LE PMSI, QU`EST-CE

SIH PMSI
Inscrit dans la réforme du système de santé français,
le PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes
d’Information) permet aux établissements de soins
de disposer d’informations quantifiées et standardisées sur leur activité de manière à mesurer leur
production médicale. Retour sur un système de
gestion devenu aujourd’hui indispensable dans
les établissements aussi bien publics que privés,
notamment avec la mise en place de la tarification
à l’activité (T2A).
PAR MICHEL MORKOS
L’ACRONYME AU CENTRE DE TOUTES LES CONVERSATIONS
LE PMSI, QU’EST-CE
QUE C’EST ?
I
mporté des États-Unis et inspiré du Professeur Robert Fetter (Université de
Yale) et des modèles DRG (Diagnosis
Related Groups) lesquels permettaient,
grâce à une homogénéité à la fois
médicale et financière, dʼaboutir à une
construction empirique des coûts dʼhospitalisation à partir des informations
normalisées collectées sur plusieurs millions de séjours hospitaliers, le projet PMSI
est arrivé en France en 1982, dans le but
de définir lʼactivité des établissements et
de calculer lʼallocation budgétaire qui en
découlait. Il avait toutefois plus un objectif
de santé publique et épidémiologique que
financier, ce qui le différenciait du modèle
américain dʼorigine. Expérimenté à lʼéchelle
Le PMSI permet de disposer de données
sur l’activité de chacun des pôles
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Hospitalia #8
du territoire national durant près dʼune
décennie, ce projet aboutit au vote dʼune
loi, le 31 juillet 1991, pour que tous les
établissements de santé, aussi bien publics
que privés, procèdent à lʼévaluation et à
lʼanalyse de leur activité. Lʼarrêté du 20
septembre 1994 et la circulaire du 10 mai
1995 fixent lʼobligation faite aux établissements de transmettre leurs données, et
lʼensemble des établissements privés ont
dû mettre en place le PMSI dès 1997. Ce
dernier est dʼailleurs entré, depuis 2005,
dans la mise en place de la T2A, qui doit
permettre un nouveau système de rémunération des hôpitaux, basé sur leur activité, selon un classement des données par
groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Le PMSI
est aujourdʼhui utilisé dans plusieurs secteurs, avec des modes de recueils différents selon les catégories : il se base ainsi,
LE RÔLE DES DIM
(CRÉÉS EN 1989)
Le PMSI est aujourd’hui utilisé dans
plusieurs secteurs, avec des modes de recueils
différents selon les catégories
pour les séjours hospitaliers MCO (Médecine – Chirurgie –
Obstétrique), sur le recueil systématique et le traitement automatisé dʼune information médico-administrative, contenue
dans le Résumé de Sortie Standardisé (RSS) ; en ce qui
concerne le secteur SSR (Soins de Suite et Réadaptation), le
recueil est plutôt axé sur le mode de la prise en charge du
patient et sur son degré de dépendance. Mais le PMSI est
également appliqué pour lʼhospitalisation à domicile, pour les
urgences, ainsi que pour la psychiatrie.
DES OBJECTIFS NOMBREUX
Ayant pour but la réduction des inégalités de ressources entre
les établissements de santé (ordonnance du 24 avril 1996)
dans le cadre de la réforme de lʼhospitalisation, le PMSI est à
la fois à usage externe (services de lʼÉtat, assurance maladie)
quʼinterne (gestion des établissements). Il permet en effet,
dans le premier cas, de contrôler et de comparer lʼactivité des
différents établissements. Valoriser cette activité permet par
ailleurs de lʼévaluer et de la rémunérer en conséquence. Cʼest
là quʼintervient la T2A, rendue obligatoire pour les établissements privés dès le 1er mars 2005, et impliquée à 100% dans
la dotation des établissements publics et assimilés à partir du
1er janvier 2008. Il paraît aujourdʼhui clair que la T2A nʼaurait
pas pu être mise en place sans le PMSI, qui est devenu un
outil indispensable pour la gestion dʼun établissement de
soins. Mais le PMSI est également un outil de planification,
puisquʼil constitue une source inestimable de renseignements
permettant de mieux répartir lʼactivité médicale et les plateaux
techniques sur le territoire, en fonction des besoins quantifiés
de la population. Les données quʼil comporte peuvent aussi
être utilisées dans un but dʼétudes épidémiologiques, que ce
soit à lʼéchelle nationale, régionale ou locale. Dans le second
cas, celui de la gestion interne des établissements, le PMSI
permet à ces derniers de disposer de données sur lʼactivité
- Participer à la conception et
au développement du système
d’information médicale
- Coordonner la formation de
l’ensemble des personnels
concernés
- Aider les services médicaux à
produire et à transmettre les RSS,
et procéder à la classification en
GHM
- Analyser l’information médicale
et expertiser les conclusions tirées
- Assister les médecins dans leur
réflexion par l’accès aux bases de
données DIM
- Assurer une gestion centralisée
des dossiers médicaux
- Veiller à la confidentialité des
données nominatives.
de chacun des pôles, de manière à aboutir à une collaboration
efficace entre les services de gestion, les services financiers
et les services DIM (Direction de lʼInformation Médicalisée).
La répartition des ressources entre les différentes unités fonctionnelle se fera ainsi en rapport avec lʼactivité, et les prévisions budgétaires peuvent être modulées selon les évolutions
de cette activité. Le PMSI est également un moyen de mesurer la production, ce qui permet, en évaluant les coûts inhérents aux différentes pathologies, de disposer dʼinformations
concernant celles quʼil serait utile de développer – parce
quʼengendrant une meilleure valorisation, et celles, déficitaires, qui peuvent sʼinscrire dans la mission de service public
des hôpitaux.
LE CODAGE, ACTIVITÉ ESSENTIELLE
Mais la mesure de lʼactivité dʼun établissement nʼest possible
quʼaprès codage des actes et des diagnostics – garantir la
qualité et lʼexhaustivité de ce codage est en effet au cœur des
préoccupations des DIM. Quant à la responsabilité du codage,
elle est plutôt portée par les cliniciens, qui sont tenus de fournir
lʼinformation médicale. Et cʼest peut-être là que réside la limite
du PMSI, puisque la moindre erreur (oubli de codes ou usage
de codes approximatifs, non-respect des règles de codage…)
peut entraîner un changement du GHM (Groupe Homogène
de Malades), et donc fausser la facturation. Il faut toutefois
noter que lʼutilisation du PMSI dans tous les secteurs dʼactivité
devrait aboutir à une amélioration globale de la quantité et de
la qualité du codage, et que la mise en place de la T2A,
laquelle sʼaccompagne de contrôle des données, devrait également aller dans ce sens. Enfin, le projet du DMP (Dossier
Médical Partagé), qui se référera, lui aussi, aux données
contenues dans le PMSI, et qui facilitera la standardisation du
format des données, ne pourra quʼaboutir à un gain de qualité
en ce qui concerne le codage.
Octobre 2009
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SIH PMSI
L’HISTOIRE DU PMSI
DES BALBUTIEMENTS À AUJOURD’HUI
Le PMSI, aujourd’hui sur toutes les lèvres, génère de nombreuses interrogations. Curieux que nous sommes de savoir comment on en est arrivé à sa
mise en place, nous avons rencontré Lionel Dassié, qui fut délégué par le
CNEH (Centre National de l’Equipement Hospitalier) auprès du Ministère de la
Santé pour réfléchir aux aspects techniques du PMSI entre 1981 et 1989.
PAR JOYCE RAYMOND
Lionel Dassié
Le PMSI est arrivé des États-Unis.
Lionel Dassié : Ils ont commencé à
utiliser un système de classification par
DRG (Diagnosis Related Groups) pour
payer les frais dʼhospitalisation dès
1983, issu des travaux du Professeur
Robert Fetter et de son équipe de lʼUniversité de Yale. En France, les parents
du PMSI ont été Jean de Kervasdoué,
économiste spécialisé qui fut Directeur
des Hôpitaux au Ministère de la Santé,
et Jean-Marie Rodrigues, Professeur
des Universités en santé publique. Mais
le pouvoir politique français nʼétait pas
très intéressé par cette nouvelle méthode, même sʼil réfléchissait à la régulation du budget global des hôpitaux par
rapport à leur activité. Le PMSI nʼétait
donc quʼun outil de connaissance épidémiologique. Il a fallu attendre 1989 pour
que le recueil soit généralisé, sans que
lʼon exploite, pour autant, toutes ses
possibilités. Il faut savoir aussi quʼil
existait des réticences au sein des hôpitaux, puisque le PMSI mettait le pouvoir
des directeurs dʼétablissements en
concurrence avec le pouvoir médical. Et
puis, à lʼépoque, pour régler le déficit
des établissements, on augmentait les
cotisations, donc le bien-fondé du PMSI
nʼétait pas clair.
Comment le PMSI a t-il été généralisé ?
La mise en place du recueil des données PMSI (le RSS) a dʼabord été autorisée en octobre 1985, puis la version 0
«Ce n’est que depuis la loi de 2003
sur la T2A que le PMSI a commencé
à être utilisé à des fins tarifaires»
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Hospitalia #8
de la classification du PMSI a été
publiée en août 1986. Une circulaire a
généralisé, en 1989, le recueil du PMSI
dans le secteur public et a créé les DIM
(Département dʼ Information Médicale),
pour lesquels un effort financier est
consenti dès lʼannée suivante. En 1991,
le PMSI devient obligation légale, et est
expérimenté dans le privé un an plus
tard. De nombreux outils techniques ont
donc été testés dans les cliniques,
générant de nombreuses discussions
autour de la tarification. Cette dernière
nʼa dʼailleurs été adaptée que bien plus
tard, et pendant longtemps les cliniques
et les hôpitaux, se sont demandés que
faire de leur recueil. Ce nʼest en effet
que depuis la loi de 2003 sur la Tarification à lʼActivité (T2A) que le PMSI a
commencé à être utilisé à des fins
tarifaires.
Où en est aujourdʼhui la mise en
place du PMSI ?
Les hôpitaux et les cliniques sont désormais financés en fonction des données
qui y sont contenues. Mais le secteur
privé a plus rapidement intégré son
orientation financière que le secteur
public, de culture différente. Le PMSI
permet en outre aux établissements de
mieux connaître leur activité et de
lʼadapter, mais lʼorganisation complexe
du système de santé public fait que
cette adaptation est plutôt lente. La
mise en place dʼoutils performants tant
sur le plan du recueil des données que
sur leur analyse, ainsi quʼune organisation efficiente, permettra aux établissements dʼaméliorer leur performance en
matière de système dʼinformation médicalisé.