forme d`enregistrement

FORME D’ENREGISTREMENT
ROTARY DISTRICT 7030 – PETS & CONFERENCE 2015
8 - 11 avril 2015 (PETS 8/9 AVRIL)
VEUILLEZ REMPLIR TOUTES LES SECTIONS.
1. DETAILS PRINCIPAUX DU TITULAIRE
ID de Membre (obligatoire pour tous les Rotariens)
Nom de famille
Prénom
Deuxième Prénom
Nom ou Pseudo pour être imprimé sur votre badge
Nom de Club et Ville
Classification (Rotariens uniquement)
Pais
District
Coordonnées Indiquez voter adresse postale actuelle.
Adresse ou Boite Postale
Ville:
Tél au travail (indiquez code de pays et de ville)
Pays:
Tél à la maison
Fax
Email (Exigé):
Contact d’Urgence pendant le conférence (exigé):
Tél (indiquez code de pays et de ville)
Nom
Préférence de langue
néerlandais
anglais
français
Sélection d’inscription
Catégorie d’inscription pour la conférence (sélectionnez un):
1 Rotarien 2 Partenaire de Service 3 Rotaractor
2.
DETAILS DES INVITES DES INCRITS
Catégories d’inscription
1 Partenaire de Service 2. Rotaractor 3 Autre
Invité(e) 1 Catégorie # …… (voir ci-dessus)
Invité(e) 2 Catégorie # …… (voir ci-dessus)
Invité(e) 3 Catégorie # …… (voir ci-dessus)
Nom de famille :
Nom de famille :
Nom de famille :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Deuxième Prénom :
Deuxième Prénom :
Deuxième Prénom :
Nom ou Pseudo pour être imprimé sur son badge :
Nom ou Pseudo pour être imprimé sur son badge :
Nom ou Pseudo pour être imprimé sur son badge :
Club/Ville
Club/Ville
Club/Ville
Pays
Pays
Pays
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3. FRAIS D’INSCRIPTION A LA CONFERENCE (Tous les montants sont en dollars américains et TTC)
Inscrivez-vous tôt et
économisez!
Catégorie d’inscription
Date limite 1:
1 Décembre 2014
Date limite 2:
1 Mars 2015
Après 1 Mars 2015
(Sur place ou par
internet)
Rotarien
US$ 250
US$ 200
US$ 200
US$ 300
US$ 250
US$ 200
US$ 350
US$ 300
US$ 200
Partenaire en Service
Rotaractor
Total inscriptions
par catégorie
Total (Total
Inscriptions x Frais)
Inscription Total:
US$
4. T-SHIRT (indiquer un pour chaque participant inscrit)
Taille
Petit
Moyen
Large
X-Large
XX-Large
5. INFORMATION DE VOLS
DATE
HEURE
EN PROVENENCE DE ET
VERS
MOYEN DE TRANSPORT
AUTO/AVION/AUTRE
ARRIVEE
DEPART
6. HOTEL/LOGEMENT (* transport fournis uniquement vers et à partir de ces hôtels)
1
2
3
4
5
6
7
8
NOM DE L’HOTEL/AUTRE
(sélectionnez un)
Torarica Hotel & Casino Hotel*
Royal Torarica Hotel*
Eco Resort Inn*
Hotel Krasnapolsky*
Courtyard Marriott Paramaribo*
Residence Inn*
Ramada Parmaribo Princess Hotel*
Zeelandia Suites*
DATE D’ARRIVEE
DATE DE DEPART
NUMERO DE CLIENTS
DE L’HOTEL
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7. PAIEMENT ET SIGNATURE
Tous les frais doivent être soumis avec le formulaire d’inscription signé et payés en dollars américains. Le trésorier acceptera les paiements.
VOTRE PAIEMENT PEUT S’EFFECTUER PAR TRANSFER ELECTRONIQUE (RECOMMENDE) OU PAR CARTE BANCAIRE.
Paiement par Transfer Electronique
INFORMATION DU BENEFICIAIRE
INFORMATION DE LA BANQUE BENEFICIAIRE
INFORMATION (USD) INTERBANQUE
Numéro de compte : 2400001000354307
Nom
: Rotary District 7030
Adresse
: Rio de Janeirostraat 15
Paramaribo, Suriname
Code SWIFT : RBTTSRPA
Nom
: RBC Royal Bank Suriname
Adresse
: Kerkplein 1
Paramaribo, Suriname
Code SWIFT BIC : PNBPUS3NNYC
Nom
: Wells Fargo Bank (NY International branch)
Adresse
: 11 Penn Plaza 4th Floor
New York NY 10001 USA
*A noter: tous les frais sont à la charge de l’expédituer
Paiement par Carte Bancaire
Type de carte de crédit
Numéro de carte:
Visa
Cardholder’s Name (as it appears on card)
Fax your Registration Form with Credit Card info to:
Expiration Date (mm/yy)
Numéro de fax: +597 441400
Mastercard
Security Code (3 or 4 digits)
Signature (if different from below)
Attention : DG Elwin Atmodimedjo
* A noter: des frais bancaires de 5% seront facturé séparément à votre carte bancaire
En signant, je soumets mon inscription et je vérifie que j’ai lu et j’accepte les conditions mentionnées ci-dessus* et la politique d’annulation
ci-dessous**.
Signature:
……………………………………………………………………….
Date:
………………………………….……………………………..
**ANNULATIONS ET CHANGEMENTS
Toutes enregistrements annulées sont soumises à des frais de services de US$50,- .
Toutes demandes d’annulation doivent être reçues au plus tard le 01 March 2015. Les demandes d’annulation reçues après cette date ne
seront pas admissibles à aucun remboursement des frais payés.
VISA ET CARTE DE TOURISTIQUE
SVP vérifier si vous avez besoin d’une visa ou carte touristique. http://www.surinameembassy.org/visa_extension.shtml
3 MOYENS D’ENREGISTRER!
1. S’inscrire en ligne à www.clubrunner.ca/7030
2. Envoyer le formulaire d’enregistrement par fax à +597 441400 Attention: DG Elwin Atmodimedjo (RECOMMENDE SI VOTRE PAIEMENT EST PAR CARTE BANCAIRE)
3. Envoyer le formulaire par email à [email protected]
SVP NOTEZ BIEN: Compter 1-2 semaines pour le traitement des formulaires envoyer par fax ou par email. The bureau du DC enverra des
confirmations à chacun reçu.
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