lorsque vous voyagez à l’extérieur de la province
de Québec, vous pouvez téléphoner au numéro sans
frais 1 800 511-4610 si vous vous trouvez au Canada
ou aux États-Unis, ou au numéro 1 202 296-7493 si
vous vous trouvez dans un autre pays, pour obtenir
de l’assistance en cas d’urgence médicale ou autre.
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Demande
d’assurance
1. Pour adhérer au programme d’assurance-santé complémentaire de
l’Association médicale du Québec, veuillez remplir la présente
demande d’assurance.
Option 1 - assurance-santé
complémentaire avec médicaments
sur ordonnance
Individuelle
Familiale
Option 2 - médicaments
sur ordonnance seulement
Individuelle
Familiale
NOM
PRÉNOM
ADRESSE
VILLE
CODE POSTAL
TÉL.
DATE DE NAISSANCE
NO D’ASSURANCE SOCIALE
NO DE CERTIFICAT
D’ASSURANCE-INVALIDITÉ
DE LONGUE DURÉE (ILD) DE L’AMQ
MONTANT DE LA PRESTATION
MENSUELLE
Si vous voulez la couverture familiale, veuillez remplir ce qui suit :
CONJOINT :
NOM
PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
ENFANTS :
NOM
PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
NOM
PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
NOM
PRÉNOM DATE DE NAISSANCE
2. Signez la demande d’adhésion
(SIGNATURE DU CANDIDAT À L’ASSURANCE)
3. Joignez à votre demande un chèque fait à l’ordre de l’Association
médicale du Québec en règlement de votre prime annuelle.
4. Expédiez la demande à l’AMQ à l’adresse indiquée au recto.
Renseignements généraux
PROGRAMME D’ASSURANCE-SANTÉ COMPLÉMENTAIRE
Comment puis-je adhérer
au régime?
Le régime prévoit-il une
couverture familiale?
Si vous remplissez toutes les conditions d’admissibilité ci-dessus, vous devez, pour adhérer
au régime, remplir la demande d’adhésion cijointe et l’envoyer à l’AMQ, accompagnée d’un
chèque en règlement de votre prime annuelle.
Vous pouvez demander que l'assurance couvre
votre conjoint et vos enfants à charge. Si vous avez
moins de 65 ans, votre conjoint et vos enfants à
charge doivent être couverts par l’assurance des
frais de médicaments sur ordonnance prévue par
le présent programme ou par tout autre régime
d’assurance privé.
Quand l’assurance entret-elle en vigueur?
Si votre demande est acceptée, votre assurance
entrera en vigueur le premier jour du mois suivant
l’approbation de votre demande. Par la suite, elle
sera renouvelée le 1er mars de chaque année.
Le terme conjoint s’entend de votre conjoint légitime en vertu d’un mariage, ou de la personne du
même sexe ou de sexe opposé qui habite avec vous
depuis une période ininterrompue d’au moins 12
mois et qui est présentée publiquement comme étant
votre conjoint.
Le terme enfant à charge s’entend de tout enfant non
marié et de tout beau-fils ou toute belle-fille (non le
gendre ni la bru), y compris tout enfant légalement
adopté, qui est votre enfant ou celui de votre conjoint.
Dans tous les cas, l'enfant doit être âgé de moins de
21 ans (moins de 26 ans, s'il fréquente à temps plein
un établissement d'enseignement et si vous assurez
entièrement sa subsistance). Aucune limite d'âge ne
s'applique si l’enfant est incapable de subvenir à ses
besoins en raison d'une infirmité physique ou mentale.
Le présent document vous donne un aperçu des avantages prévus par le programme d’assurance. Il ne vous confère
aucun droit, de nature contractuelle ou autre, à cet égard. Les droits aux prestations seront régis par le contrat de
base établi par la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie.
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Renseignements généraux
PROGRAMME D’ASSURANCE-SANTÉ COMPLÉMENTAIRE
Quand l’assurance
prend-elle fin?
Votre assurance-santé complémentaire prend
fin à la moins tardive des dates suivantes :
• la date de la résiliation du contrat de base
de l’AMQ;
• la date à laquelle une prime échue reste impayée;
• le 1er mars qui suit votre 65e anniversaire de
naissance ou le jour de cet anniversaire s'il s’agit
d'un 1er mars pour la protection des médicaments
seulement (peut être renouvelée sur demande);
• le 1er mars qui suit votre 70e anniversaire de
naissance ou le jour de cet anniversaire s'il s’agit
d'un 1er mars pour les autres protections;
• le 1er mars qui suit la date de cessation de votre
adhésion à l’AMQ ou le jour même de cette
cessation, s'il s'agit d'un 1er mars;
• la date à laquelle vous cessez d’être résident
du Québec;
• en ce qui a trait à l'assurance de toute personne
à charge, la date à laquelle la personne à charge
cesse d'être admissible à l'assurance.
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Vous pouvez également adhérer aux autres
programmes d’assurance offerts par l’entremise
de votre Association :
• Invalidité de longuedurée
• Assurance-vie
• Frais généraux de
bureau
• Décès et mutilation
accidentels
• Assurance de soins
dentaires