Fistules anales

Fistules anales
J. Denis
Les fistules anales sont les formes cliniques les plus fréquentes des suppurations ano-périnéales.
Leur pathogénie repose sur une communication avec le canal anal (orifice primaire), importante à prendre en compte dans la prise en charge thérapeutique. Le traitement est chirurgical
et poursuit deux objectifs : celui de traiter la suppuration de façon définitive et celui de préserver la continence fécale. Les techniques dites « d’épargne sphinctérienne » (lambeau rectal
d’avancement, colle biologique) peuvent représenter une alternative séduisante à une fistulotomie parce qu’elles évitent les sections sphinctériennes lorsque les trajets fistuleux sont profonds. Leur bénéfice thérapeutique n’est qu’imparfaitement évalué et le risque de récidive
semble plus élevé qu’après fistulotomie.
DÉFINITIONS
ASPECTS CLINIQUES
Les fistules anales sont des affections aiguës ou
chroniques dont le point de départ est l’infection
d’une glande anale qui s’abouche au niveau des
cryptes de la ligne pectinée (1-3). Ceci les différencie des autres suppurations de la région, en
particulier, maladie de Verneuil, sinus pilonidal et
la plupart des suppurations de la maladie de
Crohn. Elles représentent 71 % des suppurations
anales et périnéales (4). L’infection peut alors
évoluer soit vers la récession soit vers l’expansion
qui peut rester localisée dans l’espace intersphinctérien ou traverser les muscles striés pour
venir s’ouvrir à la peau (3, 5-7). Il faut donc distinguer :
– un orifice primaire (ou orifice interne) toujours présent et situé dans le canal anal au niveau
de la glande d’Hermann et Desfosses qui n’est
pas répartie de façon égale dans le canal anal,
prédominant en arrière (6, 7) ;
– un trajet qui chemine soit vers la peau en traversant l’appareil musculaire soit le long de l’ampoule rectale dans l’espace intersphinctérien ;
– un orifice secondaire externe en cas d’ouverture à la peau, plus rarement interne en cas de
trajet intersphinctérien haut s’ouvrant spontanément dans le rectum.
Elle touche l’homme plus souvent que la femme
(8, 9) et sa prévalence est estimée à 12, 3 pour
100 000 chez l’homme et 5, 6 pour 100 000 chez
la femme (10).
Les formes aiguës : l’abcès réalise un syndrome douloureux rapidement progressif avec,
au niveau de la marge anale, apparition d’une
masse plus ou moins rouge, très douloureuse
pouvant s’accompagner d’insomnie, de dysurie et
de fièvre plus ou moins élevée. Quand l’abcès est
localisé dans la fosse ischio-rectale, ou dans l’espace intersphinctérien, il peut ne pas être visible
mais seulement palpable ou perçu au toucher
rectal (chez la femme, l’abcès de la région anovulvaire ne doit pas être confondu avec une
forme atypique de Bartholinite) ; l’abcès localisé
dans la cloison recto-vaginale peut avoir une
symptomatologie à prédominance gynécologique.
La forme chronique peut succéder à un abcès
évacué spontanément ou chirurgicalement, mais
peut aussi apparaître d’emblée. À l’examen, on
trouve sur la peau périanale un ou plusieurs orifices suppurants (orifice externe ou orifice secondaire). Le toucher rectal essaie de repérer l’orifice
primaire et une expansion intramurale. Chez la
femme, il existe des fistules sur cicatrice d’épi-
560
Pelvi-périnéologie
siotomie souvent confondues avec un abcès sur
fils alors qu’il s’agit bien d’une fistule anale.
Dans la fistule de la cloison recto-vaginale: le
toucher rectal perçoit une masse oblongue plus
ou moins sensible, bombant dans le rectum alors
que le toucher vaginal est pratiquement normal.
Les orifices de chaque côté de la ligne médiane
peuvent être le fait d’une fistule en fer à cheval
ou d’une fistule double.
Le germe en cause est le plus souvent une bactérie d’origine intestinale (11, 12). La tuberculose
a pratiquement disparu dans les pays occidentaux, mais persiste dans certaines populations (13).
IMAGERIE
L’apport de l’imagerie et de sa contribution au
diagnostic et au traitement des fistules anales est
encore en cours d’évaluation. La fistulographie
n’est plus guère utilisée. L’échographie endoanale soit à la sonde linéaire soit à la sonde rotative de 7 à 10 MHz permet de visualiser l’orifice
primaire dans environ 54 % des cas, d’identifier
le trajet dans 73 % et les expansions dans environ
80, 8 % des cas, ces pourcentages étant augmentés si on utilise l’injection d’eau oxygénée
par l’orifice externe. Cette technique permettrait
également de visualiser plus difficilement les
abcès profonds (14-17). L’imagerie par résonance
magnétique avec sonde corporelle ou endoluminale utilise des séquences T2 pondérées et/ou
après injection de gadolinium des séquences T1
pondérées ; cette technique visualise bien les trajets, l’orifice interne dans près de 80 % des cas
et permet de déceler des collections profondes
(18-20). Ces techniques ont donné lieu à des
études comparatives entre elles et avec l’exploration chirurgicale dans des séries assez hétérogènes (16, 21-23) avec une légère supériorité de
l’IRM sur l’échographie, l’IRM pouvant déceler
des collections profondes non visualisées lors de
l’exploration chirurgicale. La spécificité et la sensibilité de cette technique varient de 74 à 100 %.
Le choix entre ces différentes techniques doit se
fonder sur l’accessibilité et la qualité des équipes
qui les pratiquent.
CLASSIFICATION
Pour bien comprendre les difficultés rencontrées
dans le traitement des fistules anales, il est indispensable de les classer en fonction de leur rapport
dans le système musculaire et les espaces celluleux (7, 24).
Les trajets principaux :
– les fistules transsphinctériennes :
– transsphinctériennes inférieures : elles intéressent environ 30 % du faisceau profond du sphincter
externe et ce sont de loin les plus fréquentes de
45 % à 90 % selon les statistiques (8, 9) ;
– transsphinctériennes supérieures : elles
englobent la plus grande partie du faisceau profond du sphincter externe et représentent environ
25 % des trajets (8) ;
– suprasphinctériennes : elles intéressent tout
l’appareil musculaire sphinctérien y compris une
partie du faisceau puborectal du releveur. Elles
sont rares (19 %) même dans les services spécialisés (8) ;
– intersphinctériennes (ou intramurales ou de
l’espace d’Eisenhammer) elles représentent
environ 9 % des cas. Elles se développent exclusivement dans les espaces de glissement de la
couche longitudinale complexe et peuvent
remonter très haut le long du rectum ou elles
peuvent s’ouvrir secondairement. Il n’y pas de
traversée de l’appareil sphinctérien externe. Elles
peuvent avoir des trajets simples, parallèles à
l’axe du rectum ou être plus compliquées en spirale ou en V (25).
Sur ces trajets principaux peuvent se greffer
des expansions essentiellement du côté opposé
réalisant la fistule en fer à cheval, le passage se
faisant habituellement en arrière dans l’espace
sous-sphinctérien postérieur, mais il peut également se faire par la couche longitudinale ou en
avant au niveau du noyau fibreux central du
périnée. Plus rarement, une expansion de l’espace intramural peut s’associer à une fistule
transsphinctérienne (25). Si cette classification
est largement utilisée en France et dans de nombreux pays européens, les pays anglo-saxons utilisent préférentiellement celle décrite par
Parks (26) qui distingue des fistules intersphinctériennes basses, des fistules intersphinctériennes
hautes et des fistules suprasphinctériennes. Plus
récemment, une nouvelle classification anglosaxonne a été proposée se rapprochant de la classification utilisée en France (9).
Fistules anales
TRAITEMENT
Le traitement chirurgical a deux impératifs :
– tarir la suppuration et éviter la récidive en
traitant l’orifice primaire ;
– respecter la fonction de continence liée à la
fois à l’élément musculaire et à l’architecture
globale de l’anus. Cela entraîne, surtout dans les
fistules hautes ou complexes, une segmentation
des temps opératoires. On utilise la fistulotomie
ou la fistulectomie (qui permet l’examen anatomopathologique du trajet), mais il existe également des techniques dites de « préservation
sphinctérienne » : suture de l’orifice primaire,
lambeau d’avancement, utilisation de colle biologique.
Il faut dans tous les cas repérer l’orifice primaire et le trajet. Le repérage de l’orifice primaire se fait par l’examen clinique, l’injection
d’air et de colorants (bleu de méthylène) par
l’orifice externe. Le repérage du trajet se fait également par l’injection de bleu de méthylène par
l’orifice externe, le cathétérisme à partir de l’orifice primaire. Mais, seule la dissection permet
d’apprécier la hauteur exacte de la traversée musculaire.
Techniques
Au stade d’abcès : il faut inciser pour évacuer
le pus et, si possible, repérer et traiter le trajet
fistuleux. L’absence du traitement de la fistule
aboutit à la constitution de la fistule anale ellemême.
Au stade de fistule : les fistules transsphinctériennes inférieures sont mises à plat en un
temps soit par fistulotomie soit mieux par fistulectomie emportant tout le trajet fistuleux jusqu’au plan musculaire puis par fistulotomie. Le
taux de récidive est faible (1 à 6 %), il n’y a
pratiquement pas de troubles de la continence
(9, 26-28). Cependant, chez la femme, en cas
de fistule antérieure même basse, il faut être
prudent, d’une part en raison de l’architecture
musculaire (l’anneau sphinctérien est ouvert en
avant) et d’autre part, s’il existe des antécédents obstétricaux importants. Au moindre
doute et même en cas de fistule basse, il est
préférable d’utiliser la technique en deux
temps (8).
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Les fistules transsphinctériennes supérieures
et suprasphinctériennes sont opérées en deux
temps. Premier temps : exérèse du trajet fistuleux jusqu’au plan sphinctérien et mise en place
d’une anse de drainage souple de caoutchouc
sur le sphincter. Ce Seton marque le trajet dans
la traversée musculaire et draine la suppuration.
Il stimule une réaction fibreuse du muscle et
permettra une éventuelle section directe. Dans
ce premier temps, on peut pratiquer la section
de la partie haute de l’appareil musculaire ce
qui abaisse le trajet sans trop modifier l’architecture globale de l’anus (29). Certains sectionnent la partie basse du muscle (30). Le
deuxième temps est pratiqué après cicatrisation
de bonne qualité (environ deux à trois mois).
Deux attitudes sont possibles : mise en place
d’une traction élastique progressive : après
avoir enlevé la zone sensible cutanéomuqueuse, on serre un fil de caoutchouc autour
du sphincter externe ; cette traction sera resserrée tous les huit dix jours jusqu’à section
complète du muscle ce qui demande de trois à
cinq tractions (29). Sur des malades bien étudiés, on peut sectionner directement le trajet au
bistouri électrique. Le taux de récidive est
faible (2 %), les troubles de la continence
observés restent le plus souvent mineurs (5 %
pour les gaz, 5 % pour les selles liquides,
2,5 % pour les gaz plus selles liquides) (29)
mais d’autres études donnent un pourcentage
plus élevé (30-32).
Les fistules intersphinctériennes isolées sont
mises à plat vers l’intérieur de l’ampoule rectale par section au bistouri électrique de la
muqueuse, de la couche circulaire et de la partie
de la couche longitudinale intéressée. Chez la
femme, au niveau de la cloison recto-vaginale,
il faut être extrêmement prudent pour éviter la
constitution d’une fistule recto-vaginale. Les
troubles de la continence sont modérés (25).
Les fistules en fer à cheval sont opérées en
trois temps, parfois deux de ces temps peuvent
être réunis en un seul. Des éventuels diverticules sont traités lors du premier temps opératoire par mise à plat vers l’intérieur de l’ampoule rectale en cas de diverticule intramural,
vers la fosse ischio-rectale en cas d’expansion
sus-lévatorienne (25, 29).
Certaines fistules complexes échappent à
toute systématisation et nécessitent une grande
expérience de la chirurgie proctologique.
562
Pelvi-périnéologie
Techniques dites
de « préservation sphinctérienne »
CONCLUSION
Leur but est d’éviter les troubles de la continence
lors de la section d’une partie importante des
sphincters dans les fistules hautes.
Une fistule anale est liée à l’infection d’une
glande d’Hermann et Desfosses. Son traitement
est fonction des rapports du trajet fistuleux avec
les muscles sphinctériens.
Aux traitements classiques par fistulotomie,
fistulectomie en un ou deux temps sont venus
s’ajouter des techniques de préservation sphinctérienne dans le but d’éviter les troubles de la
continence : les lambeaux d’avancement et les
colles biologiques qui sont encore en cours
d’évaluation.
Suture de l’orifice primaire : le trajet est
excisé jusqu’au sphincter externe et l’orifice primaire simplement suturé. Le rerouting consiste à
transposer le trajet en dedans de la fosse ischiorectale.
Technique du lambeau d’avancement : le
trajet est enlevé jusqu’au sphincter externe (ou
parfois simplement cureté) ; l’orifice interne peut
être excisé avec section partielle du sphincter
interne, la couche longitudinale éventuellement
nettoyée et un lambeau muco-musculaire est
abaissé au niveau sur l’orifice primaire. Cette
technique, très en vogue dans les pays anglosaxons donne cependant un taux de récidive
important de 1 à 24 % des troubles de la continence de 0 à 35 % et un suintement résiduel d’environ 8 % (30-38).
Dans l’étude de Schouten et al. portant sur
44 patients suivis plus de un an, il y a 87 % de
guérison si le malade a été opéré moins d’une
fois avant ; ce pourcentage tombe ensuite à 50 %.
Il y a en outre 35 % de troubles de la continence (34).
Il a été également décrit une technique utilisant un lambeau cutané, mais avec près de 56 %
d’échec et en cas de guérison, 20 % de soiling (39).
Les colles biologiques : le but est d’oblitérer
le trajet fistuleux sans aucune section sphinctérienne. Cette technique ne doit pas être utilisée en
phase d’abcès ce qui implique parfois un drainage par Séton dans un 1er temps (40) et l’absence de cavité résiduelle ou d’expansion (41).
On peut utiliser la colle autologue ou hétérologue. La guérison est obtenue dans 50 à 85 %
des cas, fonction du trajet, de la nature de la colle
utilisée et des antécédents chirurgicaux (40-44).
Les facteurs de risque de récidive ont été
étudiés : avant tout la méconnaissance de l’orifice
primaire, d’éventuelles expansions, l’expérience
du chirurgien, le tabagisme (45, 46). Les troubles
de la continence sont fonction du sexe, de la
topographie de l’orifice primaire, de la hauteur
du trajet et du nombre d’interventions antérieures (32, 37, 45).
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