faire un bilan clinique bucco-dentaire

Prescripteur :
Sportif :
Docteur Haider BOUZIANE
Fédération Française de Hockey sur Glace
36 bis rue Roger Salengro
92130 ISSY LES MOULINEAUX
 01 41 33 03 43
 01 41 33 03 44
 [email protected]
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
FAIRE UN BILAN CLINIQUE BUCCO-DENTAIRE
Conditions d’examens :
- Le sportif ne doit pas présenter sa carte vitale.
- L’examen est pris en charge au tarif conventionnel (25 €).
- La facture est à libeller à la Fédération Française de Hockey sur Glace en mentionnant le nom du sportif, le
règlement sera assuré dès réception des résultats de l’examen et de la facture.
- Les dents cariées ou présentant un foyer infectieux (prise en charge : assurances sociales).
- Les radiographies ne sont pas prises en charge par la Fédération Française de Hockey sur Glace.
S : saine
C : cariée
O : obturée
A : absente
F : présentant un foyer
D : dépulpée
I : incluse
Caries :
oui  non 
Dents de sagesse incluses :
oui  non 
Prothèse :
oui  non 
Orthèse :
oui  non 
Claquement des ATM :
oui  non 
ATM douloureuse :
oui  non 
Panoramique dentaire déjà fait :
oui  non 
Motivation :
Cet examen outre le relevé de l’état bucco-dentaire doit obligatoirement comprendre une phase de motivation :
conseils à donner
 En matière d’hygiène bucco-dentaire ?

 En matière d’hygiène alimentaire ?

 En matière de fluoration ?

 Sur l’intérêt des soins précoces ?

Remarque :
Date de l’examen :
Identification et signature du praticien :
FEDERATION FRANCAISE DE HOCKEY SUR GLACE
36 bis, rue Roger Salengro – 92 130 Issy les Moulineaux
 : 01.41.33.03.40 - Fax : 01.41.33.03.44 – www.hockeyfrance.com