(chèque à remplir à l`ordre de la Chambre de Métiers et de l

Bulletin à compléter et à adresser à
Chambre de Métiers et de
l’Artisanat
de la Charente-Maritime
BULLETIN D’INSCRIPTION
Faites autant de photocopies
que nécessaire
afin de remplir un bulletin
d’inscription
par stage et par personne.
Pôle Formation Continue
107, avenue Michel Crépeau
17024 La Rochelle cedex 1
L’entreprise
Raison sociale :
NOM - Prénom du dirigeant :
Adresse :
Code Postal ville :
Activité principale :
Téléphone :
Fax :
Code APE :
Le stagiaire
M.
Mme
E-mail :
N°SIRET
Melle
Statut du stagiaire
dans l’entreprise
NOM – Prénom :
……………………………………………………………………………………..
Chef d’Entreprise Artisanale* Conjoint(e) Collaborateur(rice) immatriculé(e) à la CMA 17 Auto-entrepreneur *
Salarié(e)
Autre (préciser)
Sans activité professionnelle
Reconnaissance travailleurs handicapés
Date de naissance
………………………
Nationalité
Française
Etrangère
NIVEAU
QUALIFICATIONS
VI Abandon sans diplôme à la fin de la scolarité obligatoire (16 ans)
V bis Poursuite d’études pendant au moins 1 an vers un diplôme de niveau V
V CAP ou BEP
IV Baccalauréat général, technologique ou professionnel
l
III BTS, DUT universitaires générales)
I et II Niveau égal ou supérieur à la licence
Ouvrier(ère)
Employé(e)
Artisan ou Conjoint
Collaborateur(rice)
Indiquez ci-dessous la ou les Formations auxquelles vous souhaitez participer :
INTITULE DE LA FORMATION
DATES
TARIFS
Artisan et
TARIFS
Autres
Publics
Conjoint
collaborateur
1
2
- 50%*
3
Gratuit*
4
Gratuit*
5
Gratuit*
6
Gratuit*
TOTAL
* Hors formations CACES
€
€
A compléter si le stagiaire est chef d’entreprise artisanale
Je soussigné(e), M……………………………………………, en qualité de Chef d’entreprise artisanale, certifie être toujours immatriculé(e) à la
Chambre de Métiers et de l’Artisanat du département n°…………………, à la date de réalisation du stage.
Le règlement
Montant à nous régler : ……………………..euros
(chèque à remplir à l’ordre de la Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Charente Maritime)
Votre inscription ne pourra être prise en compte qu’à réception de votre règlement.
Je confirme avoir pris connaissance des conditions de participation figurant au verso.
Fait à :………………………………….., le :…………………………………Signature du dirigeant + Cachet de l’entreprise :
Conditions de participation
TARIF & DEMANDE DE FINANCEMENT COMPLEMENTAIRE
A l’attention des artisans et conjoints d’entreprise artisanale :
Votre participation financière est inférieure au coût réel du stage car une partie de cette somme est financée par le conseil de la
formation, Fond Social Européen (FSE).
A l’attention des autres stagiaires :
Concernant les stagiaires salariés, nous invitons le chef d’entreprise à prendre contact avec son OPCA* de référence afin de bénéficier
d’un éventuel complément de financement pour ces stages. Pour cela, nous vous conseillons d’appeler au plus vite votre OPCA pour
connaître ses conditions de prise en charge et son délai d’instruction.
* : Organisme Paritaire Collecteur Agréé
Nos conseillers étudient avec vous les prises en charge financières possibles et sont à votre disposition pour vous aider à prendre
contact avec votre OPCA.
INSCRIPTION
Vous devez compléter un bulletin par stage souhaité et par stagiaire.
Ce bulletin doit impérativement être accompagné de votre règlement afin d’être pris en compte.
Date butoir de réception des bulletins d’inscription
Pour les artisans et conjoints : 5 jours avant la date de début du stage
Pour les autres stagiaires : 10 jours avant la date de début du stage
ANNULATION
Seule l’annulation au moins 7 jours avant le début du stage peut donner lieu à remboursement.
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Pour tous renseignements :
Chambre de Métiers et de l’Artisanat de la Charente Maritime
107 av Michel Crépeau
17000 LA ROCHELLE
Tel : 05.46.50.00.00