Annonce de décès (police de libre passage) - formulaire

Helvetia Compagnie Suisse d'Assurances sur la Vie SA, Bâle
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Annonce de décès
Police nº:
Helvetia police de libre passage
Date du décès:
1
Preneur de prévoyance
Nom:
Prénom:
Rue, nº:
NPA, lieu:
Date de naissance:
Etat civil:
2
Données relatives à la justification du droit aux prestations
a) Conjoint/partenaire enregistré survivant:
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Rue, nº:
NPA, lieu:
b) Enfants du preneur de prévoyance:
Nom:
Prénom:
Date de naissance:
Conformément à la réglementation de la clause bénéficiaire, les conjoints et partenaires enregistrés ainsi que
les enfants mineurs et ceux de la personne décédée qui n'ont pas encore atteint la limite d'âge de 25 ans et
qui suivent une formation professionnelle, sont les bénéficiaires prioritaires.
c) En outre, conformément à la réglementation de la clause bénéficiaire, font partie du cercle des bénéficiaires
les personnes naturelles aux besoins desquelles le preneur de prévoyance aurait subvenu dans une large
mesure, ou la personne qui a vécu avec celui-ci sans interruption en vie commune dans un ménage
commun pendant les cinq dernières années précédant son décès ou qui doit subvenir aux besoins d'un ou
de plusieurs enfants communs; les enfants du défunt qui ne remplissent pas les conditions de l'art. 20 de la
LPP, les parents ou les frères et sœurs, ainsi que les autres héritiers légaux, à I' exception de la collectivité
publique.
3. Documents à fournir:

Acte de décès officiel

Certificat d'héritiers

Copie de l'enregistrement au livret de famille, resp. de l'acte de famille
annexé:
suivra:
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Pièce justificative complémentaire,
si une clause bénéficiaire doit être examineé
annexé:
suivra:
 pour personnes aux besoins desquelles le preneur de prévoyance aurait
subvenu dons une large mesure
 pour une personne qui a vécu avec le preneur de prévoyance sans
interruption en vie commune dons un ménage commun pendant les cinq
dernières années précédant son décès
 pour une personne qui doit subvenir aux besoins d'un ou de plusieurs
enfants communs
 pour des enfants majeurs jusqu 'a l'age de 25 ans révolus qui poursuivent
une formation professionnelle (voir précédemment): attestation de
l'institution scolaire
Remarques:
Donnees de la personne qui presente l'annonce du deces:
Nom:
Prénom:
Rue, nº:
NPA, lieu:
Pays:
Téléphone n°:
Courriel:
La présentation de l'annonce de décès ne sert uniquement à la Fondation qu'à des fins d'information. En cas
de besoin, la Fondation se réserve le droit de requérir des informations complémentaires qui pourront servir à
la détermination de la clause bénéficiaire. Dès que la clause bénéficiaire est établie, la Fondation demandera
l'adresse de paiement nécessaire auprès de la personne bénéficiaire.
La clause bénéficiaire réglementaire et, le cas échéant, les déclarations du preneur de prévoyance faites à la
Fondation concernant un changement ou des précisions à la clause bénéficiaire définissent les ayants droit.
Lieu, date:
Signature:
Veuillez retourner ce formulaire à l’adresse suivante:
Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA, case postale 3855, 4002 Bâle
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