Anciens combattants, veuves de guerre - Ville de Villiers-le-bel

val
d'aise
le départem ent
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FORFAIT
Demande d'abonnement annuel
AMETHYSTE Acompter du 1erjuillet201s
ANCIENS COMBATTANTS, VEUVES DE GUERRE, INFIRMIERES
DE GUERRE VOLONTAIRES 39-45, ANCIENS REFRACTAIRES AU STO,
ANCIENS DEPORTES ET INTERNES 39-45
D 1ère demande
D Renouvellement du Forfait Améthyste
dans le Val d'Oise
expirant le : ... ...... ....... .......... .... ... ... ... ........ .. ... ... ..... ...
N° de passe navigo: LJLJLJLJLJLJLJLJLJL J
Attention: les nom et prénom(s) doivent correspondre à votre carte nationale d'identité ou titre de séjour
Nom: .......... ........ ....... .... .... ................ ........... .............. .................. ... ..... ..... ......... ..... ......... ... .. ........ .
Prénom(s) : ...... ........... ...... .... ..... ....... ............. ........ ........ .................................. .. .............. ..... .... .... .
Date de naissance : ... ....... ........ .............. .. ...... ....... .......... ... ...... .. ....................... ..... ..... ......... ...... .. .
Adresse: ...... .. ............ ......... ...... .. ...... ..... ................ ............... ..... ............ ....... ..... ........ ...... .... ......... .
Code Postal: .. ......... .. ......... .. .. ... .. ........ Commune : ..... .... .... .. .... .......... .... ................. ..... .... ..........
Téléphone : .. .... .. ..... ... ....... .. .. ....... ....... Courriel : ........ ... ... .... ..... .......... ...... ....... .. .. ..... ... ..... ....... ...
DEMANDEUR> cocher la case correspondante à votre situation
D Ancien combattant âgé de plus de 65 ans 0
D Infirmière de guerre volontaire 39-45 @)
D Ancien déporté et interné 39-45 0
D Veuve de guerre âgée de plus de 65 ans 8
D Ancien réfracta ire au STO 0
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ZONAGE > cocher la case correspondante à votre demande
D Zone 4-5 pour les ayants droits
D Zone 1- 5 pour les ayants droits
g ra tu it
25 €/an
Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP
et sur le réseau bus OPTILE d'Ile-de-France.
Pour information, le forfait améthyste sur passe navigo est dézonné le week-end et les jours
fériés, ainsi que pendant les vacances scolaires et de mi-juillet à mi-août, c'est-à -dire que vous
pourrez voyager dans toute {'/le-de-France.
Signature du demandeur
A ..... .... ...... ....... ........................... , le ......... ! .........
Le droit d'accès et de rectification s'exerce auprès du Conseil
départemental du Val d'Oise (loi du 06/01/1978 relative à l'informatique,
aux fichiers et aux libertés]. Toute déclaration mensongère est passible
de sanctions prévues par la loi.
PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT
1 photocop ie du passe navigo 0
8 0 0 0
1 photocopie recto-verso de la carte d'identité ou
une photocopie du titre de séjour en cours de valid ité
0 80 0 0
\~~
1 justificatif de domicile datant de moins de 3 mois attestant que vous ~
résidez dans le Val d'Oise (tout document autre qu'une attestation sur l'honneur)
uniquement dans Le cadre de La première demande 0
8 0 0 0
1 photocopie de la carte du combattant délivrée par l'Office national
des anciens combattants (ONAC) 0
1 photocopie du brevet d'inscription
8
1 photocopie de la carte ou attestation correspondante d'infirm ières
de guerre volontaire 39-45 0
1 photocopie de la carte ou attestation correspondante de déporté,
d'interné ou carte de réfractaire au STO délivrée par l'Office nationa l
des anciens combattants (ONAC) 0 0
1 chèque ou un mandat cash (correspondant au montant indiqué au niveau du zonage )
à l'ordre de la régie de recettes améthyste 0 8 0 0 0
A retourner deux mois avant la date de fin de validité de votre forfait au :
Conseil départemental du Val d'Oise
Direction des transports · Service aux usagers des transports
2avenue du Parc
CS 20201 CERGY
95032 CERGY PONTOISE CEDEX
5 ZONES TARIFAIRES EN ILE-DE-FRANCE
Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF
et RATP et sur le réseau bus OPTILE d'Ile-de-France.
Pour connaitre les 5 zones tarifaires d'Ile-de-France
et visualiser le plan du réseau, vous pouvez :
• consulter les sites internets suivants :
www. via navi go. c o m/f r /i tin e rai re-p la n-d e-q u art i e r
www. rat p. fr/plan-interactif
www.transilien.com/static/plans-reseau/plan-reseau
• ou vous rendre dans la gare la plus proche pour vous
procurer un plan du réseau.
Conseil départemental du Val d'Oise
2 avenue du Parc
es 20201 CERGY
95032 CERGY PONTOISE CEDEX
tél. : 01 34 25 30 30
fax : 01 34 25 33 OO
[email protected]
www.valdoise.fr
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