Myomes

Myomes
H. Fernandez
Lésion bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer. L’effet mitogène des œstrogènes et probablement de la progestérone est complété par d’autres facteurs : récepteur de la
progestérone EGF (epidermal growth factor) et l’IGF 1 (insulin-like growth factor). Les
troubles hémorragiques du cycle sont les signes les plus fréquemment observés. Le rôle du
fibrome dans l’infertilité est loin d’être évident. La réalisation d’une myomectomie dans un
contexte d’infertilité en cas de fibrome interstitiel ne doit se concevoir que dans le cadre
d’essai thérapeutique. L’échographie est l’exploration de référence. Les analogues de la LHRH entraînent une réduction temporaire du volume des fibromes. Du fait de leur coût et de
leurs effets secondaires, ils n’ont reçu qu’une AMM restrictive en cure courte (3 mois) dans
l’indication préparatoire à la chirurgie. L’embolisation peut être réalisée en préopératoire pour
faciliter le geste chirurgical ou comme traitement à part entière des fibromes utérins. Les myomectomies peuvent être réalisées par voie abdominale, cœlioscopique, vaginale ou hystéroscopique en fonction de leur volume et de leur situation. Les indications des hystérectomies
sont représentées par le volume utérin, les complications et les associations morbides chez des
patientes n’ayant plus de désir de grossesse au-delà de quarante-cinq ans. Elles sont réalisées
préférentiellement par voie vaginale et laparotomique.
INTRODUCTION
Le léiomyome, communément appelé « fibrome »,
est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la
femme en âge de procréer. Elle est retrouvée chez
20 % des femmes, et ce pourcentage s’élève à
50 % si les myomes sont systématiquement
recherchés lors d’une autopsie (82, 84). En fait la
réelle incidence des fibromes est sous-estimée,
car elle ne prend en compte que les fibromes
symptomatiques.
Les fibromes sont des tumeurs formées de
fibres musculaires lisses, aux noyaux allongés,
entourées de fibres de collagène et d’une pseudocapsule formée par des cellules musculaires
lisses. Les fibromes sont des tumeurs peu vascularisées.
Le fibrome reste la principale indication d’hystérectomie chez les femmes en préménopause.
En raison de la fréquence de l’hystérectomie, qui
va osciller dans les pays industrialisés, entre 10
et 40 % des patientes atteignant l’âge de soixante
ans, il faut considérer le fibrome et sa prise en
charge comme un authentique problème de santé
publique.
Chez les femmes en âge de procréer, la relation myome-infertilité est controversée. En procréation naturelle, aucun lien direct de causalité
avec niveau de preuve suffisant n’est retrouvé.
En procréation médicalement assistée, le débat
reste ouvert.
CLASSIFICATION
La position du plus grand diamètre transverse du
fibrome par rapport au myomètre, va permettre
de les classer en trois familles :
– les myomes sous-séreux, localisés à la surface du myomètre du côté péritonéal. Certains
sont appendus à la paroi utérine et sont appelés
« pédiculés », ils sont parfois accolés au tissu
voisin et développent une néovascularisation pré-
466
Pelvi-périnéologie
férentielle à partir de l’épiploon, le plus fréquemment. Ils peuvent exceptionnellement se
détacher du myomètre ;
– les myomes intramuraux ou interstitiels,
localisés dans le myomètre ;
– les myomes sous-muqueux se projetant dans
la cavité utérine. Suivant la classification européenne, les myomes sous-muqueux sont de trois
types :
- type 0 : intra-cavitaires purs,
- type 1 : à plus grand diamètre dans la
cavité utérine,
- type 2 : à plus grand diamètre dans la portion interstitielle du myomètre.
La consistance des myomes est variable, mous
lors des grossesses, ils sont habituellement durs
à la palpation, peuvent se calcifier et parfois s’ossifier.
réarrangements de chromosomes (5). Les anomalies les plus fréquentes sont :
– les délétions ou les réarrangements du bras
long du chromosome 7 ;
– les translocations impliquant la région q1315 du chromosome 12 et la région q23-24 du
chromosome 14 ;
– les réarrangements impliquant le chromosome 6 p21 et le chromosome 10 q22.
Cependant, les gènes altérés lors de ces anomalies génétiques restent inconnus dans le cas
des fibromes. Les anomalies cytogénétiques ne
sont cependant pas obligatoires dans la formation
des fibromes puisque 50 % d’entre eux ne présentent aucune anomalie cytogénétique. Au sein
d’un même utérus, chaque fibrome a son histoire
et sa génétique propre laissant penser à l’origine
monoclonale des fibromes utérins.
Hormones stéroïdes
HISTOLOGIE
Les fibromes sont formés de cellules musculaires
lisses organisées. Ces cellules musculaires fusiformes sont homogènes avec un taux de mitoses
faible. Certains fibromes ont été décrits comme
mitotiquement actifs ou fibromes cellulaires, cellulaires hémorragiques, fibromes atypiques ou
bizarres et fibromes épithélioïdes. Ces fibromes
sont bénins et doivent être distingués des léiomyosarcomes (88).
PHYSIOPATHOLOGIE
Génétique
Une origine génétique des fibromes est suspectée.
Il existe une corrélation de survenue avec un taux
d’hystérectomie plus élevé chez des jumelles
monozygotes que chez des jumelles dizygotes.
Les études de clonalité par étude d’iso-enzyme
G6 PD et du récepteur des androgènes ont
démontré le caractère monoclonal des fibromes.
Les aberrations cytogénétiques observées surviennent secondairement à l’extension initiale du
clone de cellule tumorale. Ces anomalies sont
retrouvées dans 40 à 50 % des fibromes. Ce sont
soit des translocations, soit des délétions, soit des
Les œstrogènes et la progestérone influencent
l’expression de gènes spécifiques du tissu utérin
après liaison de l’hormone à son récepteur
nucléaire. Contrairement à l’endomètre il n’existe
pas de variation cyclique des taux du récepteur
aux œstrogènes (ER) et du récepteur de la progestérone (PR) dans les myomètres sains au cours
du cycle menstruel. Le nombre d’ER apparaît
faible en début de phase folliculaire et augmente
progressivement pour se stabiliser dans la période
ovulatoire (4). En cas de grossesse, le nombre
d’ER augmente. En l’absence de grossesse, le
nombre d’ER diminue à partir du milieu de la
phase lutéale.
Le taux de PR est plus élevé durant la phase
folliculaire que la phase lutéale (27).
Œstrogènes et fibromes
Les œstrogènes sont considérés comme le principal agent induisant la croissance des fibromes.
Ce rôle est évoqué devant les constatations cliniques : les fibromes sont présents et croissent
chez les femmes cyclées et régressent après la
ménopause. Durant la grossesse, il existe une
progression de ces tumeurs et au cours de traitements par agonistes ou antagonistes de la GnRH,
l’hypo-œstrogénie induite diminue la taille des
fibromes (9). Par ailleurs, il existe une élévation
du taux d’ER dans le tissu fibromateux par rapport au myomètre sain. Cette élévation apparaît
maximale en fin de phase folliculaire. Ces obser-
Myomes
vations ne concernent que le récepteur des œstrogènes de type α, car aucune donnée n’a été
publiée à ce jour sur l’expression des récepteurs
de type ERβ dans les fibromes.
Il n’existe cependant pas de preuve pour un rôle
direct des œstrogènes sur la croissance des
fibromes dans l’espèce humaine. L’effet mitogène
des œstrogènes pourrait être médié par d’autres
facteurs comme le récepteur de la progestérone,
l’EGF (epidermal growth factor) et l’IGF1
(insulin-like growth factor 1). Les œstrogènes
jouent également un rôle sur la matrice extracellulaire en stimulant la production de collagène de
type 1 et 3, de connexine 43 et la production locale
du parathyroïd hormone-related peptide (PTH-rp).
Progestérone et fibrome
Plusieurs arguments existent en faveur du rôle
mitogène de la progestérone sur les fibromes.
L’index mitotique du fibrome est plus élevé lors
de la phase lutéale que lors de la phase folliculaire. L’index mitotique des fibromes augmente
de manière significative lorsque les femmes sont
traitées par de la progestérone seule, et non par
des œstrogènes seuls. Deux études (9, 30) ont
montré dans des essais thérapeutiques, comparant en add-back therapy placebo et œstroprogestatif versus progestérone, l’absence de diminution significative du volume des fibromes en
cas d’adjonction de progestérone.
Un autre argument illustrant le rôle de la progestérone est l’existence d’une efficacité thérapeutique du RU 486, similaire à celle des agonistes de la GnRH pour diminuer la taille des
fibromes (52). Sur le plan moléculaire, les deux
formes de récepteurs de la progestérone, c’est-àdire la forme courte (PR-A) et la forme longue
(PR-B) sont surexprimées dans les fibromes par
rapport au myomètre (81). L’œstradiol induit une
surexpression de PR et la progestérone sécrétée
lors de la phase lutéale, entraîne une diminution
de son propre récepteur.
467
ne varie pas au cours du cycle. Le couplage de
l’EGF à son récepteur augmente la production
d’AMP cyclique dans les cellules cibles. La production d’EGF doit correspondre à l’une des
voies utilisées par la progestérone pour stimuler
l’activité mitotique du fibrome (38).
IGF1
En fin de phase folliculaire, dans les cellules
myomateuses, on retrouve un taux élevé d’ARN
messager de l’IGF1. L’IGF1 est régulé par les
œstrogènes et le tamoxifène inhibe la prolifération de cellules provenant de fibromes (39).
IGF2
C’est un puissant inducteur de mitoses dans les
cellules cibles. Le taux d’IGF2 est plus élevé
dans les fibromes que dans le myomètre durant
tout le cycle (83).
Cytokines
Le transforming growth facteur β (TGFβ) a un
gène régulé par les hormones stéroïdiennes. Les
taux les plus élevés de TGFβ dans le myomètre
sont en fin de phase folliculaire ou au début de la
phase lutéale. Il est probable que l’expression du
récepteur de cytokines soit régulée par les œstrogènes et inhibée par la progestérone (10).
Apoptose
La protéine BCL2, connue pour inhiber la mort
cellulaire programmée, présente une augmentation de son expression dans les fibromes par rapport au tissu du myomètre sain (48). In vitro, un
traitement par l’œstradiol sur des cellules fibromateuses ne montre aucun effet alors que sous
l’action de la progestérone, une augmentation
majeure du taux de cette protéine est induite. Ces
expériences suggèrent que l’augmentation de
volume du fibrome pourrait être dû à une diminution de l’apoptose par l’intermédiaire d’une
surexpression de la protéine BCL2.
Facteurs de croissance
EGF
L’EGF synthétisé par des cellules myométriales,
augmente le nombre de mitoses dans l’endomètre, les ovaires et le myomètre. Dans le tissu
fibromateux, le taux d’EGF augmente durant la
phase lutéale, mais le nombre de ses récepteurs
FACTEURS ÉPIDÉMIOLOGIQUES
DES FIBROMES UTÉRINS
Âge
Aucune étude spécifique n’a été réalisée sur
l’âge. Cependant l’ensemble des études concorde
468
Pelvi-périnéologie
pour montrer que la présence des fibromes est
plus importante à partir de 40 ans (45, 55)
(tableau I).
croissance des fibromes. Une possible contribution du métabolisme des œstrogènes chez ces
femmes obèses, peut être impliquée dans la croissance des fibromes.
Age (années) Lumbiganon (1995) Parazzini (1988)
N
%
N
%
< 30
13
1,4
13
4,7
30-39
228
25,1
62
22,5
40-49
555
61
170
61,8
≥ 50
114
12,5
30
10,9
Tableau I – Prévalence des fibromes en fonction de l’âge.
Vie génitale et fertilité
Les facteurs significativement associés aux
fibromes, sont l’existence de premières règles
jeune (< 12 ans), la nulliparité volontaire et l’infertilité. Cette dernière augmente le risque de
fibromes avec un risque relatif de 1,26 (1,151,37) (67).
Variation éthnique
Les femmes de race noire développent plus de
fibromes, plus jeunes, plus gros que les femmes
de race blanche (42) (tableau II).
FACTEURS PROTECTEURS
DES FIBROMES
Parité
Femmes Femmes
noires
blanches
(n = 301) (n = 281)
Présence de fibromes
Âge du diagnostic
89 %
59 %
P
37,5 ans
41,6 ans
< 0,001
Âge de l’hystérectomie 41,7 ans
44,6 ans
< 0,001
Poids de l’utérus
420,8 g
319,1 g
< 0,001
≥ 7 fibromes
57 %
36 %
< 0,001
Anémie (Ht < 35 %)
56 %
38 %
< 0,001
Douleurs pelviennes
59 %
41 %
< 0,001
Tableau II – Principales caractéristiques des fibromes en
fonction de l’origine ethnique des patientes.
Antécédents familiaux
Vikhlyaeva (80) montre une prédisposition familiale aux fibromes qui est 2,2 fois plus fréquente
lorsque, dans la famille au 1er degré, on retrouve
des femmes avec 2 fibromes ou plus. L’étude de
Lumbiganon (45) retrouve un risque relatif de
4,02 (95 % IC – 3,02-5,36 –).
FACTEURS FAVORISANT
LA CROISSANCE DES FIBROMES
Poids
Une association positivement significative est
retrouvée systématiquement entre obésité et
La grossesse est un facteur protecteur comme le
nombre élevé de grossesses et l’âge tardif de la
dernière grossesse (45).
Contraception orale
Il n’y a sûrement pas d’association entre contraception orale et fibrome, mais peut-être un facteur protecteur, bien qu’encore controversé, de la
contraception orale sur l’apparition des
fibromes (56).
Tabac
Le tabac est associé à une diminution du risque
des fibromes en raison de son effet anti-œstrogène (57).
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
Les ménorragies, règles augmentées en durée et
en abondance (> 7 jours avec plus de 7 changes
par jour), sont le signe objectif le plus fréquent.
Des métrorragies, saignements en dehors des
règles, peuvent s’y associer.
Une pesanteur pelvienne ou des signes de
compression des organes de voisinage, responsables de pollakiurie par irritabilité vésicale, ou
Myomes
de constipation par compression digestive, peuvent être un autre mode révélateur.
Le signe de découverte le plus fréquent reste
l’examen clinique systématique réalisé au
décours d’une consultation gynécologique de
routine, ou dans la surveillance d’une contraception, ou d’une consultation de stérilité.
Les fibromes peuvent être découverts au
décours d’une complication.
Complications
Complication hémorragique
Un fibrome sous-muqueux peut être responsable
d’une hémorragie plus importante faisant décompenser une anémie, souvent microcytaire hyposidérémique, qui s’était constituée tout au long de
ménorragies ayant pu être ignorées par les
patientes.
Complications douloureuses
– torsion d’un fibrome pédiculé associé à un
syndrome abdominal aigu ;
– accouchement par le col d’un fibrome pédiculé associé à des contractions utérines ;
– nécrobiose aseptique d’un fibrome qui
associe des douleurs abdominales mal systématisées, une hyperthermie entre 38 et 39°c et une
douleur à l’examen clinique. La nécrobiose traduit l’infarctus du fibrome.
Complications mécaniques
– compression de la vessie responsable de
rétention d’urines ;
– compression du rectum responsable de
« faux-besoins ».
– compression des veines pelviennes pouvant
être responsable de thrombose ou d’œdèmes des
membres inférieurs, plus rarement de phlébite.
– compression nerveuse avec sciatalgie à la
face postérieure de la cuisse ou compression
obturatrice à la face interne de la cuisse.
– compression des uretères pouvant être responsable d’urétéro-hydro-néphrose et à l’extrême
de coliques néphrétiques ou pyélonephrites.
Transformations carcinologiques
Le lien fibrome-sarcome est incertain et aucune
filiation à ce jour n’a été démontrée.
469
FIBROME ET INFERTILITÉ
Fibrome et fertilité spontanée
Seules des études d’observation, soit rétrospectives,
soit prospectives, analysant les taux de grossesses
après myomectomie, sont disponibles. Ainsi, même
si l’on pense de façon pragmatique que les
fibromes pourraient être responsable d’infertilité
en raison d’une modification de la cavité utérine,
pouvant être responsables d’altération dans le
mécanisme d’implantation ou de gêne dans la
migration des spermatozoïdes ou de l’embryon, les
myomes utérins comme seule cause d’infertilité ne
sont retrouvés que chez 1 à 2 % des patientes (78).
Cependant, à ce jour aucune étude n’a été réalisée
sur la fertilité spontanée au sein d’une population
avec fibrome comparé à une population de
patientes sans fibrome. De façon identique, il
n’existe pas d’étude prouvant l’efficacité d’une
myomectomie comparée à une attitude expectative
réalisée dans un groupe contrôle. De ce fait, ni
l’étude de Vercellini (75) suggérant qu’une infertilité de moins de deux ans chez des femmes jeunes
(> 30 ans), sans facteur d’infertilité, ni l’étude de
Dubuisson (20) décrivant 145 grossesses chez
98 patientes opérées de fibromes intramuraux sousséreux de plus de 20 mm et âgées de moins de quarante-cinq ans, ne permettent d’avoir des arguments
scientifiques pour répondre à l’indication d’une
myomectomie chez des patientes infertiles.
En cas de myome sous-muqueux où le retentissement sur la cavité utérine semble logiquement
associé à une diminution de la fertilité, trois
auteurs (32, 74, 76) ont publié des études de
cohorte pour observer le taux de grossesses après
résection hystéroscopique. Dans ces trois séries, le
taux d’accouchement varie entre 32 et 48 %. Toutefois, hormis l’étude de Goldenberg (33), toutes les
études montrent une absence totale, ou au mieux
partielle, d’évaluation des autres facteurs d’infertilité possible rendant de ce fait l’analyse de la fertilité limitée. Dans notre expérience, à partir d’une
série de 59 résections de myomes sous-muqueux,
le taux de grossesses est de 41,6 % lorsque le
fibrome est le facteur exclusif d’infertilité.
Fibrome et assistance médicale
à la procréation
Deux questions se posent : les fibromes influencent-ils les résultats des techniques d’assistance
à la procréation ? Et la pratique d’une myomec-
470
Pelvi-périnéologie
tomie modifierait-elle les résultats d’une AMP
ultérieure ? À cette dernière question, aucune
étude à ce jour ne permet de répondre.
Nous en sommes donc toujours à évaluer le
lien entre fibrome et infertilité.
Si les myomes sont sous-muqueux, que ce soit
du type 0, I ou II, il semble actuellement unanimement reconnu que ceux-ci interfèrent dans les
résultats de l’AMP. Eldar-Geva (26), Fahri (28),
Narayan et Goswamy (54) ont tous trois montré
à partir d’études rétrospectives le rôle délétère
des localisations sous-muqueuses.
En revanche, le débat reste ouvert concernant
les localisations interstitielles. Il faut cependant
d’emblée insister en analysant l’étude de Surrey
et al. (70).
Les patientes ont été divisées en cinq groupes
en fonction de l’âge et de l’existence de fibromes
interstitiels. Les fibromes diagnostiqués à l’échographie ont été caractérisés par leur diamètre
moyen et leur volume.
Groupe 1 : fibrome présent, âge < 40 ans (n
= 51 cycles).
Groupe 2A : femmes entre trente-cinq et
trente-neuf ans sans fibrome (n = 113 cycles)
inclues dans un groupe appelé Groupe 2 qui comprend des patientes sans fibrome âgées de moins
de quarante ans (n = 257).
Groupe 3 : fibrome présent chez des femmes
de plus de quarante ans (n = 22 cycles).
Groupe 4 : fibrome absent chez des femmes de
plus de quarante ans (n = 59 cycles).
Les résultats ont été évalués en fonction du
taux d’implantation et du taux de naissance.
Il n’y a aucune différence dans le nombre
d’embryons transférés dans les 4 groupes,
l’épaisseur de l’endomètre est supérieure à 8 mm
chez toutes les patientes le jour du déclenchement de l’ovulation par l’injection d’hCG. La
fréquence des techniques d’éclosion assistée,
d’ICSI et de transferts de blastocystes est identique dans tous les groupes. Le taux d’implantation apparaît plus bas dans le groupe 1 comparé
aux groupes 2 ou 2A. Il n’existe pas de différence
chez les femmes de plus de quarante ans. Il n’est
pas observé de différence sur le taux de grossesses évolutives. Ni le diamètre moyen, ni le
volume des fibromes n’interviennent significativement sur le taux d’implantation et le taux de
grossesses vivantes.
Cette étude montre que l’existence d’un
fibrome interstitiel associé à une cavité utérine
normale sans relief myomateux à l’hystéroscopie
n’affecte pas le taux de grossesse évolutive. Les
auteurs considèrent que la réalisation d’une chirurgie prophylactique en cas de fibrome avant de
proposer les techniques d’assistance médicale à la
procréation n’est pas justifiée.
Cette étude montre en outre des taux exceptionnellement élevés de grossesses évolutives,
puisque avant quarante ans, ces taux sont ≥ 50 %
et qu’après quarante ans, ils sont voisins de 40 %.
L’extrême expertise de cette équipe amenant
des résultats en AMP aussi exceptionnels peut
expliquer le fait que l’on puisse ne pas voir apparaître de différence quand on analyse les conséquences de la présence de myomes intramuraux.
En effet, exceptée Ramzy (61) qui ne retrouvait pas dans une étude cas-témoins, d’influence
des fibromes sur le taux d’implantation et le taux
de grossesse, les autres études retrouvaient une
nette diminution de ces taux. De plus, Stovall (69) dans la seule étude prospective castémoins non randomisée réalisée, retrouvait une
diminution statistiquement significative du taux
de grossesses.
L’intérêt de l’étude de Surrey est de montrer
que la sélection parfaite des patientes peut expliquer l’absence de lien. En effet, l’hystéroscopie
est un excellent examen pour apprécier une cavité
utérine fonctionnelle en vue de l’implantation,
alors que le Doppler des artères utérines n’était
pas modifié dans le groupe des patientes sélectionnées. Par ailleurs, sur le plan de la fertilité,
toutes les patientes avaient une réserve ovarienne
hormonale satisfaisante et une réponse endométriale avec une épaisseur de l’endomètre le jour
du déclenchement ≥ 8 mm, ce qui traduit une
parfaite réponse. Cette étude, en montrant que
les fibromes interstitiels sans déformation de la
cavité utérine ne semblent pas jouer de rôle sur
la fertilité, est essentielle car elle doit éviter de
voir « exploser » les indications de myomectomie
pour des fibromes peu ou pas symptomatiques
souvent de taille réduite. En effet, on ne peut
occulter le caractère potentiellement iatrogène de
cette intervention qu’elle soit pratiquée par cœlioscopie ou laparotomie. Les interventions peuvent
se compliquer d’adhérences postopératoires et de
ruptures utérines si les opérateurs n’assurent pas
la qualité de leurs sutures, surtout si celles-ci sont
réalisées par voie cœlioscopique.
Il est probable que le débat concernant myome
et infertilité n’est pas clos mais la réalisation de
Myomes
myomectomies pour les myomes interstitiels ne
doit se concevoir que dans le cadre d’essai thérapeutique.
471
déformant la surface de l’utérus et faisant corps
avec l’utérus. Les myomes apparaissent souvent
multiples, de volume variable. Seuls les fibromes
pédiculés représentent un diagnostic différentiel
avec les masses kystiques ovariennes.
FIBROME ET CONTRACEPTION
La contraception orale progestative ne s’accompagne pas d’une augmentation de l’incidence des
fibromes. L’utilisation d’une contraception orale
faiblement dosée, de 2e ou 3e génération, ne s’accompagne pas d’une augmentation de la taille
des fibromes (30).
La contraception macroprogestative par des pregnanes ou norpregnanes, 21 jours sur 28, est possible mais ne présente pas d’avantage sur l’évolution propre des fibromes.
La contraception par les dispositifs intra-utérins (DIU) n’est indiquée qu’en l’absence de
fibrome sous-muqueux. Les DIU au lévonorgestrel peuvent être indiqués en cas de pathologies
fonctionnelles endométriales associées aux
fibromes.
FIBROME ET MÉNOPAUSE
Les THS peuvent entretenir les ménorragies en
rapport avec des fibromes apparus au moment de
la préménopause. Les THS peuvent s’accompagner de l’apparition de fibromes symptomatiques
et régresser à leur arrêt. La tibolone augmente
d’environ 20 mm le volume des fibromes asymptomatiques sans apparition notable de saignement (16, 36).
EXAMEN CLINIQUE
Inspection de l’abdomen qui, dans les formes à
développement abdominal, fait percevoir le
volume utérin à travers la paroi abdominale.
L’examen au spéculum va rechercher des
myomes accouchés par le col.
Le toucher vaginal : le fibrome se caractérise
par une masse ferme, lisse, indolore, bien limitée,
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
L’échographie
L’échographie est l’examen de référence pour le
diagnostic des fibromes utérins.
Échographie trans-abdominale
Vessie pleine, réalisée avec des sondes de basses
fréquences (3 MHZ), elle permet de visualiser
les anomalies de contour, l’augmentation de
volume de l’utérus.
Sondes transvaginales
Elles autorisent un abord plus direct de l’utérus.
Elles utilisent des sondes de fréquence de 5 à
10 MHZ. Comparées à l’échographie transabdominale, elles permettent une meilleure résolution
d’images mais avec une pénétration tissulaire
plus faible. L’architecture tissulaire est de fait
facilitée.
Doppler à codage couleur
Le Doppler à codage couleur a permis de réaliser
la cartographie des vaisseaux utérins et l’analyse
de la vascularisation du myome par l’étude
hémodynamique des vaisseaux.
Sur le plan échographique, le myome présente
une structure arrondie, bien limitée par rapport au
myomètre adjacent et pouvant présenter toutes
les caractéristiques d’échogénécité jusqu’au
caractère anéchogène lié aux situations de nécrobiose de fibrome. Des lésions anciennes peuvent
apparaître totalement calcifiées.
L’échographie permet de compter les myomes,
d’évaluer leur taille par trois mesures orthogonales, de préciser le rapport des myomes avec la
cavité utérine d’un côté et avec la séreuse en
dehors et d’apprécier leur variété sous-séreuse
interstitielle ou sous-muqueuse.
L’échographie analyse le corps et le col utérin
ainsi que l’aspect du myomètre et de la cavité
utérine. L’existence d’un halo périphérique hypo-
472
Pelvi-périnéologie
ou anéchogène, témoin de l’existence d’un plan
de clivage chirurgical, est devenu un élément
nécessaire et indispensable avant de décider de la
stratégie chirurgicale. Par ailleurs l’existence de
ce halo est un élément du diagnostic différentiel
avec l’adénomyose et le léiomyosarcome dont
les limites sont floues.
Il n’existe pas d’opposition entre les voies
d’abord, mais au contraire une complémentarité
du temps abdominal, suivi du temps vaginal, après
avoir fait uriner la patiente. Si l’on devait schématiser les avantages de chaque voie d’abord :
– la voie transabdominale est supérieure pour
le diagnostic des volumineux myomes et pour la
localisation des myomes multiples ainsi que pour
l’exploration associée des annexes ;
– la voie transvaginale apporte une imagerie de
meilleure qualité et est supérieure pour le diagnostic des lésions intracavitaires associées.
Les nouvelles échographies avec les logiciels
utilisant les harmoniques de fréquence permettent
d’associer une très bonne pénétration du faisceau
ultrasonore à une très bonne résolution de
l’image rendant l’exploration du pelvis par voie
transabdominale améliorée (13, 88).
Hystérosonographie
Cette technique consiste à remplir la cavité utérine de sérum physiologique à l’aide d’un
cathéter dans le but de décoller les deux faces de
l’endomètre et de mouler les structures intracavitaires (8, 58).
L’indication principale est l’existence de
ménométrorragies.
Deux études (11, 68) ont évalué la sensibilité
et la spécificité de cette technique pour le diagnostic de myomes sous-muqueux (tableau III).
Écho
Écho avec
trans- accentuation Hystérovaginale de contraste scopie
Sensibilité
82/90
94/100
88/100
Spécificité
98/98
98/100
100/100
Valeur prédictive positive
82/90
89/100
100/100
Valeur prédictive négative
96/98
99/100
98/100
Tableau III – Valeurs diagnostiques de l’hystérosonographie dans les myomes sous-muqueux.
L’hystérosonographie semble améliorer les
performances de l’échographie dans le diagnostic
et le bilan des myomes sous-muqueux.
Les autres produits de contraste n’ont pas fait
la preuve de leur supériorité comparée au sérum
physiologique et au sérum glucosé. Leur coût est
un obstacle pour l’utilisation de ces produits.
Hystérographie
L’indication de l’hystérographie dans le diagnostic et le bilan d’une pathologie myomateuse
s’est rétrécie avec les années. Elle peut garder
un intérêt pour l’appréciation du retentissement
des myomes sur la cavité utérine (41). En cas
d’infertilité, l’hystérographie permet de pratiquer
le bilan de la perméabilité tubaire dont le diagnostic peut influer sur la prise en charge thérapeutique ultérieure.
Sur le plan radiologique, les fibromes sousmuqueux sont visibles sur les clichés en début de
remplissage ou en début d’évacuation. Ils présentent une lacune à contours nets, arrondis ou ovalaires. Les clichés en oblique et de profil visualisent
la base d’implantation des myomes sous-muqueux.
En fonction de la taille et de la position des
fibromes, ils peuvent entraîner un agrandissement
ou une déformation de la cavité utérine.
Scanner
La mauvaise résolution en contraste, la nécessité
d’une irradiation de 50 mGy et l’impossibilité de
faire des acquisitions multiplanaires rendent le
scanner peu performant pour l’étude des myomes
utérins.
IRM
L’IRM est un examen non invasif, non irradiant.
L’injection de produit de contraste permet de
mieux caractériser le tissu fibromateux. En pondération T2 dans le plan sagittal, l’endomètre est
visible sous la forme d’une bande en hypersignal. La zone jonctionnelle est en hyposignal et
le myomètre apparaît en signal intermédiaire.
Le fibrome utérin non compliqué paraît sous
forme d’un hyposignal net en T2 et d’un isosignal, par rapport au myomètre, en T1 (43).
Le fibrome utérin remanié se caractérise par des
remaniements fibromateux multiples. Il présente un
hypersignal en T2 et un signal variable en T1 en
fonction du type de remaniement. Les phénomènes
œdémateux périmyomateux se caractérisent par une
couronne périphérique en hypersignal en T2.
Myomes
L’IRM permet de caractériser le siège des
fibromes, le nombre, la taille et représente
l’examen le plus efficace pour la cartographie
exacte des fibromes.
Sur le plan sémiologique, l’IRM permet le diagnostic différentiel avec l’adénomyose et le léiomyosarcome et les masses annexielles.
L’IRM apparaît donc comme un élément
majeur du diagnostic des fibromes. Cependant
les inconvénients restent l’accès aux machines et
le coût de l’examen. Il ne peut donc s’inscrire
dans ces indications qu’en cas d’échographie
d’interprétation difficile (25, 49).
Hystéroscopie
L’hystéroscopie diagnostique se réalise en
consultation externe, sans anesthésie (50).
L’hystéroscopie diagnostique permet le diagnostic :
– des fibromes intra-cavitaires dont la totalité
du diamètre est dans la cavité utérine, à base
d’implantation plus ou moins large ;
– des fibromes sous-muqueux en faisant la part
entre le plus grand diamètre en intracavitaire ou
en interstitiel. Ce fait est au mieux précisé par
l’analyse de l’angle de raccordement entre le
fibrome et l’endomètre.
L’hystéroscopie est réalisée soit à l’aide d’un
hystéroscope rigide de 2 à 4,5 mm, soit d’un hystéroscope souple. La tolérance à l’examen est au
mieux réalisé en hystéroscopie souple ou en hystéroscopie rigide à diamètre réduit. Le milieu de
distension peut être, soit le CO2, soit le sérum
physiologique habituellement mieux toléré en
terme de douleurs et dont l’utilisation est possible
en cas de ménométrorragies associées, mais qui
permet une analyse sémiologique de la cavité utérine de moins bonne qualité.
Dans l’analyse globale de la prise en charge,
l’hystéroscopie doit être considérée comme un
complément de l’analyse échographique en cas de
suspicion de myome intracavitaire. En effet, l’hystéroscopie est l’examen qui présente la meilleure
sensibilité pour faire la part entre polype et fibrome.
TRAITEMENT MÉDICAL
Place des progestatifs
Les ménorragies des fibromes sont de causes
variées : augmentation de la surface de saigne-
473
ment par agrandissement de la cavité, et hypertrophie de la muqueuse souvent associée.
Les progestatifs agissent en provoquant une
atrophie endométriale.
Les norpregnanes sont un bon compromis
entre efficacité/effets secondaires et la prise
unique améliore l’observance. La prise du 5e au
25e jour, outre son action antigonadotrope, améliore l’efficacité. Il n’apparaît pas clairement
documenté que les progestatifs soient capables
de réduire le volume des fibromes ; au mieux, ils
peuvent le stabiliser en particulier par l’effet antigonadotrope. Au contraire, il apparaît que la progestérone et les progestatifs sont capables de stimuler la croissance des fibromes.
En effet, l’activité mitotique des myomes est
accrue pendant la phase lutéale, à l’inverse de ce
qui se passe au niveau de l’endomètre. Les récepteurs à la progestérone existent dans le myomètre,
présents pendant tout le cycle à la différence de
l’endomètre. Ces récepteurs sont de deux types :
RP A et RP B, le premier étant prépondérant (82). Ces récepteurs sont plus nombreux
dans les fibromes que dans le myomètre normal.
Si la progestérone ne semble pas favoriser la
croissance des cellules musculaires normales, elle
favoriserait la croissance des léiomyomes par une
augmentation de l’activité mitotique et une diminution de l’apoptose par surexpression de la protéine Bcl2 en présence de progestérone.
Il est probable que la progestérone agisse
comme un facteur de croissance.
Les myomes des femmes ménopausées, recevant un THS par œstrogènes seuls montrent une
activité prolifératrice plus basse que celles recevant un traitement œstroprogestatif.
En add-back-thérapie l’acétate de médroxyprogestérone freine la régression échographique
du myome alors que l’analogue seul entraîne une
diminution substantielle.
Anti-progestérones
La gestrinone qui est une antiprogestérone a
démontré une réelle action de freination dans
76 % des cas pour Coutinho (14), persistante 12
à 18 mois après l’arrêt du traitement.
RU 486 (Myfègine®) a montré une prometteuse action de réduction suggérant une action
directe par réduction du récepteur à la progestérone. Murphy (53) a obtenu une régression de
50 % à douze semaines avec 25 ou 50 mg par
474
Pelvi-périnéologie
jour accompagnée d’une aménorrhée alors qu’il
persistait une certaine sécrétion de E1 et E2 minimisant le risque ostéoporotique. Les essais sont
en cours.
Analogues du LH-RH
Ils sont une alternative thérapeutique. Ils provoquent une hypo-œstrogénie profonde qui entraîne
une réduction de la stimulation des fibroblastes et
une vasoconstriction.
Il existe différents types de produits :
– triptoreline : Décapeptyl LP® en injection
mensuelle 3 mg ou trimestrielle à 11,25 mg ;
– leuproreline : Enantone® en injection mensuelle 3,75 ou trimestrielle 11,25 mg ;
– goseriline : Zoladex® 3,6 mg en injection
mensuelle ;
– nafareline : Synarel® 2 pulvérisations nasales
par jour.
Les effets favorables :
– sur les symptômes : l’amélioration est rapide
sur la diminution de la pesanteur abdominale, la
pollakiurie par compression et les saignements
qui cessent en trois à quatre semaines ;
– sur le volume des fibromes : la diminution
est très variable selon le type de myome et chez
une même patiente, mais en moyenne la régression est de 30 à 60 %. Le maximum de régression est obtenu en trois mois et s’avère plus lente
voire nulle ensuite.
Cette diminution commence avec une inertie
de quatre à huit semaines qui peut s’avérer une
gêne. Il est difficile de savoir quels fibromes vont
involuer et il faut tenir compte de facteurs individuels et du niveau d’hypo-œstrogénie obtenue.
Globalement ce sont les myomes les plus gros
qui régressent le mieux et ceux qui regrossissent
le moins.
Les effets secondaires sont bien connus : bouffées de chaleur, diminution de la libido, sécheresse vaginale, mais le risque principal reste la
diminution de la masse osseuse qui atteint 2 à
6 % à l’issue de six mois de traitement, sans qu’il
existe de certitude sur la récupération de la masse
osseuse perdue.
C’est tout l’intérêt de l’add-back-thérapie qui
permet de prolonger le traitement par analogue en
mettant les patientes en hypo-œstrogénie
modérée, ce qui protège des bouffées de chaleur
et de l’ostéoporose sans entraîner de croissance
des fibromes.
On peut commencer en même temps analogues et add-back mais il paraît préférable d’initier le traitement par analogues seuls pour obtenir
une meilleure involution puis d’ajouter dès le
troisième mois un œstroprogestatif ou un œstrogène seul, mais pas un progestatif seul quand on
sait le rôle possible de la progestérone sur la
croissance des fibromes.
Bien que seuls capables de faire diminuer
significativement le volume des myomes, les analogues, du fait de leur coût et de leurs effets
secondaires, n’ont reçu qu’une AMM restrictive
dans cette indication, en cure courte de trois mois
maximum dans l’indication préparatoire à la chirurgie afin de faciliter le geste ou d’autoriser une
voie d’abord moins agressive.
Antagonistes
Ils agissent au niveau hypophysaire avec une suppression de sécrétion de gonadotrophines par
compétition au niveau du récepteur membranaire
de la cellule gonadotrope du fait d’une affinité 5 à
25 fois supérieure à celle de l’hormone naturelle.
Le freinage de LH est immédiat, celui de FSH
un peu plus tardif ; il s’en suit un hypogonadisme
rapide et marqué, sans effet flare up. Il faut y
ajouter un effet propre sur les facteurs de croissance EGF incriminés dans la croissance des
fibromes.
Le plus connu est le Cétrorelix®, utilisé surtout
pour la prévention du pic de LH lors des stimulations pour fécondation in vitro (FIV) avec la
dose de 3 mg. C’est la dose retard de 60 mg IM
qui a été utilisée par Felberbaum (29) dans les
fibromes au 2e jour du cycle, renouvelable à la
dose variable 30 ou 60 mg, au 21e ou 28e jour
selon le taux d’E2.
Toutes les femmes ne sont pas répondeuses,
mais dans le groupe des répondeuses, 30 % de
réduction sont déjà obtenus à J 14 et 44 % à huit
semaines.
Il n’est pas observé de modifications du Doppler des artères utérines ce qui suggère l’absence
d’action sur la vascularisation des myomes.
D’autres produits comme Abarelix-dépot ou ganirelix (Orgalutran®) sont en développement dans
cette indication.
En résumé, les antagonistes paraissent prometteurs du fait de leur action rapide sans effet
flare up, intéressante en préparation de la chirurgie.
Myomes
SERM
Jurecek (89) dans une étude récente rapporte que
le raloxifène à forte dose (180 mg/jour) inhibe la
croissance des fibromes chez les femmes en
période préménopausique. Cette étude fait écho à
celle de Palomba (90) qui avait montré dans une
étude randomisée prospective contre placebo
chez la femme ménopausée que le raloxifène était
capable à la dose de 60 mg/jour (c’est-à-dire à
une dose usilisée en pratique journalière dans la
prévention de l’ostéoporose) de réduire significativement dès le troisième mois le volume du
fibrome sur une population de 70 femmes ménopausées.
Quand parler d’échec
du traitement médical ?
L’échec n’est pas forcément un échec : mais parfois plutôt une mauvaise indication du traitement
médical… ce qui explique l’échec.
En France on a trop le réflexe progestatif, sans
discernement. Le progestatif ne peut pas tout
faire. L’échec du traitement est parfois lié à un
traitement non, peu ou mal pris ; toutes les
patientes n’ont pas le souhait d’être traitées, soit
parce qu’elles redoutent les effets secondaires des
médications, soit encore parce qu’elles ne veulent
pas dépendre toute leur vie d’un traitement qui
n’est pas bien toléré.
L’acharnement dans un traitement médical
inefficace ou peu efficace n’est pas raisonnable et
s’avère onéreux. Il faut savoir passer la main et
ne pas regretter le temps du traitement médical :
ce n’est jamais du temps perdu, car il permet à la
femme de se motiver et de se préparer à accepter
une éventuelle chirurgie, quel qu’en soit le mode.
EMBOLISATION
Les premières séries d’embolisation de fibrome
ont été rapportées dès 1994 par Ravina (61-63).
Il faut d’emblée différencier l’embolisation préopératoire et l’embolisation définitive.
Les deux techniques procèdent initialement en
la réalisation d’une angiographie première après
ponction unilatérale de l’artère fémorale droite
(fig. 1). Celle-ci donne une cartographie précise
de la vascularisation utérine et myomateuse.
475
1
3
2
4
: Cathéter
11: Catheter
: Artère
fémorale
22: Femoral
artery
33: Fibroid
: Fibrome
44: Uterine
artery
: Artère
utérine
Fig. 1 – Angiographie après ponction unilatérale de l’artère fémorale droite. D’après Braude et al. (2000), Hum
Reprod Update 6(6): 603-8.
Embolisation préopératoire
Inspirée du traitement des hémorragies de la délivrance par atonie utérine, elle utilise un matériel
résorbable (en moins de 72 heures), de gros
calibre (2 à 4 mm) et dont le but est d’oblitérer
en flux libre les artères utérines et ses branches
proximales. L’intérêt de l’embolisation préopératoire avant myomectomie ou hystérectomie, est
de faciliter le geste chirurgical en le rendant
exsangue et dont l’indication se trouve posée
lorsque l’échographie associée à l’examen Doppler, retrouve des fibromes richement vascularisés interstitiels, volumineux ou multiples, chez
des femmes en âge de procréer.
Embolisation définitive
C’est un traitement à part entière des fibromes
utérins. Elle utilise des particules de 600 à
1 200 microns qui vont cheminer, en flux libre,
jusque dans la vascularisation périmyomateuse,
largement au-delà de la crosse de l’artère utérine.
Le but de ce traitement est de faire évoluer le
fibrome vers la nécrobiose et donc la régression
de volume.
Les deux techniques nécessitent une bilatéralité.
L’embolisation définitive ne doit concerner
que les fibromes interstitiels. Les localisations
sous-séreuses ou sous-muqueuses n’étant pas
recouvertes de myomètre sain et donc protecteur
de la cavité péritonéale ou de la cavité utérine du
phénomène de nécrobiose du fibrome, ne sont
pas des indications. En effet, pour les fibromes
sous-séreux, la protection de ce myomètre sain
476
Pelvi-périnéologie
évite les complications infectieuses à type de
pelvipéritonite, ou adhérentielles secondaires.
L’étude récente de Walker et Pelage (85)
portant sur 400 embolisations montre une amélioration des algies pelviennes (79 %) et une
amélioration des ménorragies (84 %), avec une
diminution du volume utérin de 608 à 255 cc.
Cependant l’embolisation définitive présente
deux complications graves : la ménopause précoce et l’hystérectomie.
Plus de 25 cas d’aménorrhée après embolisation ont été rapportés. La cause de ces ménopauses est la probable migration des particules
dans la circulation ovarienne (34, 35, 65).
Walker et Pelage retrouvent 7 % d’aménorrhée (85).
Les hystérectomies sont essentiellement indiquées pour des complications septiques faisant
suite à l’embolisation définitive. Il semble donc
que l’embolisation définitive puisse être une
alternative à l’hystérectomie et non pas une alternative à la myomectomie, surtout si l’indication
est l’infertilité, en raison de ses accidents et ses
incidents.
L’efficacité sur les ménorragies, les syndromes
de masse et les syndromes douloureux, est de 85
à 90 %.
En dehors d’essai thérapeutique, l’embolisation définitive ne peut pas être proposée aux
femmes désireuses de grossesses, et, à ce titre, la
Caisse nationale d’assurances maladie, considère
que l’embolisation ne doit pas être pratiquée en
dehors d’une évaluation répondant aux critères de
la loi Huriet par des équipes entraînées et après
discussion conjointe entre radiologues, gynécologues et chirurgiens.
Dans tous les cas, l’embolisation définitive a
un intérêt majeur pour les patientes présentant
des contre-indications à l’anesthésie ou à la chirurgie, comme alternative à l’hystérectomie.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES MYOMES SOUS-MUQUEUX
La symptomatologie des myomes sous-muqueux
est précoce et associe des méno- et/ou métrorragies. Leur accessibilité aisée au diagnostic par
l’échographie et l’hystéroscopie, font que la
découverte des myomes sous-muqueux est souvent associée à un volume modéré de ceux-ci.
Modalités du traitement chirurgical
Résection utérine
Le matériel de résection utérine utilise un résecteur de diamètre de 7 à 9 mm, un optique de 12°,
une poignée active ou passive et une électrode de
courant monopolaire. Le glycocolle, solution de
glycine à 1,5 %, est le soluté d’irrigation habituellement utilisé en courant monopolaire. En
courant bipolaire, le liquide utilisé est le sérum
physiologique qui supprime les complications
métaboliques. Avec ce milieu, il est possible
d’opérer avec des hystéroscopes de 9 mm, mais
aussi de 5 mm.
Des pompes adaptant le débit du liquide d’irrigation et la pression intra-utérine sont le plus
souvent utilisées. Les pompes de dernière génération affichent en permanence la constitution du
déficit en liquide. La procédure chirurgicale
associe la dilatation du col aux bougies, pour les
diamètres opératoires supérieurs à 5 mm, l’introduction du résecteur et la résection du, ou des
myomes.
Myomectomie par voie vaginale
Les myomes pédiculés accouchés par le col ou
les myomes sous-séreux pédiculés sont directement accessibles par voie vaginale. La section
doit remonter jusqu’au pied du fibrome. À l’extrême, une hystérotomie médiane antérieure ou
postérieure peut permettre d’accéder au pied du
fibrome.
Myomectomie par voie abdominale
L’abord de la cavité abdominale se fait par une
incision transversale sus-pubienne. En cas de
myome sous-muqueux de type II à large composante interstitielle, une énucléation peut éviter
l’ouverture de la cavité utérine qui est cependant
habituelle et doit être suturée. Dans ces situations, une hystéroscopie de contrôle, deux mois
après, est nécessaire dans le but de dépister des
synéchies associées. L’hystérectomie, quelle que
soit sa voie, est indiquée pour les myomes sousmuqueux lorsque ceux-ci sont associés à une
polymyomatose chez une femme dont les possibilités de reproduction sont inexistantes.
Indication du traitement chirurgical
477
73
73
Succès en %
150
100
100
87
82
78
74
73
50
0
0
6
12
24
36
48
Taille du myome
60
72
94
77
44
50
Succès en %
100
Fig. 2 – Résultat fonctionnel exprimé suivant le modèle
d’une courbe de survie.
0
L’indication opératoire des myomes sousmuqueux s’adresse aux myomes symptomatiques
à partir d’un volume supérieur à 40 mm. Il peut
être indiqué d’utiliser en préopératoire les agonistes de la GnRH sur une période de deux mois
dans le but de réduire le volume du fibrome.
Ce traitement préopératoire est également
indiqué en cas d’anémie. Dans tous les cas, les
patientes doivent être informées, de l’éventualité
d’une résection en deux temps opératoires liés
principalement au volume utérin.
Les complications à type d’endométrite, de
syndrome métabolique par résorption de glycocolle sont les plus fréquemment rencontrées. Le
risque d’échecs est lié au nombre de myomes
intracavitaires, à l’importance de la composante
interstitielle du fibrome et à la taille du fibrome.
Les taux de succès sont présentés sur les figures 2
à 5 et dans le tableau IV (6, 7, 13, 15, 17, 18, 37,
44, 51, 73, 86).
Myomes
< 3 cm
Myome sous-muqueux, infertilité
Les résultats des principales séries sont présentés
dans le tableau V. Le taux de synéchies post-
3-5 cm
Taille du myome
> 5 cm
Fig. 3 – Traitement hystéroscopique des myomes utérins.
Succès fonctionnel en fonction de la taille du myome.
Nb de
Patientes
Taille
(cm)
Localisation
SM1-IP2
Agoniste
LHRH(A)
Danazol(D)
BAGGISH
23
3
IP
D
Résection Laser
Nd Yag
80 %
?
?
?
BARBOT
825
1à6
SM + IP
A si T > 4 cm
Résection Laser
Nd Yag
90 % // 82,3 %
4,9 %
8 à 84
5%
CORSON
92
NP3
NP
A OU D
Résection
81 % // ?
12 %
8 à 17
17,4 %
CRAVELLO
239
0,5 à 6
SM + IP
A si T > 4 cm
Résection
81 % // 61,7 %
11,2 %
30 (6-67)
16,3 %
DERMAN
108
NP
NP
Non
Résection
DONNEZ
376
<5
SM + IP
HALLEZ
274
1 à 6,5
SM + IP
Non
LOFFER
43
> 1,5
SM
A ou D
Résection
93 % // ?
MERGUI
111
1à5
SM + IP
A
Résection
80 % // 64,8 %
0%
11
14,1 %
VALLE
52
3,2 (1-9,5)
NP
A
Ciseaux
80 % // ?
8%
>3
?
Technique
A si T > 4 cm ou D Laser Nd Yag
Résection
Succès foncSuivi
Tt
tionnel/succès
chirurgical
anatomique Récidives (en mois) complémentaire
76 % // ?
24,5 %
53
15,9 %
94 % // 94 %
6,2 %
24
?
76,5 % // 76,5 %
1,9 %
60
5,8 %
0 % à 1 an 12 à 48
28,8 %
WAMSTEKER
51
NP
SM + IP
NON
Résection
94 % // 90 %
6%
20 (10-34)
27,4 %
FERNANDEZ
200
3 (1-7)
SM + IP
A si T > 4 cm
Résection
74 %
16,50 %
33
13,60 %
1. SM : sous-muqueux. 2. IP : interstitielle prédominante. 3. NP : non précisé.
Tableau IV – Ménométrorragie et traitement hystéroscopique des myomes sous-muqueux (principales séries).
Pelvi-périnéologie
100 89 %
88
100
Succès en %
71
Succès en %
478
61
50
150
0
1
2
3
4
5
Nombre de myome
Fig. 4 – Succès hystéroscopique des myomes utérins.
Succès fonctionnel en fonction du nombre de myome
endocavitaire.
Auteurs
Nb de Taux de
AccouNb de gros- grossesses chements
cas
sesses
(%)
(%)
Donnez et al. (1990)
24
16
67
67
Valle (1990)
16
10
62
50
Corson et Brooks (1991)
13
10
77
61
Hucke (1992)
14
4
28,7
–
Goldenberg et al. (1995)
15
7
47
40
Preutthipan (1998)
12
2
16,7
Giatras et al. (1999)
41
25
60.9
48,7
Varasteh et al. (1999)
36
19
52,8
36,1
Vercellini et al. (1999)
40
15
37,5
32,5
Fernandez et al. (2000)
59
16
27,1
10
Tableau V – Fertilité après résection de myomes sousmuqueux.
opératoires est estimé dans tous les cas à 10 % et
impose une hystéroscopie de contrôle deux mois
après (13, 18, 32, 33, 40, 59, 73-75).
TRAITEMENT CHIRURGICAL
CONSERVATEUR DES MYOMES
Indications chirurgicales
Le traitement chirurgical conservateur est réservé
aux fibromes symptomatiques chez des patientes
désireuses de conserver une fertilité ultérieure
que l’indication de la myomectomie soit une
infertilité ou au contraire une symptomatologie
clinique.
89 %
80
67 %
60
40
20
0
Type 0
Type I
Type II
Fig. 5 – Traitement hystéroscopique des myomes utérins.
Succès fonctionnel en fonction de la composante interstitielle du myome.
Ces principales indications de chirurgie
conservatrice sont :
– les myomes sous-séreux pédiculés tordus ou
en nécrobiose responsables de douleurs pelviennes ;
– les myomes comprimant les organes de voisinage ;
– les utérus volumineux responsables de
pesanteur pelvienne ;
– les utérus myomateux responsables de
ménométrorragies.
L’indication opératoire doit se discuter au cas
par cas en fonction de la taille, de la localisation,
du retentissement sur la cavité utérine et du fait
que la chirurgie par elle-même se complique d’un
risque adhérentiel postopératoire au niveau des
annexes pouvant compromettre par elle-même la
fertilité ultérieure (71).
Modalités du traitement
chirurgical conservateur
Myomectomie percœlioscopique
C’est une technique récente dont la faisabilité est
aujourd’hui démontré (24). L’indication concerne
les fibromes de moins de 9 cm et dont le nombre
est habituellement inférieur à 3.
La technique opératoire nécessite la mise en
place de trocarts sus-pubiens dans des sites permettant la réalisation aisée des sutures. Une fois
le myome libéré, la suture de la loge est nécessaire par l’intermédiaire de nœuds intra- ou extracorporels (22-64). L’extraction de myome se fait
soit par colpotomie postérieure soit par morcellation électrique.
Myomes
Myomectomie par laparotomie
Elle impose une cicatrice habituellement transversale sus-pubienne, la technique chirurgicale
doit respecter les rigueurs de la microchirurgie (2, 77). Il est habituel de laisser après chirurgie cœlioscopique ou laparotomique des produits à visée anti-adhérentiels.
Dans une étude prospective randomisée, Mais
et al. (46) ont montré une équivalence des résultats
(tableau VI).
L’un des avantages de la chirurgie cœlioscopique est la diminution du risque adhérentiel
annexiel (23, 72).
Myomectomie
MPC1 par laparotomie Résultats
n = 20
n = 20
statistiques
Pertes sanguines
200 ± 50
230 ± 44
p = NS
Durée opératoire
100 ± 31
93 ± 27
p = NS
Antalgiques
1,9 ± 0,7
4,1 ± 1,4
p < 0,05
Pas d’antalgiques à J2
85
15
p < 0,05
Patientes sorties à J3
90
10
p < 0,05
Récupération complète
à J15
90
5
p < 0,05
1. MPC : Myomectomie percœlioscopique.
Tableau VI – Myomectomie percœlioscopique versus
laparotomie (d’après Mais et al. 1996).
Myolyse
Elle a été essentiellement proposée par le forage
des fibromes par une fibre laser Nd : YAG. Cette
myolyse est réalisée en cœlioscopie et entraîne
une dévascularisation avec diminution de taille
des fibromes. Il est classique de le proposer
comme alternative à la myomectomie chez des
femmes de plus de quarante ans sans désir d’enfant (19).
Laparotomie
C’est la technique la plus classique. C’est la seule
possible quand le nombre de fibromes est supérieur à trois. La laparotomie doit rester la technique de référence en raison de la certitude de
retirer tous les fibromes avec une bonne qualité
de suture du myomètre. La complication principale de la laparotomie est le développement d’adhérences postopératoires qui peuvent par ellesmêmes être source d’infertilité.
479
TRAITEMENT RADICAL
CHIRURGICAL
Les fibromes restent les premières indications des
hystérectomies pratiquées en France.
Les indications sont représentées par le
volume utérin, les métrorragies, les syndromes
de compression, les nécrobioses aseptiques chez
les patientes n’ayant plus de désir de grossesse.
La technique d’hystérectomie se répartie entre
voie abdominale, voie vaginale et cœlioscopie.
Une récente étude française pratiquée dans des
centres hospitaliers universitaires retrouve 46 %
des hystérectomies par voie vaginale, 40 % par
voie abdominale et 14 % par voie cœlioscopique,
sachant que ces dernières sont pratiquées dans
peu de centres. Le choix des voies d’abord est
essentiellement lié à la formation initiale technique du chirurgien même si dans la majorité des
études, la voie vaginale montre un temps opératoire plus court avec des suites opératoires identiques à la voie cœlioscopique.
L’évolution va vers une diminution du nombre
de laparotomie pour la réalisation des hystérectomies.
Fibromes et grossesse
L’association fibromes et grossesse est fréquente.
Les risques sur la grossesse des fibromes sont
faibles (3).
Peu d’études scientifiques évaluent le réel
retentissement des fibromes sur l’évolution de la
grossesse, mais il faudra tenir compte de leur
nombre, de leur taille, de leur situation, de leur
localisation anatomique, et de l’existence de
complications en cours de grossesse liées essentiellement à la nécrobiose aseptique.
En aucun cas l’existence d’un fibrome en cours
de grossesse n’impose d’augmenter le nombre
d’échographies nécessaires au cours de ces grossesses en dehors de ses complications douloureuses.
Il n’existe pas d’indication opératoire des
fibromes durant la grossesse et si une césarienne
est pratiquée, il est légitime de laisser le fibrome
en place afin de diminuer le risque de complications hémorragiques liées à l’intervention.
Le risque de rupture utérine après myomectomie existe, mais il est faible (< 1 %) et équivalent quelle que soit la voie d’abord opératoire
choisie (1, 21, 31).
480
Pelvi-périnéologie
Fig. 7 – Myome sous-muqueux.
Fig. 6 – Coupe coronale T2. Fibrome interstitiel.
FUNDIQUES
MYOME SOUS MUQUEUX
ENDOMETRE
Doppler
COL
Encorbellement vasculaire
Fig. 8 – Myome sous-muqueux.
Fig. 9 – Myomes sous-séreux fundiques.
Petite taille
Ne déforme pas la cavité
C A V I TÉ UTÉ R I N E
Fig. 10 – Myome interstitiel.
Fig. 11 – Myomes interstitiels multiples.
Fig. 12 – Myome sous-séreux antérieur pédicule large.
Myomes
RÉCIDIVE DE FIBROMES
APRÈS MYOMECTOMIE
Peu d’études évaluent ce risque compte tenu que
dans la majorité des cas, la récidive de fibromes
est asymptomatique et ne nécessite par définition
aucune prise en charge. Cependant, après myomectomie par voie abdominale, le risque de récidive semble situé aux alentours de 10 % à cinq
ans. Ce risque semble augmenter après myomectomie par voie cœlioscopique lié probablement au
fait que les exérèses de petits fibromes ne sont
pas réalisées. L’utilisation d’agonistes préopératoires peut augmenter le risque de récidive car
l’effet du traitement a pu faire ignorer l’existence
d’un fibrome.
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