ALD Achat d`un fauteuil coquille standart _petites roues_

cerfa
Identification du prescripteur
N° 60 -3937
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
NOM :
PRENOM :
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Achat d’un siège coquille amovible avec cales et maintien auto accrochables avec pied
support télescopique 5 roulettes pivotantes et système de frein, un repose pieds réglable avec
coussin de protection et une tablette amovible.
Un coussin d’assise antiescarre Alova à mémoire de forme.
Date :…………….
Signature :
Prescriptions SANS RAPPORT à l’affection de longue durée
(MALADIES INTERCURRENTES)