ECOLE DE MUSIQUE DE STRASBOURG-CENTRE ADEMSC

ECOLE DE MUSIQUE DE STRASBOURG-CENTRE
ADEMSC - 34, Rue Thomann 67000 - Strasbourg
Demande de préinscription année 2015 – 2016
à déposer ou envoyer au Secrétariat de l’Ecole
ELEVE
Nom : ___________________________________
Prénom : __________________________________
Date de naissance : ______________________
Lieu de naissance : ________________________
Adresse : ________________________________________________________________________________
Commune (et Code Postal) : ______________________________________________________________
N° de Téléphone : ________________________________________________________________________
Etablissement scolaire fréquenté /ou Profession : _________________________________________
e-mail pour élève majeur : ___________________________________ @ __________________________
désire se réinscrire comme élève
à l’ECOLE DE MUSIQUE DE STRASBOURG-CENTRE pour l’année 2015 - 2016
PARENTS, pour élèves mineurs
Nom et Prénom du Père : _________________________________________________________________
Profession : _______________________________
Tél : _______________________________________
Nom et Prénom de la Mère : ______________________________________________________________
Profession : _______________________________
Tél : _______________________________________
e-mail du contact parental : __________________________________ @ ________________________
à Strasbourg, le _______________________ 2015
Cours enfants :
Solfège :
D1a
Ev1
D1b
D2a
D2b
Signature des Parents ou Elèves majeurs
Ev 2
P1a
Pré-Solfège
P1b
P2a
Ensemble
P2b
E1
E2
Moyen
Atelier
Instrument : ____________________________________
30’
45’
Professeur : ____________________________________
60’
A
/
N
N° ________________
Confirmé le ______________________ 20 …
Payé : ______________________________
1°
Total : ______________________________
Esp. / Chq B.
2°
3°
1/2/3/4