F9 : Suivi nutritionnel des enfants de moins de 5 ans

DRAHRH…………………….………|__|__|
ENQUETE PERMANENTE AGRICOLE
Province :……………………………..|__|__|
Premier passage
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Deuxième passage
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CAMPAGNE 2007/2008
Commune :………………………..|__|__|
Date de passage : ……../……/……..
Village/secteur
Code
……………………………….…… |__|__|__|
Ménage :
Code
Nom et Prénom(s) du
contrôleur :…………………………………………
Nom et Prénom(s) de
L’enquêteur :…………………………………………
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Nom et Prénom du chef de ménage :
…………………………………………………..
F9 : SUIVI NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE MOINS DE 5 Ans
L’enquêteur inscrira une seule modalité en fonction du niveau de vie du ménage.
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1 = Bas
2 = Moyen
3 = Elevé
Août 2007
TYPE D’ALLAI
TEMENT
N° D’ORDRE
DE LA MERE OU
DE LA TUTRICE
Périmètre Brachial
TYPE D’ALLAI
TEMENT
NOM ET PRENOM (S) DE L’ENFANT
AGE DE
L’ENFANT
N°
D’ORDE
DE
L’ENFANT
NOM ET PRENOM (S) DE LA MERE
OU DE LA TUTRICE
(voir F1)
SEXE
(voir F1)
(mois)
M=1
F=2
(voir F1)
(voir F1)
(1)
(2)
(3 )
Décembre 2007
(4)
(5)
sein seul
=1
sein + liquide = 2
sein + bouillie = 3
sein + solide = 4
sevré
=5
artificiel
=6
(en millimètre)
Périmètre Brachial
Type de
maladie
(15 derniers jours)
Aucun = 0
Toux = 1
Fièvre = 2
Diarrhée = 3
Rougeole = 4
Autre = 5
(6)
(7)
(8)
(9)
sein seul
=1
sein + liquide = 2
sein + bouillie = 3
sein + solide = 4
sevré
=5
artificiel
=6
(10)
Type de
maladie
(15 derniers
jours)
Aucun = 0
Toux = 1
Fièvre = 2
Diarrhée = 3
Rougeole = 4
Autre = 5
(en millimètre)
(11)
(12)
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F9 : SUIVI NUTRITIONNEL DES ENFANTS DE MOINS DE 5 Ans (Suite)
Août 2007
TYPE D’ALLAI
TEMENT
TYPE D’ALLAI
Type de
TEMENT
Périmètre Brachial
maladie
(15 derniers jours)
AGE DE
L’ENFANT
N°
D’ORDE
DE
NOM ET PRENOM (S) DE L’ENFANT
N° D’ORDRE
L’ENFANT
DE LA MERE OU
NOM ET PRENOM (S) DE LA MERE
OU DE LA TUTRICE
Aucun = 0
Toux = 1
Fièvre = 2
Diarrhée = 3
Rougeole = 4
Autre = 5
SEXE
DE LA TUTRICE
(mois)
(voir F1)
(voir F1)
(1)
(2)
(voir F1)
(voir F1)
(3 )
(4)
M=1
F=2
(5)
sein seul
=1
sein + liquide = 2
sein + bouillie = 3
sein + solide = 4
sevré
=5
artificiel
=6
Décembre 2007
sein seul
=1
sein + liquide = 2
sein + bouillie = 3
sein + solide = 4
sevré
=5
artificiel
=6
Périmètre Brachial
Type de
maladie
(15 derniers
jours)
Aucun = 0
Toux = 1
Fièvre = 2
Diarrhée = 3
Rougeole = 4
Autre = 5
(en millimètre)
(en millimètre)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
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