Circulaire Demande de prestations auprès de la Fondation

Circulaire
Demande de prestations auprès de la Fondation
Contergan pour les personnes handicapées
La loi sur la Fondation Contergan (ContStifG) vous ouvre la possibilité d'effectuer une demande de prestations auprès de la Fondation.
La condition de toute demande est que votre mère ait pris, pendant sa grossesse, des produits de la société Grünenthal* contenant de la thalidomide et
qu'un lien puisse être établi entre vos malformations physiques et ces médicaments.
Les prestations de la pension Contergan comprennent :
•
une indemnité unique en capital
•
une pension mensuelle à vie (pension Contergan)
•
une allocation annuelle complémentaire
Le versement de la pension Contergan commence au plus tôt le mois de la demande.
Comment effectuer une demande de prestations ?
Vous devez effectuer la demande par écrit. Veuillez à cet effet utiliser notre
formulaire.
Il est très important pour la décision qui fera suite à votre demande que vous
fournissiez le plus de renseignements possibles sur les médicaments pris par
votre mère au cours de sa grossesse. En conséquence, nous vous prions de
bien vouloir remplir consciencieusement le formulaire « Rappel historique » et
de joindre les ordonnances, les rapports médicaux et autres avis et courriers
dont vous disposez.
Veuillez remplir les documents afférents à la demande en langue allemande.
Vous devez présenter des traductions assermentées des certificats médicaux et
des expertises en langue étrangère.
Veuillez indiquer tous les dommages subis et les résultats médicaux sur le formulaire « Renseignements sur les dommages dus à la thalidomide (Contergan) ».
Les coûts des examens et des expertises ne sont pas pris en charge.
* Grünenthal GmbH, anciennement Chemie Grünenthal in Stolberg
Qui décide de la suite donnée à votre demande ?
La commission médicale
•
vérifie et décide au vu de vos documents s'il s'agit effectivement d'un
dommage,
•
et évalue ce dommage (sur la base des directives sur les dommages
dus à la thalidomide/Contergan).
L'expertise médicale exige beaucoup de travail et peut durer un certain temps.
A l'issue de la procédure, nous vous faisons parvenir le résultat par écrit.
Le directoire de la fondation
•
fixe le montant des prestations sur la base de la décision et de l'évaluation de la commission médicale,
•
charge le Secrétariat de rendre un avis sur la base de sa décision.
Fondements juridiques des prestations de la Fondation Contergan :
•
L'Art. 12 ContStifG détermine qui a droit à des prestations
•
L'Art. 13 ContStifG détermine le mode et le montant des prestations
•
L'Art. 16 ContStifG décrit la procédure
Pour tout renseignement, contacter le Secrétariat :
Geschäftsstelle der
Conterganstiftung für behinderte Menschen
Sibille-Hartmann-Str. 2-8
D-50969 Köln
Allemagne
Téléphone : +49 (0)221 3673-3673
Télécopie : +49 (0)221 3673-3636
Adresse e-mail : [email protected]
Vous trouverez de plus amples informations sur notre site :
www.conterganstiftung.de
Vous y trouverez les formulaires, la loi sur la Fondation Contergan et les directives affépensions à l'octroi des prestations.
Fondation Contergan (Thalidomide) pour les personnes handicapées
Sibille-Hartmann-Str. 2-8
D-50969 Cologne
ALLEMAGNE
DOSSIER DE DEMANDE
Je sollicite l'octroi et le paiement
1. d'une indemnité unique sous la forme d'un capital
2. de la pension mensuelle à vie Thalidomide
selon le § 13 de la Loi sur la Fondation Thalidomide pour les personnes handicapées
Indications personnelles :
Nom : …………………………………………………………..……..............
Nom de naissance : ……………………………………………………………..……...........
Prénom : ……………………………………………………………..……...........
Date de naissance : ………….............… Pays de naissance : ....................................
Nationalité : ...................................................................................................
domicilié à
N° et rue : ……….…………………………………….....……………...............
Code postal et ville : ……….…………………………………….....……………...............
Pays : …………………………………….....……………………................
En cas d'agrément, veuillez effectuer les versements sur le compte suivant :
Titulaire du compte ………………………………………………………......................
Demande d'octroi de prestations selon le § 13 ContStifG
Banque : ....………………………………………………………………….….....
IBAN : …………………………………….……………………………..….......
BIC : …………………………………….……………………………..….......
…………………………, le ……………......
(Lieu) (Date)
………………………………..……................
(Signature de la personne demandeuse)
Complément dans le cas d'une prise en charge décrétée par l'administration au titre
de la gestion du patrimoine
Déclaration de la personne chargée de la gestion du patrimoine :
Je formule la demande mentionnée ci-dessus pour la personne dont j'ai la charge
……………………………………….………………………………………………………
(Nom de la personne prise en charge)
Je joins en pièce jointe, soit originale, soit sous forme de photocopie certifiée
conforme (carte de tuteur ou équivalent) la preuve de ma qualité d'ayant droit concernant
la prise en compte des intérêts de la personne nommée ci-dessus.
StC-151 – Demande d'octroi de prestations selon le § 13 ContStifG
……………………….., le ……………………………..
(Lieu) (Date)
…………………………………………………………………………………………………
(Nom, domicile / siège de la tutrice / du tuteur)
………………………….......................................................
Signature de la tutrice / du tuteur)
Pièces jointes
1. Justificatif d'identité / certificat de vie
2. Rapport de synthèse concernant le préjudice supposé lié à la Thalidomide
3. Liste des préjudices supposés liés à la Thalidomide et preuves médicales pour
justification des préjudices liés à la Thalidomide.
StC-151 – Demande d'octroi de prestations selon le § 13 ContStifG
Aide-mémoire du certificat de vie
Qui s'occupe du formulaire ?
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1
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En Allemagne, cette tâche revient au Bureau de déclaration de domicile
(Einwohnermeldeamt) / Centre d'accueil des citoyens (Bürgeramt) / Bureau de l'état civil
(Bürgerbüro).
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À l'étranger, il s'agit de l'ambassade d'Allemagne / du consulat allemand
en
Les employé(e)s attestent ainsi s'être présenté(e)s en personne. Une information ou une
lem
indication précisant qu'ils se sont manifestés, n'est pas suffisante pour nous.
eu
Remarque aux employés des autorités d'enregistrement :
rs
Nous prions ces salariés de soutenir la Fondation Contergan pour les personnes
pli
handicapées (Geschäftsstelle der Conterganstiftung für behinderte Menschen) en matière
em
d'assistance administrative, conformément aux articles 4 et 5 de la Loi fédérale sur la
tif
pièce d'identité qui vous est présentée.
-r
procédure administrative (Verwaltungsverfahrensgesetz). Veuillez remplir entièrement la
ma
Il est important d'y ajouter votre sceau et votre signature. Veuillez contrôler l'exactitude de
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l'adresse avec un titre d'identité valide, ou document similaire.
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Exceptions :
en
L'énumération des mesures pour le territoire intérieur et l'étranger n'est pas exhaustive.
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Consultez-nous pour les cas particuliers. Nous vérifierons de quelles alternatives vous
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disposez.
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À l'intérieur du pays :
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Nous pouvons valider une attestation de votre médecin traitant lorsque :
nb
• vous êtes alité
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• ou que votre Bureau de déclaration de domicile (Einwohnermeldeamt) / Centre
*D
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d'accueil des citoyens (Bürgeramt) / Bureau de l'état civil (Bürgerbüro) ne dispose pas
d'une entrée accessible aux personnes à mobilité réduite.
Version : août 2016
2
À l'étranger, lorsqu'aucune ambassade allemande ou aucun consulat allemand n'est
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em
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joignable :
• Brésil : Bureau d'enregistrement des électeurs
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• Espagne Police
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• Grande-Bretagne et Irlande : Notaires
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en
Les renseignements sont à obtenir auprès du
secrétariat de la Fondation Contergan
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pour les personnes handicapées (Geschäftsstelle der Conterganstiftung für behinderte
rs
Menschen)
pli
Sibille-Hartmann-Straße 2 - 8
-r
em
50969 Köln Allemagne
+49 (0)221 3673-3636
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Fax :
tif
Téléphone : +49 (0)221 3673-3673
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Adresse e-mail : [email protected]
Version : août 2016
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Conterganstiftung
für behinderte Menschen
Sibille-Hartmann-Str. 2 - 8
DE-50969 Köln
Justificatif d'identité / certificat de vie
Certifié par le Bureau de déclaration de domicile (Einwohnermeldeamt) / Centre d'accueil des citoyens
(Bürgeramt) / Bureau de l'état civil (Bürgerbüro) (sans frais, car destiné au versement de rentes)
t le
Veuillez respecter les points suivants : Une version imprimée du registre d'inscription / du certificat
d'inscription officiel n'est pas suffisante
Nom :
lem
en
Il est confirmé que Madame / Monsieur
……………………………………………………………..…….
……………………………………………………………..…….
Prénom :
……………………………………………………………..…….
Date de naissance :
……………………………………………………………..…….
pli
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Nom de naissance :
em
Pays de naissance :
……………………………………………………………..…….
-r
Nationalité : ...................................................................................................
ma
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lieu de domicile enregistré :
…………………………………………………………..…….....
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……………………………………………………………..……..
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en
s'est présenté en personne.
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Le versement des rentes de La Fondation Contergan pour les personnes
handicapées suppose que la personne intéressée est en vie.
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(art. 12 et 13 al. 2 et 3 de la Loi sur la Fondation Contergan - ContStifG )
…...............................................................
(Einwohnermeldeamt / Bürgeramt /
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.........................................
Cachet de l'autorité
(lieu, date)
Bürgerbüro)
Remarque : lors de l'existence d'un représentant légal, veuillez également remplir la page
2.
Adresse visiteurs :
téléphonique du
Secrétariat de la Fondation Contergan (Thalidomide)
DE-50969 Köln, Sibille-Hartmann-Straße 2 – 8
Téléphone : +49 (0)221 3673-3673
Disponibilité : du lundi au vendredi de 7h30 à 16h00
Fax : +49 (0)221 3673-3636
E-mail [email protected]
Internet : www.conterganstiftung.de
Pour toute question générale, veuillez vous adresser au service
Conterganstiftung für behinderte Menschen
N° de service : +49 (0)800 570 0570
Disponibilité : du lundi au vendredi de 7h30 à 16h00
Adresse e-mail : [email protected]
Lors de l'existence d'un représentant légal, veuillez remplir :
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em
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2
Je suis la représentante légale / le représentant légal et confirme que la personne
mentionnée ci-dessus est en vie :
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Nom de la représentante / du représentant :
……………………………………………………………..…….
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Prénom de la représentante / du représentant :
……………………………………………………………..…….
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.........................................
Cachet de l'autorité
(lieu, date)
(Einwohnermeldeamt / Bürgeramt /
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Bürgerbüro)
…...............................................................
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Veuillez également prendre en considération la « fiche technique du certificat de vie »
(Merkblatt zur Lebensbescheinigung)
Adresse visiteurs :
téléphonique du
Secrétariat de la Fondation Contergan (Thalidomide)
DE-50969 Köln, Sibille-Hartmann-Straße 2 – 8
Téléphone : +49 (0)221 3673-3673
Disponibilité : du lundi au vendredi de 7h30 à 16h00
Fax : +49 (0)221 3673-3636
E-mail [email protected]
Internet : www.conterganstiftung.de
Pour toute question générale, veuillez vous adresser au service
Conterganstiftung für behinderte Menschen
N° de service : +49 (0)800 570 0570
Disponibilité : du lundi au vendredi de 7h30 à 16h00
Adresse e-mail : [email protected]
Rapport de fond sur les dommages
probablement causés par le Contergan
Veuillez donner – autant que possible – des indications à propos de la prise
des préparations contenant de la thalidomide de la firme Grünenthal GmbH
par votre mère pendant sa grossesse. Quelles préparations furent prises?
Quand furent-elles prises? Veuillez joindre des ordonnances existantes en cas
échéant, des rapports de médecin ou de clinique ou d’autres prises de
positions utiles, rapports ou lettres par des tiers.
Demandeur/ demanderesse
Nom:……………………………………………………………………………………....
Prénom: ..................................................................................................................
Né(e) le....................................................................................................................
Rapport de fond:
Fait à……….............…, le………………..
(lieu)
(date )
Rapport de fond (Annexe 2)
…………………………………………………
(signature du demandeur, de la demanderesse)
Déclarations des dommages causés par le Contergan
Veuillez faire des indications sur les dommages diagnostiqués sur vous que
vous rattachez à la prise des préparations contenant de la thalidomide de la
firme Grünenthal GmbH par votre mère pendant sa grossesse. Veuillez justifier
ces dommages en joingnant des résultats médicaux ou cliniques,
radiographies et autres documents médicaux utiles.
Demandeur / Demanderesse:
Nom:
........................................................................................................................................
..
Prénom:
.....................................................................................................................................
Né(e) le:
....................................................................................................................................
Quant aux dommages causés par de la thalidomide
1. Dommages orthopédiques
Déclaration des Dommages (Annexe 3)
2. Dommages internes
3. Dommages oto-rhino-laryngologiques
Déclaration des Dommages (Annexe 3)
4. Dommages aux yeux
Fait à................................, le.................
(lieu)
(date)
Déclaration des Dommages (Annexe 3)
............................................................................
(signature du demandeur/ de la demanderesse)
Déclaration de renonciation conformément à l'Article 15 de la Loi sur la Fondation
Contergan (ContStifG)
L'Art. 15 de la loi sur la Fondation Contergan pour les personnes handicapées stipule
(1) Lorsque les personnes ayant droit à des prestations, ou leurs représentants légaux,
résident ou séjournent habituellement en dehors du territoire d'application de la Loi,
celles-ci/ceux-ci ne sont habilité(e)s à recevoir des prestations aux termes des
dispositions de ladite Loi que s'ils déclarent préalablement par écrit qu’ils renoncent
irrévocablement à faire valoir des droits quels qu'ils soient envers Grünenthal GmbH,
ses associé(e)s, gérant(e)s et employé(e)s découlant de l'administration de produits
contenant de la thalidomide
(2) Les paiements déjà effectués par d'autres responsables éventuels ayant pour motif
l'administration de produits contenant de la thalidomide sont comptabilisés avec les
prestations accordées sur la base de cette Loi.
Requérante / requérant
Nom : ……………………………………………………………….……………….
Prénom :
……………………………………………………………….……………….
Né(e) le :
……………………………………………………………….……………….
J'ai déposé une demande de prestations conformément à l'Art. 13 de la Loi sur la Fondation
Contergan auprès de la Fondation Contergan pour les personnes handicapées.
1. Déclaration de renonciation
Je soussigné(e) déclare irrévocablement renoncer à faire valoir des droits quels qu'ils soient
découlant de l'administration de produits contenant de la thalidomide envers Grünenthal
GmbH, ses associé(e)s, gérant(e)s et employé(e)s.
2. Déclaration concernant les paiements effectués par d’autres responsables éventuels
Je certifie sur l'honneur
avoir perçu les paiements suivants de la part d'autres responsables éventuels en raison
de l'administration de produits contenant de la thalidomide :
Désignation du prestataire (organisme payeur) :
.…………………………………………………………….
Paiements :
……………………………………………………………….…..
n'avoir perçu aucun paiement de la part d'autres responsables éventuels en raison de
l'administration de produits contenant de la thalidomide.
………………………, le ……………
………………………………..……................
(Localité)
(Date) (Signature de la requérante / du requérant)
Déclaration de renonciation à la demande prestations conformément à l'article 13 ContStifG (Annexe 4)