transplantation rénale chez les patients à « haut risque

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TRANSPLANTATION RÉNALE CHEZ LES PATIENTS
À « HAUT RISQUE IMMUNOLOGIQUE »
par
C. LEGENDRE1, D. ANGLICHEAU1, A. LOUPY1, J. ZUBER1, L-H NOËL2,
N. PATEY2, F. MARTINEZ1, M.-F. MAMZER-BRUNEEL1, A. MÉJEAN3,
C. SUBERBIELLE4, F. AUDAT5 et E. THERVET1.
L’amélioration des résultats de la transplantation rénale a été considérable au
cours des deux dernières décennies. Elle est principalement due à une diminution
concomitante de la mortalité précoce d’origine infectieuse et de l’incidence du rejet
aigu (surtout cellulaire) grâce à une prophylaxie plus efficace des infections et des
rejets [1]. Parallèlement, le rôle des anticorps « anti-donneur » a été mieux précisé
grâce à de nouvelles techniques de dépistage, d’identification de leur spécificité
antigénique [2] et la disponibilité d’un marqueur histologique fiable de rejet humoral, le C4d [3]. L’utilisation combinée de traitements destinés à éliminer, moduler
ou bloquer les anticorps anti-donneur (échanges plasmatiques, IVIg, rituximab)
[4] a par ailleurs totalement modifié les schémas thérapeutiques des patients immunisés. Ces différents progrès ont amélioré la prise en charge des patients en attente
de transplantation considérés comme à « haut risque immunologique », c’est-àdire, en première approximation, les patients ayant des anticorps préformés principalement contre les molécules HLA (c’est en particulier le cas des patients dits
hyperimmunisés). En effet, les techniques utilisées en pratique clinique courante
n’appréhendent que le risque humoral et ignorent la réponse cellulaire, relayée par
des cellules T mémoires alloréactives. Pourtant, deux publications très récentes
établissent que la réponse T mémoire alloréactive, identifiée par ELISPOT sur un
panel de cellules cibles, ne corrèle ni avec les anticorps réactifs contre le panel
(PRA : panel reactive antibody) ni avec les événements immunisants humoraux
(grossesse, transfusion, transplantation antérieure) [5, 6]. De plus, la présence
d’une réponse T alloréactive mémoire au moment de la greffe est prédictive de
1
Service de transplantation rénale adulte et soins intensifs, Hôpital Necker ; 2. Laboratoire d’Anatomie Pathologique, Hôpital Necker ; 3 Service d’urologie, Hôpital Necker ; 4 Laboratoire d’histocompatibilité, Hôpital Saint-Louis ; 5 Unité d’hémaphérèse, Hôpital Necker ; Paris.
FLAMMARION MÉDECINE-SCIENCES
— ACTUALITÉS NÉPHROLOGIQUES 2007
(www.medecine.flammarion.com)
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C. LEGENDRE ET COLL.
rejet aigu cellulaire précoce [7] et est un facteur de risque indépendant de la fonction rénale [8]. Enfin, l’immunité cellulaire intervient également de façon importante dans l’immunité humorale par le biais de la coopération T/B. Seule la prise
en charge des patients à haut risque immunologique humoral sera considérée dans
cette revue. Les xénotransplantations, ayant fait l’objet d’une revue récente, ne
seront pas abordées ici [9].
UNE DÉFINITION ENCORE AMBIGUË
L’analyse de la littérature concernant la transplantation des patients à « haut
risque immunologique » est souvent rendue difficile et volontiers ambiguë à cause
de la multiplicité des techniques utilisées pour définir les anticorps anti-donneur
et leur spécificité.
Très schématiquement, un patient en attente de transplantation est étiqueté à
« haut risque immunologique » s’il a existé dans ses sérums historiques, ou s’il
persiste dans le sérum le plus récent, des anticorps dirigés contre certaines spécificités présentes à la surface des cellules, principalement des lymphocytes, du futur
donneur. Les patients chez qui ces anticorps anti-donneur n’ont pas été ou n’ont
pas pu être mis en évidence (sérums épuisés), mais chez qui il existe un risque
accru de réapparition de ces anticorps dans les suites précoces de la transplantation
(dans le cas des transplantations itératives par exemple) font également partie de
ce sous-groupe.
En ce qui concerne les anticorps anti-donneur, on distingue schématiquement
les anticorps anti-HLA et les anticorps non-anti-HLA. Les premiers, les plus
fréquents et de loin, sont dirigés contre les molécules de classe I et/ou de classe II.
Historiquement, ils ont été dépistés par une technique de micro-lymphocytotoxicité et testés avant la transplantation par un cross-match sur les sérums historiques disponibles et le sérum le plus récent. Au cours du temps, ces méthodes
ont été significativement améliorées, qu’il s’agisse de leur sensibilité et/ou de
leur spécificité.
En 1969, Patel et Terasaki [10] apportèrent une preuve convaincante de la responsabilité des anticorps anti-HLA dans la survenue des rejets de type humoral et
décrivirent la technique du cross-match par micro-lymphocytotoxicité dépendante
du complément (complement-dependent cytotoxicity : CDC), qui est encore utilisée
à l’heure actuelle. Elle consiste à mettre en présence les lymphocytes du donneur
et le ou les sérums du receveur, d’ajouter après lavage du complément de lapin
et de révéler la lymphocytotoxicité grâce à un colorant vital : la destruction des
lymphocytes signe la positivité du cross-match qui contre-indique la transplantation. Cette règle princeps reste encore à peu de choses près une des règles d’or de
la transplantation rénale.
Néanmoins, cette technique manque de sensibilité et parfois de spécificité : un
cross-match positif n’est pas toujours dû à des anticorps délétères, et à l’inverse,
un cross-match négatif ne signifie pas l’absence d’anticorps délétères, même si leur
concentration est moindre. Des modifications techniques ont donc été apportées
au fil du temps, comme l’augmentation du nombre de lavages (pour diminuer les
facteurs bloquant l’activité du complément), l’augmentation du temps d’incubation
(pour tenir compte des anticorps de faible affinité) et/ou l’adjonction de globulines
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anti-humaines pour détecter les faibles taux d’anticorps ou les anticorps ne fixant
pas le complément [2].
Au début des années 1980, les techniques de cytométrie de flux ont été appliquées
à la détection des anticorps circulants et à la réalisation du cross-match avec une
amélioration de la sensibilité de 10 à 100 fois par rapport aux techniques de référence [11]. Malheureusement, les conclusions des études comparant cette technique
aux méthodes traditionnelles furent loin d’être consensuelles [12, 13]. La principale
raison était probablement que, si l’amélioration de la sensibilité était incontestable,
celle de la spécificité, c’est-à-dire la mise en évidence des anticorps réellement délétères, l’était beaucoup moins. Par exemple, un cross-match par cytométrie peut être
« faussement positif » à cause d’auto-anticorps présents à la surface des lymphocytes, de récepteurs Fc à la surface des lymphocytes, fixant des anticorps quelle qu’en
soit la spécificité, ou encore de la fixation d’anticorps non-anti-HLA à leur ligand
sur les lymphocytes ou un traitement préalable par un anticorps anti-CD20. Dans
ces différentes situations, la positivité du cross-match lymphocytaire T ou B n’avait
pas d’influence négative sur le résultat de la transplantation mais elle pouvait empêcher la transplantation. Des progrès ont ensuite consisté à éliminer du sérum des
receveurs les complexes immuns par ultracentrifugation, à enlever les récepteurs
pour le fragment Fc par la pronase, etc.
Néanmoins, c’est l’avènement des méthodes utilisant des molécules HLA purifiées,
de classe I et II fixées sur un support solide (ELISA) ou des billes de plastique ou de
latex [14, 15] qui a été déterminant. La technologie la plus récente consiste à revêtir
des microparticules d’un seul antigène HLA recombinant et détecter ainsi seulement
les anticorps anti-HLA spécifiques du donneur, de classe I et/ou II. Ainsi donc, un
cross-match positif par cytométrie de flux, qu’il concerne les lymphocytes T ou B,
n’a pas d’influence délétère si cette positivité n’est pas due à des anticorps anti-HLA.
Ces techniques ne sont malheureusement pas encore disponibles en routine dans
tous les laboratoires d’histocompatibilité, et les techniques traditionnelles sont
encore considérées comme la référence en matière de répartition des organes par
exemple.
En ce qui concerne les anticorps anti-donneur de nature non-HLA, ils sont à la
fois plus rares et leur spécificité moins précisément déterminée [16]. Ils peuvent
être dirigés contre des antigènes mineurs d’histocompatibilité, le récepteur de
type 1 de l’angiotensine II [17], certains antigènes présents sur les cellules monocytaires et/ou endothéliales [16], etc.
LES OPTIONS STRATÉGIQUES
Quelles sont donc les possibilités offertes à un patient en attente de transplantation rénale et considéré comme à « haut risque immunologique » ?
Schématiquement, deux philosophies sous-tendent les pratiques actuelles. La
première consiste à détecter ou à augmenter la possibilité de détecter le ou les
donneurs potentiels contre lequel ou lesquels un receveur n’est pas immunisé, tandis que la seconde consiste, au contraire, à essayer de modifier les anticorps antidonneur présents chez le receveur. On pourrait caricaturer la première comme la
recherche du donneur à cross-match négatif tandis que la seconde est la recherche
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de la négativation du cross-match ! La première approche met l’accent sur la
meilleure définition possible de l’immunisation du receveur, l’accès à un système
d’échanges à large échelle pour attribuer, à un receveur donné, le rein du donneur
qui est le plus approprié sans modification majeure de l’immunosuppression du
receveur. La seconde approche met, elle, l’accent sur l’immunomanipulation du
receveur pour augmenter la chance de lui trouver un donneur, voire en cas de donneur vivant, pour adapter le receveur au donneur choisi. Certaines pratiques combinent à l’évidence ces deux approches.
Amélioration de la détection des donneurs à cross-match négatif
Une première attitude consiste à ne jamais transplanter s’il existe ou s’il a existé
chez le receveur des anticorps anti-HLA, spécifiques ou non du donneur ; c’est-àdire en pratique, à ne transplanter que si les cross-matchs en micro-lymphocytotoxicité, T et B, sur tous les sérums testés, sont strictement négatifs. Une attitude
encore plus rigoureuse consiste à utiliser la négativité des cross-matchs par cytométrie. Les inconvénients de cette solution sont la nécessité d’une excellente compatibilité HLA (donc un délai d’attente peu prévisible ou plutôt trop prévisible !),
la difficulté de la conduite à tenir vis-à-vis des sérums anciens et épuisés dans
lesquels la spécificité des anticorps a pu ou non être déterminée avec précision.
De plus, aucune action spécifique pour augmenter la chance de détection d’un donneur compatible n’est entreprise.
Une seconde attitude, plus active, consiste à améliorer la détection des donneurs
potentiels pour un receveur donné et donc, par conséquent, à diminuer le risque
de positivité des cross-matchs réalisés. Le plus simple consiste à augmenter le
degré de compatibilité entre donneur et receveur : c’est le cas, en France, des
échanges de reins inter-régionaux lorsqu’il existe 0 ou 1 incompatibilité HLA. On
peut aussi mieux déterminer la spécificité des anticorps anti-HLA présents chez
le donneur, ce qui permet de définir précisément les antigènes interdits, mais aussi
d’augmenter le nombre des antigènes permis : cela permet de mieux définir les
donneurs potentiels avec lesquels le cross-match sera négatif. Les techniques utilisées ont été le recours aux donneurs de sang ayant une seule incompatibilité A
ou B avec le receveur [18], à des lignées cellulaires n’exprimant qu’une seule
molécule HLA [19] ou des billes recouvertes d’un seul antigène HLA [20]. Cette
approche est utilisée par Eurotransplant (Acceptable Mismatch Programme) [21]
et a été mis en place par l’Agence de la Biomédecine sous le nom de « Programme
Antigènes Permis ». Pour les patients qui ont un phénotype HLA rare, chez qui il
est très difficile de définir les antigènes permis par la méthode précédente, a été
proposé le recours à un programme dit « HLA matchmaker » qui compare les
séquences d’aminoacides des épitopes immunogéniques sur les antigènes HLA de
classe I [22-23]. Une incompatibilité HLA de classe I est donc définie par la présence d’une séquence différente. La mise en place du « Acceptable Mismatch Programme » à Eurotransplant, pour les patients ayant développé des anticorps contre
plus de 85 p. 100 du panel, a permis de réduire significativement le temps d’attente
(un patient inclus dans ce programme a 43 p. 100 de chance d’être transplanté dans
les 12 mois suivants et 58 p. 100 dans les 21 mois) et d’obtenir de bons résultats
puisque la survie du greffon à 2 ans est de 87 p. 100, c’est-à-dire identique à celle
des patients non immunisés transplantés pendant la même période.
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Immunomodulation des anticorps anti-donneur
Les techniques d’immunomodulation étudiées ont été l’immunoadsorption, les
échanges plasmatiques, les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes précédées ou non d’une étude de leur efficacité in vitro, l’anticorps monoclonal antiCD20 rituximab, la combinaison séquentielle ou concomitante de plusieurs de ces
modalités et, beaucoup plus rarement, la transplantation combinée foie-rein. Ces
stratégies de désensibilisation ont été utilisées soit chez des receveurs en attente
d’une transplantation de rein de donneur décédé, soit chez des receveurs ayant un
donneur vivant déjà identifié avec lequel le cross-match est positif.
L’immunoadsorption est une méthode qui consiste à adsorber les anticorps antiHLA sur une colonne de protéine A. Le principe de cette méthode est très voisin de
celui des échanges plasmatiques et l’on regroupe souvent ces deux méthodes sous le
nom générique d’aphérèses. Elles ont été utilisées non seulement pour traiter un rejet
aigu humoral, mais aussi chez des receveurs porteurs d’anticorps anti-HLA pour
diminuer le titre, voire éliminer ces anticorps de façon à pouvoir trouver un donneur
avec lequel le cross-match sera négatif. L’analyse des données est cependant difficile
[24-29] en raison de nombreuses variations dans les protocoles utilisés en ce qui
concerne le rythme des séances avant la transplantation (unique versus multiples), le
traitement associé avant la transplantation (cyclophosphamide ou non) et après celleci (anticorps anti-lymphocyte polyclonaux ou non), le choix du donneur (négativité
du cross-match, nombre de compatibilités exigées), poursuite des échanges après la
transplantation, absence de groupe contrôle, faibles échantillons, etc.
Ces méthodes ont connu un regain d’intérêt en raison d’une part de l’amélioration des techniques de dépistage des anticorps et de cross-match, et d’autre part,
de l’association possible à d’autres immunosuppresseurs, les immunoglobulines
polyvalentes ou un anticorps anti-CD20, le rituximab ou à la splénectomie [29, 30].
Le groupe de Montgomery [29] au John Hopkins Hospital de Baltimore a développé un programme original destiné à transplanter malgré un cross-match positif.
Il s’agit d’un programme qui concerne un nombre de patients relativement faible,
qui évolue dans le temps. Les patients sont traités par des échanges plasmatiques qui
sont débutés avant la transplantation et associés à des perfusions d’IVIg à une faible
dose (100 mg/kg). Le but dans l’absolu est de rendre le cross-match négatif en microlymphocytotoxicité ou du moins de diminuer très significativement le taux des anticorps anti-donneur. Un algorithme a été mis au point pour prédire le nombre d’échanges nécessaire en fonction du titre initial d’anticorps anti-HLA. Ce titre conditionne
également le nombre d’échanges qui seront effectués après la transplantation pour
éviter le phénomène de rebond. S’inspirant des protocoles de préparation utilisés
en transplantation ABO incompatible, un anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab) [31-32] est injecté avant de débuter les échanges, ainsi qu’au moment de la
transplantation chez les patients les plus à risque (ceux qui présentent un titre élevé
d’anticorps anti-HLA). La splénectomie était et est encore parfois nécessaire chez
les patients les plus à risque. La figure 1 décrit la globalité du protocole chez un
patient à risque. Il convient d’insister sur le fait que ce type d’approche est presque
exclusivement réservé aux patients ayant un donneur vivant qui s’est proposé.
En ce qui concerne les résultats de cette approche, le risque de rejet hyperaigu
est quasi nul, mais le risque de rejet aigu humoral est maximal pendant les 10 premiers jours. Le rejet peut prendre deux formes de présentation et de pronostic
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Anti-CD20
Splénectomie
FK 506
MMF
Stéroïdes
Daclizumab
Anti-CD20
PP/lg
– 40
– 10 – 9
PP/lg
PP/lg
–8 –7
–6
–5
PP/lg
PP/lg
–4 –3
–2
Tx
–1
0
PP/lg
1
2
PP/lg
3
4
PP/lg
5
6
FIG. 1. — Exemple de protocole de désimmunisation chez un patient à haut risque immunologique au John Hopkins Hospital de Baltimore [25]. L’axe des abcisses représente
les jours par rapport à la transplantation.
différents. Il peut être d’évolution lente et réversible, ou au contraire soudain et irréversible. Dans les deux cas, il est dû à la réapparition des anticorps anti-donneur.
Dans l’expérience de Montgomery et al. [29], environ 90 p. 100 des patients perdent leur anticorps spécifiques du donneur. Il faut retenir que les principaux facteurs de risque d’échec ou de rejet aigu humoral sont les suivants : largeur de
l’immunisation anti-HLA, transplantations itératives, échec précoce des transplantations antérieures, maintien prolongé d’un titre élevé d’anticorps, nombreuses
incompatibilités répétées, rebond d’anticorps entre deux échanges, etc.
Les immunoglobulines polyvalentes utilisées par voie intraveineuse (IVIg) sont
aussi très largement utilisées. Leurs propriétés ont fait l’objet d’une excellente
revue de Denis Glotz dans cette série [33] et nous ne les détaillerons donc pas.
Schématiquement, deux conceptions de l’utilisation des IVIg s’opposent ou
plutôt se complètent. La première consiste à administrer plusieurs cures d’IVIg,
d’observer la diminution voire la disparition des anticorps anti-HLA, puis de proposer la transplantation en profitant de cette fenêtre d’opportunité pour trouver un
donneur à cross-match négatif. Cette approche convient bien aux transplantations
avec rein de donneur décédé. C’est l’approche retenue par Glotz et al. [34, 35].
Elle a permis une diminution de 85 p. 100 des anticorps sur une série limitée.
Cette même approche a fait l’objet d’une étude randomisée, multicentrique,
menée en double aveugle, comparant l’intérêt des IVIg contre placebo (fig. 2)
[36]. Cette étude est très intéressante car elle est la seule à avoir testé cette hypothèse dans ce sous-groupe de patients en attente de greffe de rein de donneur
décédé. Les conclusions de cette étude ont été une diminution statistiquement
significative de l’immunisation par rapport au placebo et une réduction du délai
d’accès à la transplantation (4,8 ans dans le groupe IVIg versus 10,3 ans dans le
groupe placebo, p < 0,02). En dépit d’une incidence plus élevée de rejet aigu dans
le groupe IVIg, la survie à 3 ans des patients et des greffons était comparable à
celle des patients ayant reçu le placebo.
La seconde approche fait précéder l’utilisation des IVIg chez le patient d’un test
in vitro. Elle a été developpée par Jordan et al. [37] au centre Cedars-Sinai. L’effi-
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p. 100
231
100
90
80
IVIg
70
Placebo
60
50
40
30
20
10
0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Temps (années)
FIG. 2. — Comparaison du temps cumulé d’accès à la transplantation chez les patients recevant des IVIg ou du placebo [32].
cacité in vitro des IVIg consiste à modifier la positivité du cross-match entre un
receveur et son donneur (vivant le plus souvent), c’est-à-dire obtenir soit la négativité du cross-match, soit un cross-match dit « acceptable » (négatif en microlymphocytotoxicité par méthode sensibilisée avec une variation en cytométrie de
flux inférieure à 200 canaux en T et B). Si in vitro, les IVIg entraînent un certain
degré d’inhibition du cross-match, les patients reçoivent 4 cures d’IVIg jusqu’à
l’obtention d’un cross-match négatif ou « acceptable ». Si au contraire, le test in
vitro est négatif, les patients ne reçoivent pas d’IVIg. Entre juillet 2002 et octobre 2005, 89 patients ayant un cross-match positif avec un donneur potentiel ont
ainsi eu un test in vitro. Les IVIg ont provoqué un certain degré d’inhibition dans
85 p. 100 des cas. Au total, 79 ont été transplantés, 46 avec un donneur vivant et
33 avec un donneur décédé, avec des résultats satisfaisants (87,1 p. 100 de survie
du greffon à 3 ans). Il est intéressant de noter que le pourcentage de patients ne
répondant pas du tout au test in vitro a été très faible (2,2 p. 100).
Si les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses ont été utilisées avec succès avant la greffe dans le cadre de la désensibilisation de patients fortement
immunisés, permettant une réduction du titre d’allo-anticorps et une transplantation plus rapide, une troisième approche consiste à utiliser leurs propriétés immunomodulatrices après la transplantation. Depuis 2002, nous avons utilisé les
immunoglobulines polyvalentes intraveineuses comme traitement adjuvant d’une
quadrithérapie immunosuppressive classique comportant un inhibiteur de la
calcineurine, le mycophénolate mofétil, les corticoïdes et une induction par
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C. LEGENDRE ET COLL.
anticorps anti-CD25 ou anticorps anti-lymphocyte polyclonal (Thymoglobuline®)
chez des patients à très haut risque immunologique [38]. Trente huit patients ont
ainsi été greffés selon ce protocole. Le haut risque immunologique de ces patients
était défini par la présence d’un cross-match historique positif par microlymphocytotoxicité (n = 30) et/ou par la présence d’allo-anticorps anti-HLA dirigés spécifiquement contre le donneur potentiel (n = 14) dans un sérum historique. Tous
ces patients ont reçu un total de 4 cures d’IVIg à la dose de 2 g/kg administrées
tous les 21 jours, la première cure étant débutée avant le déclampage du greffon
le jour de la transplantation. À l’exception de la première cure, chaque traitement par immunoglobulines polyvalentes intraveineuses a été associé à une anticoagulation prophylactique par de faibles doses d’héparine. Un an après la
transplantation, l’incidence de rejet aigu cellulaire prouvé par biopsie était de
18 p. 100 et celle de rejet aigu humoral était de 10 p. 100. Le débit de filtration
glomérulaire mesuré par clairance isotopique était trois mois après la transplantation de 50 ± 17 ml/min/1,73 m2 et à 48 ± 17 ml/min/1,73 m2 à un an. La survie
des patients et des greffons à 12 mois était respectivement de 97 p. 100 et
95 p. 100 et aucune perte de greffon n’a été déplorée en raison d’un rejet après
un suivi moyen de 25 mois.
Ces résultats cliniques et biologiques très encourageants doivent néanmoins être
tempérés par les observations obtenues à partir des biopsies de dépistage effectuées
systématiquement 3 mois et 12 mois après la greffe. D’une part, une glomérulite
a été observée dans 31 p. 100 et 60 p. 100 des cas à 3 mois et 12 mois respectivement et une glomérulopathie d’allogreffe a été diagnostiquée dans 3 p. 100 des cas
à 3 mois et dans 28 p. 100 des cas à 1 an. D’autre part, alors que des lésions de
fibrose interstitielle et d’atrophie tubulaire étaient observées dans 18 p. 100 des
cas sur la biopsie effectuée le jour de la greffe, ces anomalies caractéristiques de
la néphropathie d’allogreffe ont augmenté à 51 p. 100 à 3 mois puis 72 p. 100 à
1 an respectivement (p < 0,0001). Cette atteinte glomérulaire, suggérant la persistance d’une agression endothéliale évocatrice de rejet à médiation humorale,
s’associait à un accroissement progressif de la protéinurie de 0,27 ± 0,27 g/j à
3 mois à 0,49 ± 1,3 g/j à 1 an. La figure 3 montre l’évolution histologique du greffon rénal au cours de la première année de ces patients à haut risque immunologique comparée à l’évolution histologique d’un groupe contrôle de 133 patients
transplantés avec le rein d’un donneur décédé, dans la même période de temps et
recevant également une immunosuppression à base d’inhibiteurs de la calcineurine. Cette comparaison confirme la forte prévalence de lésions de glomérulite dès
3 mois de la transplantation et de glomérulopathie d’allogreffe à partir de 1 an dans
cette population de patients à très haut risque immunologique.
Au total, ce type de protocole immunosuppresseur associant à une quadrithérapie immunosuppressive des cures séquentielles d’immunoglobulines intraveineuses polyvalentes rend concevable la réalisation de transplantations chez les
donneurs porteurs d’anticorps anti-HLA dirigés spécifiquement contre le receveur.
Si cette stratégie semble efficace sur la prévention du rejet aigu humoral, dont on
pourrait attendre une incidence extrêmement forte dans cette population, elle semble moins efficace pour prévenir l’apparition de lésions de rejet chronique secondaires à des anticorps dont les conséquences devront être évaluées par un suivi à
plus long terme de cette cohorte.
Enfin, nous ne ferons que citer le recours aux systèmes d’échanges de reins entre
patients qui se sont développés aux États-Unis pour permettre de transplanter les
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Glomérulopathie d’allogreffe
Glomérulite
p. 100 de patients
100
< 0,0001
75
50
< 0,05
25
p. 100 de patients
100
75
50
< 0,01
25
0
0
J0
3 mois
12 mois
J0
Biopsie
3 mois
12 mois
Biopsie
Néphropathie chronique d’allogreffe
p. 100 de patients
100
75
50
25
0
J0
3 mois
12 mois
Biopsie
Groupe contrôle
Haut risque immunologique
FIG. 3. — Évolution des lésions histologiques de glomérulite, de glomérulopathie d’allogreffe et de néphropathie d’allogreffe à J0, 3 mois et 12 mois après la transplantation
chez des patients à haut risque immunologique ayant reçu une quadrithérapie séquentielle
et 4 cures d’IVIg [38].
patients à haut risque immunologique lorsque les différentes approches précitées
se sont avérées infructueuses [39]. Nous ne développerons pas non plus la transplantation combinée hépatorénale [40].
CONCLUSION
À l’évidence, de nombreux progrès ont été réalisés pour proposer aux patients
considérés comme à « haut risque immunologique » la possibilité d’être transplantés, avec des résultats en constante amélioration au moins à court terme. Les
anticorps anti-donneur jouent un rôle qui est manifestement de mieux en mieux
compris et donc reconnu, bien que d’immenses incertitudes persistent encore
concernant en particulier les cibles de ces anticorps. Il reste également à définir
une stratégie globale de prise en charge de ces patients qui combine de façon réfléchie et progressive les différentes modalités qui ont été évoquées dans cette courte
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234
C. LEGENDRE ET COLL.
revue. Ceci est d’autant plus important que cette catégorie de patients devrait augmenter considérablement au fil du temps, en raison du nombre sans cesse croissant
de transplantations itératives.
BIBLIOGRAPHIE
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