2.Congrès du CREUF St-Malo 13 oct 2011 optiflow

Nouvelles modalités de
l’oxygénothérapie: Intérêt du haut débit
Jean-Damien RICARD
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Hôpital Louis Mourier,
Service de Réanimation Médicale, Colombes
INSERM U722, Université Paris Diderot – Paris 7
PRES Sorbonne Paris Cité
St-Malo, 13 Octobre 2011
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Conflits d’intérêt
• Société Le Renard, matériels de pêche et
d’accastillage
• EISAI
• Covidien
• Pfizer
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Les objectifs de ce matin
• Expliquer le fonctionnement de l’oxygénothérapie
à haut débit et ses avantages physiopathologiques.
• Montrer l’intégration de ce dispositif dans la vie
quotidienne d’un service de réanimation.
• Discuter les données de la littérature.
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Optiflow®
Notre première rencontre avec les lunettes de l’espace
(E. L’Her, Brest)
Mme T…
• Femme de 37ans
• Consulte pour asthénie++
• Admise en USC pour anémie à 5,3g/dL et hypoxémie:
• Air ambiant
pH: 7,48
PaO2: 51 mmHg
PaCO2: 31 mmHg
HbO2: 81%
• Sous 12L/min d’O2
pH: 7,41
PaO2: 72 mmHg
PaCO2: 36 mmHg
HbO2: 91%
• Transfusion et dégradation respiratoire….évoquant un
TRALI
Radiographies de thorax
Évolution
Mise en route de l’Optiflow
Évolution sous Optiflow
Limites de l’oxygénothérapie conventionnelle
•
•
•
•
•
FiO2 très variable et non maîtrisée
Dilution de l’oxygène
Peu ou pas d’humidification
Débit très limité avec lunettes et canules nasales
Débit supérieur avec le masque à haute
concentration mais problème de tolérance++
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Limites de l’oxygénothérapie conventionnelle
FiO2 limitée,
inconnue,
variable.
Comment ça marche?
Optiflow THF
Optiflow NHF
Tracheal High Flow
Nasal High Flow
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Comment ça marche?
Mélangeur
haut débit :
900IX182AL
Tubulure O2 :
BC400-10,
ou standard
Adaptateur :
900MR961
ou
900MR161
Filtre :
RT019
Interface
Optiflow :
RT050
RT051
RT052
Branche
inspiratoire
chauffée
Chambre
MR290
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Installation
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Optiflow: oxygène, humidité, chaleur à haut débit
•
•
•
•
•
•
Lavage de l’espace mort nasopharyngé
Prévention de l’augmentation de la résistance inspiratoire
Meilleur matching du débit inspiratoire oxygéné
FiO2 plus élevée
Effet PEP modéré
Réduction du travail respiratoire
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Meilleur matching du débit inspiratoire oxygéné
Lunettes nasales
Optiflow
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Effet PEP
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Parke R et al, BJA, 2009
Utilisation de l’Optiflow sur 11 mois
Près d’un tiers des patients nécessitant un « support
ventilatoire » ou une oxygénothérapie au moins égale
au masque à haute concentration sont traités avec
l’Optiflow.
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Utilisation d’Optiflow® en réanimation
Pre-oxygenation
n=28
Patients with HFNC, n=86
HFNC as first line support
N=55
Associated with
NIV n=4
Post-extubation
Or palliative
failure
success
HFNC alone
n=28
NIV intolerance
n=3
NIV
n=1
Secondary
intubation n=26
Post-extubation
n=6
Palliative
n=7
Évaluation de l’Optiflow en réanimation
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• Étude observationnelle préliminaire de 20 patients
Sztrymf et al, J Crit Care, 2011, in press
Sztrymf et al, J Crit Care, 2011, in press
Étude pilote de l’Optiflow à Louis Mourier
Patients:
- Critère d’inclusion: patients avec détresse respiratoire persistante
malgré l’oxygénothérapie au masque à haute concentration.
- Critère d’exclusion : patients nécessitant l’intubation immédiate.
Mise en place de l’Optiflow®: FiO2 = 100%; débit = 50 l/min
Nombre d’admission en réa pendant l’étude
n = 304
Patients exclus:
Patients déjà sous ventilation mécanique: n=86
Patients screenés n=218
Absence de détresse respiratoire: n=93
Défaillance neurologique: n=21
Recours immédiat à la ventilation: n=21
Détresse respiratoire hypercapnique: n=31
Données exhaustives manquantes: n=14
Patients inclus n = 38
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Sztrymf B, et al, ESICM 2010
Population
age (ans)
sex e (f/m)
54.2±15.4
18/20
cancer n=5
Infection VIH n=8
comorbidités
Autre immunosuppression n=4
Insuffisance respiratoire chronique n=6
diabète n=3
Insufffisance cardiaque chronique n=2
IGS II
39±10
Pneumonie communautaire n=15
Infection grippe H1N1 n=5
Embolie pulmonaire n=2
Pneumocystose n=2
Œdème pulmonaire cardiogénique n=5
Étiologie de la détresse
respiratoire aiguë
Atélectasie post-opératoire n=2
Autoextubation avec détresse respiratoire n=1
Pneumonie d’inhalation n=2
Intoxication carbamates n=1
Pancréatite n=1
Bronchiectasie surinfectée n=1
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Pneumonie interstitielle liée à la Gemcitabine n=1
Résultats
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Sztrymf B et al, ICM 2011
Evolution
• Durée d’utilisation = 2,8 jours (maximum 7 days)
• Utilisation secondaire de VNI = 4
Taux de succès = 66%
• Intubation secondaire = 9
• Pneumonie nosocomiale sous Optiflow = 0
• Arrêt prématuré de l’Optiflow pour intolérance = 0
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Qu’auraient fait les cliniciens en l’absence
d’Optiflow?
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Sztrymf B, et al, ICM 2011
Échec de l’Optiflow
• Taux d’échec (éviter l’intubation): 9/38 = 23,6%
• Taux d’échec (éviter la ventilation): 13/38 = 34,2%
• Intubation en médiane: 4h après le début de l’optiflow
(min – max [1 – 48h]).
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Sztrymf B, et al, ICM 2011
Peut-on prévoir l’échec ?
• Comparaison des paramètres cliniques biologiques entre
ceux nécessitant l’intubation et ceux ne la nécessitant pas.
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Sztrymf B, et al, ICM 2011
Peut-on prévoir l’échec ?
Oui, attention à la fréquence respiratoire
Non intubés
Secondairement
intubés
33
Sztrymf B, et al, ICM 2011
Peut-on prévoir l’échec ?
Oui, attention à
la fréquence
respiratoire
Sztrymf B, et al, ICM 2011
Peut-on prévoir l’échec ?
Oui, attention au balancement thoraco-abdominal
Secondairement
intubés
Non intubés
35
Sztrymf B, et al, ICM 2011
Peut-on prévoir l’échec ?
Absence de correction de l’hypoxémie
36
Sztrymf B, et al, Intensive Care Med 2011
Conclusion de nos résultats
• L’oxygénothérapie à haut débit entraîne une amélioration
des paramètres ventilatoires cliniques et biologiques de
patients en détresse respiratoire hypoxémique
• La persistance de signes de détresse respiratoire et
d’hypoxémie après 45min est associée avec la nécessité de
recourir à la ventilation mécanique invasive.
• L’oxygénothérapie à haut débit devrait faire partie du
traitement de première intention des détresses respiratoires
aiguës.
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D’autres données
• En Espagne, Roca O et al, High-flow oxygen therapy in
acute respiratory failure Respir Care 2010 :
- 20 patients avec détresse respiratoire aiguë
- critères d’inclusion comparables
- comparaison de 2 périodes:
- 30 min MHC & 30 min avec Optiflow
- évaluation basée sur: paramètres cliniques, score de
dyspnée, sécheresse de la bouche, et confort global du 38
dispositif, gaz du sang artériel.
Réduction de la fréquence respiratoire
Roca O et al, Respir Care, 2010
39
Amélioration du confort du patient
Roca O et al, Respir Care, 2010
40
Amélioration des gaz du sang
Roca O et al, Respir Care, 2010
41
Pas de limite à la durée d’utilisation de l’Optiflow
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Optiflow ailleurs qu’en réanimation?
In revision
• Aux urgences++
Indications potentielles
• Détresse respiratoire aiguë non hypercapnique
- pneumonie du sujet jeune++++ (infectieuse, interstitielle,
œdème lésionnel)
- OAP cardiogénique (effet PEP)
- embolie pulmonaire
• Intoxication au CO
• Pré-oxygénation avant intubation
• Oxygénation per-intubation
• Oxygénothérapie per-procédure: ETO, endoscopie
digestive, fibroscopie bronchique ± LBA
• En post-extubation
• Oxygénothérapie « palliative »
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En pratique
• Tout service de réanimation devrait en être équipé (LMR=5
appareils); possibilité d’utiliser un ventilateur à la place du
mélangeur (Evita XL)
• Commencer avec FiO2 élevée (100%) et débit élevé:
50-60 L/min; afin de soulager le plus rapidement la détresse
respiratoire du patient
• Surveillance rapprochée, et détection rapide des signes
d’amélioration (FR+++++)
• Pas de limite à la durée de l’utilisation (plusieurs jours,
voire semaine)
• « Pont » entre prise en charge SAU et Réanimation ou USC
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En conclusion
• Technique TRES intéressante, tant d’un point de
vue physiopathologique que pratique
• Déjà des résultats positifs
• Nécessité d’une confirmation au cours d’une étude
randomisée contrôlée :
étude FLORALI (JP Frat (Poitiers) – REVA –
SRLF)
• Mais ne pas attendre pour l’utiliser,
l’essayer c’est l’adopter…
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Comment ça marche?
Évolution
ICU admissions over 11 month, n=554
5 planned admissions for CVC insertion
(patients from other medical wards)
Patients with at least one organ failure
n=549
Intubated prior ICU admission, n=165
No ”ventilatory support”, no supplemental oxygen, n=38
Patients with ”ventilatory support” or supplemental oxygen
n = 346
Intubated in the ICU
n=121
NIV
n=72
HFNC
n=86*
Facemask O2 only
n=38
Nasal O2 only
n=73
* Including pre-intubation, pre-oxygenation, and post-extubation use of HFNC