Malformations congéni- tales (chapitre 5)

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Pathologie du développement - Malformations congénitales (chapitre 5)
Auteurs : P. Dechelotte, A.L. Delezoïde
Mai 2005
Pre-requis
Programme d’histologie et d’embryologie du premier cycle des études médicales
Objectifs
Les malformations sont extrêmement hétérogènes :
• Elles vont de la simple disgrâce (malformation mineure ou variante du normal) et sans caractère
pathogène jusqu’aux grandes malformations incompatibles avec la vie.
• Elles sont uniques ou multiples, vraies (primaires) ou secondaires.
• Elles sont la conséquence de facteurs accidentels qui ne se reproduiront plus ou, au contraire, ont
un caractère génétique dont il conviendra de préciser la nature pour évaluer les risques de récidive.
1. Généralités
1.1. Définitions
Malformation (dysgénèse, malfomation primaire) (formation anormale) : anomalie irréversible de la
conformation d’un tissu ou d’un organe ou d’une partie plus étendue de l’organisme, résultant d’un trouble intrinsèque du développement.
Elles sont qualifiées de congénitales ou constitutionnelles car présentes à la naissance (répétition inutile
mais consacrée par l’usage toute malformation étant par définition congénitale, qu'elle soit ou non constatée à la naissance).
Toutes les anomalies congénitales ne sont pas des malformations stricto sensu : en effet à côté des malformations qualifiées de vraies (ou primaires), il existe d’autres affections qui peuvent mimer parfaitement une malformation (phénocopies) : les malformations secondaires. Cette distinction est importante en
raison de ses implications pour le conseil génétique.
1.1.1. Les malformations vraies (primaires)
Elles résultent d’un événement génétiquement déterminé (intrinsèque) pouvant se produire à tous les stades du développement intra-utérin (le cerveau poursuit toutefois sa morphogenèse durant toute la période
fœtale et au delà). Elles peuvent se manifester par des modifications morphologiques (phénotype) et/ou
des conséquences fonctionnelles. Les polymalformations correspondent à l’association d’au moins deux
malformations.
Selon leur gravité, on distingue des malformations :
• majeures : compromettant la santé ou la survie.
• mineures : variations anatomiques du normal ; sans conséquence sur la survie, facilement réparables et de peu de conséquence (souvent inaperçues).
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Fréquence des malformation primaires : 2 % des enfants nés vivants, beaucoup plus élevée chez les mortnés (12-14 %). Globalement sous évaluée du fait que les malformations embryonnaires et fœtales ne sont
pas toujours prises en compte dans les statistiques ; et que d’autres peuvent se révéler tardivement (rein,
cœur).
1.1.2. Les malformations secondaires
Elles résultent d’un facteur extrinsèque perturbant les processus normaux du développement.
•
•
soit perturbation de la formation normale d’un structure (déformation).
soit lésion secondaire d’un organe ou structure déjà formés (disruption = néologisme anglosaxon).
• Déformation (séquence déformante) de nature mécanique : absence de liquide amniotique, immobilité
par anomalie neuromusculaire.
• Disruption (malformation secondaire - séquence disruptive) de nature destructrice ou clastique : défaut
morphologique ± étendu d’origine extrinsèque par perturbation d’un processus normal de développement
(les embryopathies sont d’origine disruptive).
• Dysplasie : organisation anormale d’un tissu avec ses conséquences morphologiques à l’échelon macroscopique, histologique (histo-dysplasie) ou moléculaire.
Schéma du processus pathogène aboutissant aux anomalies congénitales (figure 5.01)
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Il est important d'utiliser chaque terme à bon escient puisque chacun sous entend une pathogénie précise.
1.1.3. Exemples
Exemple n° 1 – Une atrésie du grêle peut résulter de plusieurs mécanismes différents :
. Syndrome Apple-Peel (pelure de pomme) ou grêle en queue de cochon : récessif autosomique. La
grande majorité des atrésies du grêle est sporadique (origine ischémique).
. Mucoviscidose : maladie récessive autosomique non malformative : anomalie métabolique => sécrétions digestives anormales (visqueuses) => obstacle digestif (occlusion ou iléus) et ultérieurement survenue d’une atrésie intestinale.
Exemple n° 2 – Les dilatations ventriculaires (hydrocéphalies) peuvent être acquises (toxoplasmose)
mais aussi déterminée génétiquement (transmission récessive autosomique ou liée à l’x), ou de cause indéterminée.
En pratique, à la naissance des malformations d’étiologies différentes peuvent se présenter au clinicien
sous la même apparence. C’est l’analyse des faits, corrélée avec l’embryogénèse normale, l’enquête génétique et différentes explorations, qui pourront permettre de déterminer l’origine exacte. Par un abus de
language, on appelle ces différents types d’anomalies sous le même vocable de malformations.
1.1.4. Syndromes - Associations - Séquences
Polymalformations.
Syndrome malformatif : Ensemble d’anomalies dérivant toutes de la même cause (non reliées entre elles ?) Et ne correspondant ni à une séquence ni à une perturbation au sein de champs de développement
(cf. Glossaire).
Figure 5.02
Association : survenue non fortuite d’au moins deux malformations non reconnues comme séquence ou
syndrome.
Séquence : ensemble d’anomalies qui sont toutes la conséquence en cascade d’une seule anomalie préalable ou facteur mécanique ; ex : séquence oligo-amnios (dite encore de Potter), Pierre Robin, etc ….
1.2. Date de survenue des malformations
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Deux moments sont à considérer, celui auquel elles sont déterminées et celui auquel elles se manifestent :
1.2.1. Moment de détermination
Les malformations vraies sont déterminées avant la fécondation, en péri-conceptionnel ou encore en post
conceptionnel : premières divisions blastomériques.
• soit avant la conception : anomalie génique, héréditaire, présente sur les chromosomes des gamètes des deux parents et transmises selon les lois de Mendel.
• soit au moment de la conception:
o Aberrations chromosomiques.
o Mutations géniques récentes (de novo).
Les malformations secondaires sont déterminées après la fécondation : embryo- et fœtopathie.
1.2.2. Moment de survenue
•
•
Malformations vraies : manifestation décalée / au moment de détermination : période embryonnaire.
Malformations secondaires : manifestation en général contemporaine de l’agression (périodes embryonnaire ou fœtale) ; de plus le phénomène pathologique peut se prolonger longtemps après son
apparition (après la naissance).
1.3. Apotose et développement
Le phénomène d’apoptose ou mort cellulaire programmé n’est pas important seulement en cancérologie ;
il constitue aussi un intervenant majeur dans le développement embryo-fœtal. En effet il est à l’origine de
phénomènes aussi importants que la tunnelisation des organes creux (tube digestif), la séparation des
doigts et orteils. En outre, il est à l’origine de phénomènes pathologiques survenant plus tardivement au
cours du développement comme la mort neuronale précoce au cours de certaines maladies dégénératives
du motoneurone telles les amyotrophies spinales (AMS) dont la forme la plus commune chez l’enfant est
la maladie de Werdnig-Hoffmann (AMS1) : elle implique un locus du chromosome 5 qui contient le
gène SMN (Survival Motor Neuron) : celui-ci est délété et il s’associe une délétion du gène contigu de la
protéine inhibitrice de l’apoptose neuronale (NAIP).
1.4. Aspects étio-pathogéniques des malformations
Malformations : causes intrinsèques (constitutionnelles – endozygotiques)
1.4.1.1. Malformations d’origine génique
Mutations mendéliennes :
. Transmission autosomique dominante
Exemple : certaines polydactylies isolées ou ectrodactylie [absence de 1 ou plusieurs doigts - ectro =
avorter]
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. Transmission autosomique récessive
Exemple : syndrome de Meckel – Gruber
. Transmission récessive liée à l’X
Exemple : hydrocéphalie par sténose de l’aqueduc de Sylvius au cours du Syndrome de BICKERSADAMS ; syndrome de l’X Fragile.
Anomalies dûes à une empreinte parentale :
. La disomie uniparentale (isodisomie) est une maladie autosomique récessive dans laquelle une paire
de chromosomes est du même parent (par opposition hétérodisomie = 2 Chr différents du même parent)
. L’empreinte parentale est la conséquence de l'inactivation du gène de l'un des 2 parents (existence de
≠ fonctionnelles entre gènes paternel et maternel)
Exemple : Le Syndrome de Wiedemann-Beckwith : macrosomie (viscéromégalie) : macrosplanchnie,
omphalocèle, gigantisme, macroglossie, souvent hémi-hypertrophie, dysmorphie faciale. Par ailleurs hypoglycémie néonatale (nésidioblastose), cytomégalie surrénalienne et pancréatique. Ce syndrome prédispose à des tumeurs malignes : néphroblastome (pouvant être bilatéral), hépatoblastome, corticosurrénalome, gonadoblastome et gliomes. Il est en général sporadique (formes familiales occasionnelles).
. Le mosaïcisme : présence de deux populations cellulaires (ou plus) ayant une formule chromosomique différente. Répartition variable dans l’œuf : soit généralisée (à l’embryon et au placenta, soit
limitée (confinée) au placenta, ou à l’embryon (rarissime).
1.4.1.2. Malformations d'origine chromosomique
Elles concernent 1% des naissances ; une place à part aux micro-délétions qui peuvent à l’origine de polymalformations.
Elles sont dans la grande majorité des cas accidentelles (non-disjonction lors de la méïose) et donc non
reproductibles dans la fratrie.
Les malformations isolées et les monstruosités ne s’accompagnent pas d’anomalie chromosomique.
Exemples de syndromes malformatifs d’origine chromosomique : Trisomie 21 (syndrome de Down) ;
Trisomie 13 (syndrome de Patau) ; Trisomie 18 (syndrome de Edwards)
1.4.2. Malformations : causes extrinsèques
Lorsqu’une agression survient survenant au cours de l’embryogénèse, elle pourra, selon sa gravité, entraîner un avortement précoce, des «malformations» gravissimes léthales ou enfin donner lieu à des malformations isolées ou à un syndrome polymalformatif.
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Si une agression survient durant la période fœtale, on aura une fœtopathie en général non malformative,
mais s’accompagnent en général d’un retard de croissance intra-intérin (RCIU). Elles peuvent être
d’origine maternelle ou extérieures à la mère.
1.4.2.1. Les causes infectieuses
•
Bactériennes : Streptocoque B, Colibacille, Listériose, syphillis congénitale.
•
Virales
ƒ
ƒ
•
Rubéole : Embryofœtopathie la plus anciennenment connue. Syndrome de Gregg
(embryopathie) : atteinte cardiaque, auditive et oculaire. Prévention de la rubéole
chez femmes enceintes par vaccination infantile généralisée.
CMV, Herpes Virus, Varicelle, Virus lymphotrope : HIV, ou encore Parvovirus
(induit une érythroblastopénie fœtale à l’origine d’une anasarque fœtoplacentaire)
Parasitaires
ƒ Toxoplasmose congénitale : hydrocéphalie congénitale avec atteinte oculaire (hydranencéphalie, calcifications cérébrales en coquille d’œuf, septicémie, f.paucisymptomatique).
1.4.2.2. Malformations dues agents physiques
. Les radiations ionisantes :
«modèle expérimental» : les enfants nés après l’explosion des bombes atomiques à HIROSHIMA et
NAGASAKI, mais aussi après l’accident de Tchernobyl.
Fortes doses : curithérapie de contact chez une femme enceinte
Faibles doses : explorations radiographiques chez une femme qui ne se sait pas enceinte.
. Disruptions de l’hyperthermie maternelle.
Expérimentalement l’hyperthermie (fièvre ≥ 38.5°C) peut avoir un effet tératogène (action comme anti
mitotique) => troubles du développement du SNC, anomalies des membres, hypoplasie médio faciale.
Dix % des anomalies du tube neurale pourraient relever de la fièvre. Ces causes sont difficiles à prouver
chez l’homme.
1.4.2.3. Malformations chimio-induites
Exemples :
. Thalidomide (hypnotique-sédatif, antalgique, anti-inflammatoire) : Épidémie de phocomélie survenue
en allemagne après prise par les femmes enceintes de Thalidomide durant la période embryonnaire de la
gestation. Il existe encore des indications thérapeutiques actuellement: Aphtoses (Behcet) et troubles de
l’immunité, lèpre. Donc garder à l'esprit le risque malformatif dans la mesure où ce médicament est tou-
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jours prescrit et redouter une reprise des malformations dans les pays où sa délivrance n’est pas contrôlée
comme en France, ou prescrite sans précautions contraceptives.
. Valproate de Sodium (Dépakine) : anti-comitial => augmentation du nombre des spina-bifida (traitement préventif pré-conceptionnel par l’acide folique).
. Isorétinoïne (Accutane) : traitement de l’acné ; si prescrit durant le premier trimestre => avortement,
malformations craniofaciales. Règles de prescription extrêmement strictes.
1.4.2.4. Facteurs maternels (métaboliques)
. Rôle possible de certaines carences vitaminiques (acide folique) comme facteur possible des anomalies
du tube neural
. Enfant de mère diabétique : si diabète mal équilibré, ancien et sévère, risque malformatif important :
cardiopathies, $ de régression caudale, aplasie radiale, malformations rénales au maximum association
VATER.
. Phénylcétonurie maternelle : chez les femmes porteuses d’une phénylcétonurie traitée durant l’enfance
risque d’embryopathie mallformative qui sera prévenue par une reprise du régime de manière à corriger
les troubles métaboliques avant la conception (ceux-ci n’ont jamais disparus mais sans effet sur la mère
après l’enfance).
1.4.2.5. Pathologie des addictions
. Tabagisme maternel : risque d’avortement, grossesse compliquée, prématurité, RCIU ; (enfin morts subites du nourrisson plus fréquentes chez les enfants de mère fumeuse).
. Alcool : gravité extrême du syndrome d’alcoolisation fœtale (mère alcoolique chronique).
. Toxicomanie : LSD, cocaïne, etc …
1.4.2.6. Les facteurs mécaniques
. La séquence de rupture amniotique - Adhérence amniotique.
. La séquence de rupture amniotique (ou maladies des brides amniotiques) : le primum movens est
la rupture de l’amnios. Il en résulte une mise en contact du mésenchyme sous-jacent avec le liquide amniotique et la formation de brides dites amniotiques insérées sur la plaque choriale dénudée ou flottant
dans le liquide amniotique. Elles provoquent chez le fœtus des amputations distales des membres, des
doigts, des syndactylies ou des strictions. Si elles sont dégluties, ces brides peuvent aussi provoquer des
fentes faciales. Il n’y a pas de malformation viscérale.
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. Adhérence amniotique : La séquence fœto-placentaire comporte des lésions cranio-faciales extrèmement importantes telles une encéphalocèle ou une exemcéphalie recouverte de peau atrophique ; un defect
osseux peut être associé, parfois total (acranie) ainsi que des lésions difficilement systématisables de
l’encéphale, ainsi que de grandes fentes de la face impliquant la lèvre supérieure, le palais et le nez et
l’œil. Il existe aussi des lésions du tronc situées au dessus du cordon ombilical : fente sternale, ectocardie.
Cette malformation apparaît comme la mise en continuité anormale de l’épiderme et de
l’épithelium amniotique, soit juste au dessus du cordon ombilical, soit au niveau de la tête ; sa pathogénie est inconnue.
. Déformation de l’oligo-amnios.
Elles sont souvent la conséquence d’une pression mécanique sur le fœtus : par exemple au cours de
l’oligo-amnios (Cf infra séquence oligo-amnios).
1.4.2.7. Disruptions d'origine vasculaire ou ischémique
Des modifications du flux sanguin peuvent aboutir à des lésions clastiques d’origine ischémique.
• ischémiques (clastiques) : certaines formes d’atrésie intestinales.
• Disruptions au cours de la gémellité. (grossesse gémellaire monozygote, monochoriale biamniotique). Après décès de l’un des 2 fœtus, survenue chez l’autre fœtus de lésions ischémiques
(infarctus) => cerveau (kystes porencéphaliques) et parfois aussi dans d’autres viscères (rein,
poumon,…). Ces lésions sont rapportées à des perturbations vasculaires (anastomoses vasculaires
entre les 2 secteurs placentaires).
1.4.3. Malformations : causes multifactorielles
En l’absence de cause évidente expliquant la survenue d’une malformation, on évoque l’intrication de
facteurs génétiques et d’environnement ; exemple : spina-bifida, fente palatine, voire maladie de Hichsprung.
2. Etude analytique des malformations
2.1. Classification : sous l’angle embryologique (morphologique,
histogénétique)
2.1.1. Dysembryoplasies
2.1.1.1. Vestiges (Dysembryoplasies vestigiales)
Défaut d’involution :
. persistance après la naissance de structures dont la présence n’est normale qu’à certains stades de la vie
intra-utérine.
. relativement fréquentes mais en général reliquats quiescents ; parfois grave (cancers embryonnaires).
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On distingue trois types de dysembryoplasies vestigiales :
• Les canaux embryonnaires borgnes ou ouverts.
a) canaux borgnes : issus de l’invagination d’un tissu : à l’origine d’un organe :
Sa persistance totale et pathologique donnera un sinus (pilonidal) ; L’oblitération de l’extrémité restée
initialement ouverte va donner un kyste, un organe surnuméraire ou une tumeur.
Exemple : vestiges du canal thyréoglosse donnant un kyste médian du cou ou une thyroïde linguale,
b) canaux ouverts aux 2 extrémités:
Canal omphalo-mésentérique : peristance => fistule congénitale (iléo-ombilicale) ; diverticule de Meckel.
• Poches embryonnaires (fentes épi et entobranchiales)
- topographie cervicale : invagination de l’ectoderme côté cutané et endodermique sur la face pharyngienne, se glissent entre les arcs branchiaux et disparaissent normalement.
- Persistance d’une poche =>
• Soit un sinus congénital externe le long du bord supérieur du sterno-cleido-mastoïdien
• Soit un diverticule interne sur le pilier postérieur de l’amygdale, le rhinopharynx ou le sinus piriforme.
- Si communication des 2 poches ectodermiques externes et pharyngiennes internes situées au même niveau => une fistule congénitale pharyngo-cutanée.
- l’oblitération de l’orifice d’une poche => kyste branchial du cou (kyste amygdaloïde).
• Bourgeons pleins
Blastème embryonnaire : masse cellulaire indifférenciée => tout ou partie d’un organe (rein, foie, système
nerveux) ; il peut générer des tissus épithéliaux et mésenchymateux.
Pathologie : persistance de plages de tissu blastémateux ou tumeur de blastème ; ce sont des cancers embryonnaires à haute malignité : neuroblastome, néphroblastome, hépatoblastome, etc...
2.1.1.2. Chorista (singulier choristum)
Définition : présence dysgénétique d’un tissu ou d’un organe qui n’existe pas à l’état normal ; pour les
tissus, on parle d’hétérotopie (gastrique, pancréatique).
Mécanisme de formation : Blocage de migration : organe aberrant. Division d’une ébauche embryonnaire et détournement d’un fragment de l’ébauche ; ex. Nodule cortico-surrénalien para-testiculaire, séquestration pulmonaire extralobaire.
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Évolution : latente ou aspect tumoral = choristome.
2.1.1.3. Hamarta (singulier Hamartum)
Définition : assemblage désordonné de tissus identiques à ceux de l’organe ou du territoire dans lequel on
les trouve (type de tissu normal pour le territoire considéré mais agencement anormal) ; aspect fréquemment tumoral = hamartome.
Nombreux exemples d’hamartomes:
•
•
•
vasculaire sanguin : hémangiomes.
cutané : système pigmentaire : naevus 1 naevo-cellulaire.
viscéraux : hépatique ; squelettiques (ostéo-chondromatose, enchondromatose) risque de transformation sarcomateuse.
2.1.2. Tératomes
Les tératomes sont constitués de tissus étrangers à la région qui l’abrite mais qui ressemblent à ceux qui
se succèdent au cours du développement depuis le stade embryonnaire jusqu’au stade adulte, cela par
différenciation des trois feuillets primordiaux. Tératome (monstre) ; dysembryome (mauvais embryon).
Ils se présentent en général comme une tumeur => tératome, teratum très peu utilisé ; Cf tumeurs et malformations.
Ils sont classés en fonction de leur topographie, différenciation (mature ou immature), du nombre de
feuillets qui le composent, de la nature dysgénétique ou germinale, la concordance ou non du degré de
différenciation/maturation par rapport à l'âge du porteur (coetan ou non).
Exemple :
• tératome axial externe : Le plus rare, et le plus proche des malformations ; il réalise une excroissance plus ou moins volumineuse et organoïde appendue à la ligne médiane.
o Tératome sacrococcygien le plus fréquent
o Tératome pré-sternal variant à minima du monstre thoracopage,
o Tératome cervical, bucco-pharyngé (langue).
• tératome axial interne, para-axial : Kyste dermoïde de l’ovaire.
2.2. Les grandes malformations externes.
Dysgénèses spectaculaires dues à des impacts tératogènes de survenue très précoce au cours du développement embryonnaire, souvent graves et incompatibles avec la vie. La plupart d’entre elles qualifiés de
monstruosités à la perturbation d’un évènement majeur de l’embryogénèse, tels :
2.2.1. Les grands axes du dévellopement embryonnaire
- Axiation du fœtus vers 14-15 jours post-conceptionnels : ligne primitive et notochorde se disposant suivant l’axe cranio-caudal,
nævus : anomalie ou dysplasie cutanée d’origine embryonnaire.
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- Individualisation des faces dorsale (gouttière neurale et somite) et ventrale par prolifération du mésenchyme et expansion de l’amnios en avant.
- Bourgeons latéraux à l’origine des membres.
- Extrémité céphalique se modelant d’une part aux dépens des placodes à l’origine des organes des sens,
d’autre part aux dépens des bourgeons faciaux et des fentes branchiales.
- Formation de l’extrémité caudale : cloacque et évolution du bourgeon caudal .
2.2.2. Exemples de grandes malformations externes
. Les dysraphies : absence de fermeture, fermeture partielle, ou soudure incomplète de bourgeons :
• Tube neural => anencéphalie ou myélo-araphie ;
• Bourgeons faciaux => fente labiale et fente labio-palatine ;
• Thorax : ectopie du cœur ;
• Paroi abdominale : hernie ombilicale, omphalocèle (avec ectopie viscérale), laparoschisis ou exstrophie vésicale ;
• Région pelvi-génitale : non cloisonnement du cloaque : exstrophie cloaccale.
. Agénésie, aplasie, hypoplasie :
Dysgénésie caudale : anomalie de formation extrémité caudale de colonne vertébrale => perturbation fonction inductrice du sacrum sur développement de l’extrémité caudale => trouble de gravité variable : au minimum sinus pilonidal, ou bien imperforation anale – atrésie rectale, au maximum sirénomélie.
.
Intervention tératogène lors de la formation des bourgeons des membres => agénésie d’un membre : amélie, ou malformation (ectromélie), phocomélie.
. Pathologie de la gémellité.
Monstres doubles : isopages si les deux individus sont égaux et symétriques en Y, en lambda ou en X (cf
photos) (Les siamois sont isopages) ; anisopage dans le cas contraire. Ils sont reliés entre eux de manière
variable, simple pont tégumentaire, ou par une part +/- importante de la paroi du tronc thoracopages et/ou
abdominopages et peuvent avoir un certain nombre de viscères anastomosés ou communs.
2.3. Les malformations d’organe (vues sous l’angle des mécanismes
Formation d’un organe à partir d’un massif cellulaire indifférencié (blastème : rénal, pulmonaire etc...) ;
celui-ci subi des phénomènes d’induction sous la dépendance d’un tissu voisin déjà différencié (en fait
phénomènes d’induction réciproques : inter-relations épithélio-mésenchymateuses) ; ex : le rein : le bourgeon urétéral [diverticule du canal de Wolf], pénètre dans le blastème rénal [métanéphrogène], et induit la
différenciation des néphrons.
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Entre le début du développement d’un organe et son achèvement, se produisent souvent une série
d’évènements reliés entre eux : leur perturbation pourra être à l’origine de malformations diverses.
Principales variétés de malformations selon leur mécanisme de formation :
2.3.1. Défaut d’induction
L’organogénèse ne se déclenche pas => agénésie : absence complète d’organe (agénésie rénale uni ou
bilatérale).
2.3.2. Induction anormale
Deux types de mécanismes :
• Fragmentation de l’ébauche : => organe surnuméraire ou accessoire (rein, rate, poumon : séquestration extra-lobaire) ; ou dédoublement de l’inducteur : bifurcation du bourgeon urétéral : deux
inductions normales juxtaposées dans un même blastème => duplication rénale
• Duplications complètes ou partielles. Digestives (intestinales, coliques, …) , situées sur le bord
mésentérique, fermées (kystiques) ou communicantes.
2.3.3. Perturbation de la prolifération cellulaire (facteurs endo ou
exogènes)
•
•
arrêt du développement => réduction importante : aplasie ou moins importante : hypoplasie de
l’organe ; exemple hypoplasie pulmonaire en général secondaire à pathologie fœtale ; l’hypoplasie
pulmonaire primitive est exceptionnelle.
Au contraire, stimulation excessive => hyperplasie.
2.3.4. Défaut de fusion
Le développement normal d’une région peut nécessiter la fusion de plusieurs ébauches ; si absence de
fusion => béance anormale = dysraphie : défaut de fermeture du tube neural, fente labio-palatine, dysraphie abdominale.
2.3.5. Symphyse congénitale ou coalescence pathologique d’organes
normalement séparés (rein en fer à cheval)
2.3.6. La plupart des viscères creux passent par un stade de
tunnelisation d'une ébauche pleine ; de même un certain nombre de
structures sont appelées à se résorber
•
•
Imperforations (anale, choanale, hyménéale).
Atrésies (occlusion +/- complète d’un conduit naturel ou orifice):
o Complète, localisée ou étendue,
o Ou incomplète donne un calibre réduit constituant une sténose congénitale
(diaphragme).
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3. Aspects anatomo-cliniques
Un sixième des enfants malformés est polymalformé. Les polymalformés représentent 4,5 % des enfants
mort-nés et moins de O,5 % des enfants vivants. Le problème essentiel sera de différencier les associations polymalformatives héréditaires de celles qui ne le sont pas.
3.1. Syndromes malformatifs (exemples)
3.1.1. Dysplasies non métaboliques : Cf supra
Elles peuvent être associées aux anomalies chromosomiques et empreinte parentale ou aux anomalies
géniques
3.1.2. Dysplasies géniques d'origine métabolique
Chapitre vaste et hétérogène de la pathologie qui devrait être appelé à un grand développement dans
l'avenir. De nombreux métabolismes sont concernés ; leur pertubation est à l’origine de maladies métaboliques avec ou sans surcharge dont seules certaines sont associées à des malformations.
• Maladies péroxysomales :
Syndrome de Zellweger (hépato-cérébro-rénal), récessif autosomique dû à l’absence de péroxysomes,
léthal dans l’enfance. Il associe dysmorphie faciale, dysfonctionnemnt sévère du SNC par anomalies de la
gyration cérébrales (et migration neuronale), dysfonctionnement hépatique, malformations et, kystes corticaux rénaux.
On exclues les maladies lysosomales peu ou pas malformatrices
• Maladies mitochondriales
De nombreuses chaines métaboliques peuvent être perturbées, avec sous sans malformations associées.
Déficit de l'oxydation mitochondriale des AG : dysmorphie céphalique, anomalies cérébrales, génitales,
maladie kystique rénale
• Déficit synthèse du cholestérol :
Exemple de Smith-Lemli-Opitz (SLO) : MFIU, agénésie partielle du CC, dysmorphie faciale, anomalies
génitales et des extrémités. $ rapporté assez récemment à un déficit en 2-déhydrocholestérol réductase
(anomalie génique sur bras long Chr 11 (11q12-q13).
• Déficits la glycosylation des protéines (CDG $ = Congenital Deficit Glycosylation) :
Hypoplasie Olivo-ponto-cérébelleuse, dysmorphie faciale, mamelon inversés, fibrose - stéatose hépatique
• Maladie métabolique à retentissement fœtal : phénycétonurie maternelle : RCIU, microcéphalie,
dysmorphie.
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3.1.3. Syndromes malformatifs géniques
Syndrome de Meckel-Grüber :Triade : polydactylie (hexadactylie), encéphalocèle occipital, reins kystiques (Dysplasie kystique rénale) (et hépatique). Récessif autosomique.
3.2. Séquences
- Le syndrome de Pierre Robin est lié à un trouble initial défaut de motricité faciale
Conséquences : Hypoplasie mandibulaire, micrognatie, glossoptose et fente palatine postérieure (palais
mou) : langue en situation postérieure empêche la fermeture du palais.
- Le syndrome de Prune Belly est lié à un trouble initial d’obstruction urétérale ou du col vésical.
Conséquences : triade, atrophie des muscles de la paroi abdominale, malformation de l’appareil urinaire
(dilatation urinaire et dysplasie rénale) et cryptorchie.
- Le syndrome de Potter est lié à une trouble initial d’oligo ou anamnios dû à des reins non fonctionnels
(agénésie, maladies kystiques, dysplasie bilatérale, obstruction urinaire) ou une fuite de liquide amniotique.
Conséquences : compression fœtale avec déformations positionnelles des membres, ankylose, dysmorphie faciale d’oligo-amnios (front haut et fuyant, épicanthus, micro-rétrognathisme, oreilles bas implantées), hypoplasie pulmonaire bilatérale.
3.3. ASSOCIATIONS (poly-malformations)
À mi-chemin des syndromes génétiques et polymalformations sans étiquette, l’identification de ces associations malformatives sera plus ou moins difficile en raison de leur caractère éventuellement exceptionnel ou de leur expression très variable : par exemple diagnostic différentiel, syndrome de Meckel et trisomie 13.
Association (V.A.T.E.R) - V.A.C.T.E.R.L.
V = Défaut Vertébral ; A = atrésie Anale ; C = Cardiopathie et malformation ; T = Trachéo-œsophagienne
(E) ; R = aplasie Radiale R = et / ou malformations Rénales ; L = Limb (membres).
Association C.H.A.R.G.E.
Coloboma, Heart disease, Atrsesia choanae, Retarded Growth and development.
Association M.U.R.C.S.
Mullerian duct hypoplasia (malformation OGI), Renal aplasia, Cervico-thoracic Somit malformation
(vertèbre cervico-thoraciques).