soap-box - Seranvillers

Fiche d’inscription
à la course de
soap-box
organisée le 8 mai 2013
par le Comité des fêtes de
Séranvillers-Forenville (59)
Fiche d’inscription à la course à faire parvenir avant le 30 avril 2013 accompagnée d’une attestation
d’assurance « responsabilité civile » au Comité des Fêtes 38, Grand’Rue 59400 Séranvillers-Forenville
Nom de l’équipe
Composition de l’équipe:
Nom
Prénom âge
Signature des
parents pour
Mino et Ado
Responsable de l’équipe :
Nom :___________________
Tél : ____________________ E-mail : ___________________
Prénom___________________
Pseudo Facebook :______________________
Je, soussigné, responsable de l’équipe__________________________________, reconnais
avoir pris connaissance du règlement de la course et m’engage, moi et mon équipe, à le
respecter.
Date :_____________________
Signature :