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Fiche de renseignements
Harmonie Emprunteur
Assuré 1
Civilité :
M
Assuré 2
Mme Nom : __________________________________
Nom de naissance :
__________________________________________
Civilité :
M
Mme Nom : __________________________________
Nom de naissance :
__________________________________________
Prénom : ____________________________________________________
Prénom : ____________________________________________________
Date de naissance :
Date de naissance :
__________________________________________
Profession et activité réellement exercées :
________________________
__________________________________________
Profession et activité réellement exercées :
________________________
Adresse : ____________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________
Code Postal : _________ Ville : __________________________________
Code Postal : _________ Ville : __________________________________
Téléphone : __________________________________________________
Téléphone : __________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
Pratiquez-vous un sport aérien à titre amateur ou un sport nécessitant l’usage d’en-
Pratiquez-vous un sport aérien à titre amateur ou un sport nécessitant l’usage d’en-
gins à moteur dans le cadre de compétitions sportives ?
OUI NON
gins à moteur dans le cadre de compétitions sportives ?
OUI NON
Voyagez-vous régulièrement à l’étranger à titre professionnel ?
OUI NON
Voyagez-vous régulièrement à l’étranger à titre professionnel ?
OUI NON
Etes-vous fumeur ?
OUI NON
Etes-vous fumeur ?
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Etes-vous caution(1) ?
Etes-vous caution(1) ?
(1) Caution : personne physique qui s’engage auprès de l’organisme prêteur à rembourser les échéances du prêt contracté par l’emprunteur à sa place.
Caractéristiques du (des) prêt(s) (Merci de joindre votre simulation de financement)
Prêt
Montant du prêt
(en euros)
1
2
3
4
__________________________________
Type de prêt
Nature du prêt
Taux
Type
(HA)(2) de taux
Amortissable
Relais
Taux 0%
In fine
à paliers
Amortissable
Relais
Taux 0%
In fine
à paliers
Immobilier
Consommation
Immobilier
Consommation
Immobilier
Consommation
Amortissable
Relais
Taux 0%
In fine
à paliers
Immobilier
Consommation
Amortissable
Relais
Taux 0%
In fine
à paliers
Projet à financer :
résidence principale
Durée
Différé (3)
(en mois)
hors différé (en mois)
Type de
différé
Fixe
Capital
Variable
Capital + Intérêts
Fixe
Capital
Variable
Capital + Intérêts
Fixe
Capital
Variable
Capital + Intérêts
Fixe
Capital
Variable
Capital + Intérêts
autre
Date d’effet souhaitée
Le crédit-bail n’est pas assuré dans le cadre de cette offre. - (2) HA = Hors Assurance - (3) Différé limité à 24 mois maximum sauf pour les prêts à taux 0%
Garanties
Prêt n°
Garanties
1
2
Assuré 1
3
Assuré 2
4
1
2
3
4
Décès + PTIA(4)
Quotité (%)
Décès + PTIA(4) +Incapacité Temporaire Totale de travail
+ Invalidité Permanente Totale (>66%)+ Exonération
OU
Décès + PTIA(4)+Incapacité Temporaire Totale de travail
+ Invalidité Permanente Totale et Partielle (>33%)
+ Exonération
Quotité (%)
(4) PTIA : Perte Totale et Irréversible d’Autonomie
Harmonie Emprunteur est souscrit par Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro SIREN 538 518 473 Siège social : 143, rue Blomet - 75015 PARIS
auprès de SPHERIA VIE, filiale d’Harmonie Mutuelle, SA à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 18 420 000 euros - Entreprise régie par le Code des Assurances 414 494 708 RCS ORLEANS - Siège social : 10 rue Emile Zola 45000 ORLEANS
Document non contractuel - Harmonie Emprunteur - FRxx-0004-0004
Organisme financier prêteur :