docFORFAIT AMETHYSTE A compter du 1er juillet 2015
download 
Plainte Transcription
FORFAIT AMETHYSTE A compter du 1er juillet 2015
Demande d’abonnement annuel er FORFAIT AMETHYSTE A compter du 1 juillet 2015 ANCIENS COMBATTANTS, VEUVES DE GUERRE, INFIRMIERES DE GUERRE VOLONTAIRES 39-45, ANCIENS REFRACTAIRES AU STO, ANCIENS DEPORTES ET INTERNES 39-45 1ère demande dans le Val d’Oise NAVI Renouvellement du Forfait Améthyste expirant le : ................................................................ N° de passe navigo : NAVI Attention : les nom et prénom(s) doivent correspondre à votre carte nationale d’identité ou titre de séjour Nom :............................................................................................................................................... Prénom(s) :..................................................................................................................................... Date de naissance : ........................................................................................................................ Adresse :......................................................................................................................................... Code Postal :........................................ Commune : ...................................................................... Téléphone :.......................................... Courriel :.......................................................................... DEMANDEUR > cocher la case correspondante à votre situation Ancien combattant âgé de plus de 65 ans Infirmière de guerre volontaire 39-45 Ancien déporté et interné 39-45 Veuve de guerre âgée de plus de 65 ans Ancien réfractaire au STO ZONAGE > cocher la case correspondante à votre demande Zone 4-5 pour les ayants droits gratuit Zone 1- 5 pour les ayants droits 25 € / an Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour information, le forfait améthyste sur passe navigo est dézonné le week-end et les jours fériés, ainsi que pendant les vacances scolaires et de mi-juillet à mi-août, c’est-à-dire que vous pourrez voyager dans toute l’Ile-de-France. Signature du demandeur A ................................................., le ......... / ......... Le droit d’accès et de rectification s’exerce auprès du Conseil départemental du Val d’Oise (loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Toute déclaration mensongère est passible de sanctions prévues par la loi. TSVP Ü PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 photocopie du brevet d’inscription NAVI 1 photocopie de la carte ou attestation correspondante d’infirmières de guerre volontaire 39-45 1 photocopie de la carte ou attestation correspondante de déporté, d’interné ou carte de réfractaire au STO délivrée par l’Office national des anciens combattants (ONAC) 1 chèque ou un mandat cash (correspondant au montant indiqué au niveau du zonage) à l’ordre de la régie de recettes améthyste A retourner deux mois avant la date de fin de validité de votre forfait au : Conseil départemental du Val d’Oise Direction des transports - Service aux usagers des transports 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX 5 ZONES TARIFAIRES EN ILE-DE-FRANCE Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour connaitre les 5 zones tarifaires d’Ile-de-France et visualiser le plan du réseau, vous pouvez : consulter les sites internets suivants : www.vianavigo.com/fr/itineraire-plan-de-quartier www.ratp.fr/plan-interactif www.transilien.com/static/plans-reseau/plan-reseau ou vous rendre dans la gare la plus proche pour vous procurer un plan du réseau. Accueil du public : Conseil départemental du Val d’Oise - 2 avenue du Parc - CERGY Direction des transports - Bâtiment D Les lundi, mardi, jeudi et vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h Fermé le mercredi Accueil téléphonique : 01 34 25 36 48 ou 01 34 25 36 18 >Tous les jours de 9h à 12h Conseil départemental du Val d’Oise 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX tél. : 01 34 25 30 30 fax : 01 34 25 33 00 [email protected] www.valdoise.fr Conseil départemental du Val d’Oise - Mai 2015 - Direction de la communication - Impression Conseil départemental du Val d’Oise NAVI 1 photocopie du passe navigo 1 photocopie recto-verso de la carte d’identité ou une photocopie du titre de séjour en cours de validité 1 justificatif de domicile datant de moins de 3 mois attestant que vous résidez dans le Val d’Oise (tout document autre qu’une attestation sur l’honneur) uniquement dans le cadre de la première demande 1 photocopie de la carte du combattant délivrée par l’Office national des anciens combattants (ONAC) Demande d’abonnement annuel FORFAIT AMETHYSTE NAVI A compter du 1 juillet 2015 er PERSONNES ÂGÉES ET ADULTES HANDICAPÉS 1ère demande dans le Val d’Oise Renouvellement du Forfait Améthyste expirant le : ................................................................ N° de passe navigo : NAVI Attention : les nom et prénom(s) doivent correspondre à votre carte nationale d’identité ou titre de séjour Nom :............................................................................................................................................... Prénom(s) :..................................................................................................................................... Date de naissance : ........................................................................................................................ Adresse :......................................................................................................................................... Code Postal :........................................ Commune : ...................................................................... Téléphone :.......................................... Courriel :.......................................................................... DEMANDEUR > cocher la case correspondante à votre situation personne âgée née avant le 1er janvier 1953 et non assujettie à l’impôt sur le revenu des personnes physiques adulte handicapé ZONAGE > cocher la case correspondante à votre demande Zone 4-5 pour les personnes âgées et les adultes handicapés 60 € / an Zone 3-5 pour les personnes âgées et les adultes handicapés 96 € / an Zone 1-5 pour les personnes âgées et les adultes handicapés 300 € / an Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour information, le forfait améthyste sur passe navigo est dézonné le week-end et les jours fériés, ainsi que pendant les vacances scolaires et de mi-juillet à mi-août, c’est-à-dire que vous pourrez voyager dans toute l’Ile-de-France. Signature du demandeur A ................................................., le ......... / ......... Le droit d’accès et de rectification s’exerce auprès du Conseil départemental du Val d’Oise (loi du 06/01/1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Toute déclaration mensongère est passible de sanctions prévues par la loi. TSVP Ü PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 photocopie du passe navigo NAVI 1 photocopie recto-verso de la carte d’identité ou une photocopie du titre de séjour en cours de validité 1 justificatif de domicile datant de moins de 3 mois attestant que vous résidez dans le Val d’Oise (tout document autre qu’une attestation sur l’honneur) uniquement dans le cadre de la première demande AVI Nzonage) 1 chèque ou un mandat cash (correspondant au montant indiqué au niveau du à l’ordre de la régie de recettes améthyste 1 photocopie de la dernière attestation de versement de la pension d’invalidité valant reconnaissance de l’inaptitude au travail par le régime de protection sociale OU photocopie de la dernière attestation de paiement de l’allocation adulte handicapé versée par la caisse d’allocations familiales A retourner deux mois avant la date de fin de validité de votre forfait au : Conseil départemental du Val d’Oise Direction des transports - Service aux usagers des transports 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX 5 ZONES TARIFAIRES EN ILE-DE-FRANCE Le forfait améthyste permet de voyager sur les réseaux SNCF et RATP et sur le réseau bus OPTILE d’Ile-de-France. Pour connaitre les 5 zones tarifaires d’Ile-de-France et visualiser le plan du réseau, vous pouvez : consulter les sites internets suivants : www.vianavigo.com/fr/itineraire-plan-de-quartier www.ratp.fr/plan-interactif www.transilien.com/static/plans-reseau/plan-reseau ou vous rendre dans la gare la plus proche pour vous procurer un plan du réseau. Accueil du public : Conseil départemental du Val d’Oise - 2 avenue du Parc - CERGY Direction des transports - Bâtiment D Les lundi, mardi, jeudi et vendredi, de 9h à 12h et de 14h à 17h Fermé le mercredi Accueil téléphonique : 01 34 25 36 48 ou 01 34 25 36 18 >Tous les jours de 9h à 12h Conseil départemental du Val d’Oise 2 avenue du Parc CS 20201 CERGY 95032 CERGY PONTOISE CEDEX tél. : 01 34 25 30 30 fax : 01 34 25 33 00 [email protected] www.valdoise.fr Conseil départemental du Val d’Oise - Mai 2015 - Direction de la communication - Impression Conseil départemental du Val d’Oise dernier avis d’imposition dans sa totalité recto-verso (précisant que vous êtes non imposable)
