Ph.Khayat. Remplacement d`une molaire untaire

IMPLANTOLOGIE
Remplacement
d’une molaire unitaire :
le concept « wide-neck »
> Philippe KHAYAT
(Paris)
> Naji KARAM
(Paris)
La première molaire
est une des premières
dents à disparaître.
À condition de prendre
en compte un certain
nombre de spécificités,
son remplacement par
un implant dentaire
est un traitement fiable
(tableau 1).
Mots-clés
> Concept
« wide neck »
> Implant
extralarge
> Molaire
unitaire
> Complications
mécaniques
Clinic - Septembre 2009 - vol. 30
Le remplacement d’une
molaire unitaire : un
problème spécifique
Le diamètre mésio-distal
Le plus grand diamètre coronaire mésio-distal est en moyenne de
11 mm pour une première molaire maxillaire et de 11,1 mm
pour une première molaire mandibulaire (figure 1). Ces valeurs
sont légèrement inférieures pour
les deuxièmes molaires maxillaire et mandibulaire (9,6 et 10,7
mm) [12]. Ces chiffres sont des
moyennes ;il arrive fréquemment
de rencontrer des premières molaires mandibulaires de plus de 12
mm de large dans le sens mésiodistal.
En comparaison, le diamètre
mésio-distal moyen d’une incisive
latérale maxillaire est de 6,1 mm
[12]. Pour la molaire, cette valeur
est donc quasiment doublée.
La surface d’ancrage
Il est également intéressant de
comparer la surface d’ancrage
moyenne d’une molaire avec celle
d’une incisive latérale maxillaire
[13] :
– première molaire mandibulaire :
382 mm2,
– première molaire maxillaire :
482 mm2,
– incisive latérale maxillaire :
167 mm2.
À nouveau, on note que les molaires ont une surface d’ancrage
doublée,voire triplée par rapport
à celle d’une incisive latérale maxillaire.
Les forces occlusales
Les forces masticatoires au niveau
d’une molaire varient entre 58 et
160 kg [14-18].
Durant la déglutition et la mastication, les dents antagonistes ont
des contacts brefs.La durée totale
17
IMPLANTOLOGIE
Tableau 1. Revue de littérature scientifique
Nombre d’implants
molaires unitaires
Diamètre
Durée moyenne
de l’étude
Taux de survie
ou de succès
Becker [1] 1995
24 implants molaires
3,75 à 5 mm
24 mois
95,7 %
Haas [2] 1995
10 implants molaires (tous
mandibulaires)
3.75 et 4 mm
23 mois
100 %
Bahat [3] 1996
59 implants molaires
5 mm
16 mois
96,6 %
Balshi [4] 1996
21 implants molaires
3,75 à 5 mm
36 mois
98,6 %
Levine [5] 1999
75 implants molaires
(60 implants prémolaires)
3,3 à 4,1 mm
40 mois
implants molaires : 92 %
(implants prémolaires : 99,98 %)
78 implants molaires
3,5 à 4,75 mm
27 mois
92,3 % à 2 ans
38 implants molaires
5 mm
36 mois
92 %
20 implants molaires
5 mm
12 mois
95 %
Levine [8] 2002
440 implants molaires
4.1 et 4.8 mm
21 mois
99,1 %
Simon [9] 2003
70 implants molaires
5 à 6 mm
54 mois
97 %
Levin [10] 2006
81 implants molaires
10 implants maxillaires
71 implants mandibulaires
3,75 à 5 mm
36 mois
92,6 % ≤
4 mm de diamètre : 83,3 %
> 4 mm de diamètre : 96,6 %
Levine [11] 2007
499 implants wide neck
4,8 mm
(col à 6,5 mm)
23 mois
Schwartz –Arad
[6] 1999
Polizzi [7] 2000
(prospective)
Polizzi [7] 2000
(retrospective)
mise à l’épreuve de nos restaurations molaires implantaires.
Complications
mécaniques
1
1. Un implant de 3,75 mm,
de 4,5 ou même de 5 mm
suffira-t-il pour remplacer
cette molaire de 11,4 mm
de large ?
de ces contacts est inférieure à
30 minutes par jour [19]. Par
contre, lors des parafonctions, les
dents peuvent être en contact plusieurs heures par jour [20].L’intensité et la durée d’application de
ces forces occlusales parafonctionnelles constituent une véritable
18
Lorsqu’une molaire unitaire de
11 mm de large est placée sur un
implant standard dont la plateforme prothétique mesure 3,5 à
4,1 mm, de larges porte-à-faux
apparaissent.Par un effet de levier,
ils augmentent considérablement
la valeur des contraintes exercées
sur l’implant mais aussi sur le
système de connexion et provoquent l’apparition de complications mécaniques [21].
Dévissages
Plusieurs études rapportent des
fréquences de dévissages élevées
avec les restaurations unitaires. Il
98,4 %
s’agit souvent d’implants standard
à hexagone externe [22,23].L’utilisation de vis en alliage d’or améliore les résultats [23,24,25].
Quelques études donnent des
résultats spécifiques pour les
molaires unitaires ou les restaurations unitaires du secteur postérieur :
– Une première étude [1] portant
exclusivement sur des molaires
unitaires comprend 21 implants
de Brånemark majoritairement
standards (3,75 mm). Le taux de
dévissage est de 38 %.Dans 3 cas,
celui-ci s’est produit trois fois pour
la même restauration. La période
moyenne d’observation n’est
pourtant pas très longue (2 ans),
des vis en or sont utilisées et les
patients présentant un bruxisme
sont éliminés de l’étude.
Clinic - Septembre 2009 - vol. 30
IMPLANTOLOGIE
– Une deuxième étude [6] porte
sur 78 implants molaires unitaires
suivis sur une période moyenne de
27 mois.Le diamètre des implants
varie entre 3,5 et 4,75 mm. Les
patients présentant des parafonctions sont exclus de l’étude. Malgré cela, les complications mécaniques sont fréquentes (14 %) et
comprennent une grosse majorité
de dévissages.
– Une troisième étude [7] porte
sur 58 implants molaires unitaires
de large diamètre (implants Brånemark wide platform de 5 mm).
Parmi ceux-ci un groupe de
38 implants est suivi de façon prospective sur 3 ans. Les complications mécaniques sont moins fréquentes. On note un dévissage,
2 descellements et 2 moignons
fracturés. Il semble donc qu’un
plateau de 5 mm de diamètre améliore les résultats mais soit insuffisant pour éliminer de façon radicale le risque mécanique au niveau
molaire.
– Une quatrième étude [8] comprend 675 restaurations unitaires
réalisées dans le secteur postérieur
dont une majorité de molaires
(440) remplacées par des implants
ITI de 4,1 et 4,8 mm de diamètre
(col supraosseux légèrement évasé
et cone Morse interne).La période
d’observation moyenne est de
21 mois et le taux de dévissage est
de 17 % avec les restaurations
transvissées.C’est un taux important. Les restaurations scellées sur
les faux-moignons pleins présentent beaucoup moins de pro-
2
3
5
6
blèmes,mais si le dévissage survient
il n’est pas toujours possible de
replacer le moignon dans la même
position et la couronne doit parfois être refaite.
Une étude clinique prospective à
5 ans [26] démontre que, toutes
indications confondues,l’augmentation du diamètre implantaire
diminue de façon importante le
taux de dévissage (14,5 % pour
les implants de 3,75 et 4 mm,5,8 %
pour les implants de 5 et 6 mm).
Fractures de vis
Les études indiquent qu’il s’agit
d’une complication relativement
fréquente [27,28] mais il est difficile de donner des valeurs pour
les implants remplaçant des molaires unitaires (figure 2 à 7).
Une étude [29] compare des im-
4
7
2 et 3. Neuf ans après la pose de
l’implant, c’est la troisième fracture de
vis.
4. Le plateau prothétique mesure 4,5
mm. C’est insuffisant pour une molaire
unitaire.
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5. L’hexagone mâle est abîmé. Même
chose pour l’hexagone interne de l’implant
qui a pris du jeu.
6 et 7. La dent est replacée en sousocclusion. C’est le seul moyen
maintenant d’éviter une nouvelle
complication mécanique.
19
IMPLANTOLOGIE
plants de 4 et de 5 mm qui comportent respectivement un plateau
prothétique de 4,25 et de 5,25 mm
et un hexagone de 2,7 et de
3,0 mm de large. Des tests
mécaniques statiques montrent
que la déformation de la vis se
produit à 966 N pour l’implant
de 4 mm et à 1955 N pour l’implant de 5 mm de diamètre.Pour
un millimètre de plus au niveau
de la plateforme prothétique, il
faut donc doubler la force exercée pour déformer la vis.Les tests
en fatigue donnent une fracture de la vis à 350 N pour les implants de 4 mm et à 625 N pour
les implants de 5 mm. L’incidence extrêmement positive de
l’augmentation du diamètre du
col implantaire dans la diminution du risque de déformation
ou de fracture de la vis est démontrée.
Fractures d’implants
Les implants extralarges
Lorsqu’il s’agit d’édentement
unitaire, la fracture d’implant
concerne surtout le cas spécifique
de la première molaire mandibulaire [21].Plusieurs études nous
donnent des informations sur cette
complication mécanique grave.
Quelques systèmes implantaires
proposent des implants dont le
diamètre est égal ou supérieur à
5,5 mm (3I, Friadent, Zimmer
Dental). Nous utilisons depuis
9 ans un implant de 6,0 mm de
diamètre au niveau des spires les
plus larges et de 5,7 mm au niveau
du col (Tapered Screw-Vent® de
6,0 mm, Zimmer Dental).
D’excellents résultats cliniques
sont obtenus avec cet implant
[30,31] et,grâce à une plateforme
prothétique élargie, le risque de
complication mécanique est très
fortement réduit.
Ces implants extralarges comportent cependant quelques inconvénients :
– Il n’existe pas toujours une largeur osseuse suffisante (9 mm)
pour placer l’implant.
– La chirurgie est plus délicate.
– Sur 81 implants molaires suivis
pendant une période moyenne de
36 mois,3 se sont fracturés.Cette
complication représente à elle
seule la moitié des échecs.Il s’agit
dans les trois cas d’implant de
3,75 mm de diamètre [10].
– Sur 75 implants molaires suivis
pendant une période moyenne de
40 mois,3 se sont fracturés (4 %).
Il s’agit cette fois d’implants de
3,5 mm de diamètre. Toutes les
fractures ont eu lieu dans le secteur
de la première molaire mandibulaire [5].
9
8. et 9. La crête mesure 7 mm dans le
8
sens vestibulo-lingual. Cela ne permet
pas la pose d’un implant extralarge de
6,0 mm de diamètre.
11
12
10
13
10. à 13. On opte pour un implant
« wide-neck » AV6B de 4,7 mm
de diamètre au niveau du corps
et de 6,0 mm au niveau du col.
20
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IMPLANTOLOGIE
14
15
17
18
16
14. à 18. Le col supraosseux
reçoit une coiffe de cicatrisation.
La future prothèse devra
recouvrir le biseau externe de
l’implant. Au laboratoire, on
utilisera le duplicata d’implant
spécifique AV6R.
19. et 20. L’hexagone interne de
3,0 mm de large et le plateau
prothétique de 6,0 mm de
diamètre permettent d’établir
une connexion fiable entre la
future molaire unitaire et
l’implant. Le risque de
complication mécanique est
écarté.
21. à 23. Malgré une crête
relativement mince, un implant
« wide-neck » AV6B a peut être
placé. La prothèse sera donc
envisagée sereinement.
19
20
22
23
21
24
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25
24. et 25. Même situation.
Une simple ostéoplastie
permet la pose de l’implant
« wide-neck ».
21
IMPLANTOLOGIE
En effet, lorsque l’os est dense et
compte tenu de son diamètre,l’implant peut rencontrer une résistance importante à l’enfoncement
et se bloquer avant insertion complète. Ce phénomène se produit
parfois à la mandibule lorsque l'implant engage des corticales osseuses
très résistantes.
Le concept « wide-neck »
Il s’agit d’utiliser un implant qui
présente les avantages « prothétiques » des implants extralarges sans
pour autant en avoir les inconvénients « chirurgicaux ». Son
corps (partie endo-osseuse) présente un diamètre plus réduit mais
son col est supraosseux et évasé
pour offrir une plateforme prothétique extralarge (figure 8 à 25).À
notre connaissance,seuls deux systèmes implantaires proposent cet
implant « wide-neck » (Straumann
et Zimmer Dental).Une étude (Levine 07) portant sur 499 implants
« wide-neck » ITI suivis sur une
période moyenne d’observation de
23 mois ne montre aucun dévissage ni aucune fracture de pilier.
Nous utilisons depuis 2 ans l’implant AV6B de Zimmer Dental
que nous décrivons ici. C’est un
implant vissé, conique, en alliage
titane (TiAl6V4) dont la connexion
comporte un hexagone interne de
3,0 mm de large.Comme les autres
implants de ce fabricant,il permet
un emboîtement à friction avec
l’hexagone mâle des composants
prothétiques.
Le corps de l’implant présente un
diamètre maximal de 4,7 mm. Il
a strictement la même géométrie
que celle de l’implant Tapered
Screw-Vent® de 4,7 mm (Zimmer
Dental). C’est la même trousse
22
chirurgicale et la même séquence
de forage qui permet de poser les
deux implants.
Le col de l’implant mesure 3,0 mm
de haut et s’évase jusqu’à 6,0 mm.
Les pièces prothétiques des implants Tapered Screw-Vent® de
6,0 mm peuvent toutes être utilisées avec l’implant « wide-neck »
AV6B. On a cependant intérêt à
utiliser le duplicata d’implant spécifique (AV6R) qui permet au
prothésiste de descendre la limite
cervicale de la restauration sur le
biseau externe de l’implant.
Conclusions
Le remplacement d’une molaire
unitaire à l’aide d’un implant dont
le plateau cervical est égal ou
inférieur à 4,5 mm peut provoquer
l’apparition de complications
mécaniques (fractures et dévissages )
parfois très difficiles à gérer.
Les implants extralarges (5,5 à
6 mm de diamètre) sont une solution efficace.Pour les placer,il faut
cependant disposer d’un volume
osseux important et accepter une
chirurgie un peu plus délicate
(résistance du tissu osseux au
moment de l’insertion).
Les implants « wide-neck » à col
évasé nous paraissent plus intéressants car ils permettent de remplacer des molaires unitaires dans
un nombre plus important de
situations cliniques et d’éviter les
greffes osseuses tout en limitant
le risque de complications mécaniques. n
> Philippe KHAYAT
DCD, MSD,
Professeur assistant affilié
Université de Washington.
Exercice exclusif de
l’implantologie,
Paris.
> Naji KARAM
DCD, DU Implantologie
Attaché hospitalier,
Hôpital Charles-Foix,
Attaché universitaire,
Université Paris Descartes
>
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