Lien 2

Ambulatoire et Incontinence
urinaire
EPU 12 mars 2015
Dr André NAZAC MD PhD
CHU Bicêtre
1
Historique chirurgie ambulatoire
• Décrite pour la 1ère fois en 1909 en Ecosse*
• Développement aux USA années 60
• Développement en Europe et Canada années 70
• Pris son essor années 80
* Nicoll JH. The surgery of infancy. Br Med J
1909;2:753-5
2
Historique chirurgie ambulatoire
• Représente 70% à 80% de la chirurgie dans les pays de
l’OCDE
• En France elle voisine les 40% avec une progression
linéaire de quelques % par an
• Cependant définitions hétérogènes
• Plusieurs mesures incitatives débutées en 1999 de la
part des tutelles telles que
. GHM à tarif unique
. entente préalable (2008) pour une liste d’actes
3
Historique chirurgie ambulatoire
• Modalités définies pour la 1è fois en 1992 par décret (n° 92-1101
et n° 92-1102 du 2 octobre 1992)
• La SFAR a précisé les critères en 2009
Les principaux sont les suivants :
- patients de statut ASA I, II et III stable
- conditions de la compréhension et de l’acceptation des modalités
de prise en charge par le patient
- lieu de résidence post opératoire compatible avec la prise en charge
ambulatoire
- lors du trajet du retour à son lieu de résidence postopératoire, le
patient ne conduit pas un véhicule et il est accompagné par un
tiers
4
Chirurgie ambulatoire
• Serait moins couteuse par la réduction des couts en
personnels
• Mortalité et Morbidité de la chirurgie ambulatoire ont été
évaluées par 9 études observationnelles entre 1980 et 2012.
Mais aucune de ces études n’a comparé l’incidence de ces
évènements à ceux retrouvés en hospitalisation complète
• Morbidités majeures (AVC, IDM...) évaluées de 0,79% à 2%
• Complications infectieuses diminuées/HC: RR évalué entre
0,16 et 0,2
5
Chirurgie ambulatoire
• Morbidité spécifique: rétention urinaire: 2 études
prospectives* évaluent le risque à:
- 0,5% patients bas risque
- 5% patientes haut risque (chirurgie anale ou d’une
hernie et ceux ayant bénéficié d’une anesthésie
péridurale ou d’une rachianesthésie)
* Pavlin DJ et al. Voiding in patients managed with or without ultrasound
monitoring of bladder volume after outpatient surgery. Anesth Analg
1999;89(1):90-7
* Pavlin DJ et al. Management of bladder function after outpatient surgery.
Anesthesiology 1999;91(1):42-50
6
Chirurgie de l’IUE
• Ulmsten* décrit le premier la chirurgie par BSU
• La 1ère étude évaluant quantitativement le mode
d’hospitalisation date de 2001:
Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is
successful in the majority of women with indications for surgical
treatment of urinary stress incontinence. BJOG. 2001 Apr;108(4):414-9
* Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free
vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. BJOG.
1999 Apr;106(4):345-50
7
BSU en ambulatoire: Nilsson 2001
• Etude prospective, menée en ouvert incluant 161
patientes avec IUE prouvée par BUD
• Age moyen: 56 ans - Suivi: 16 mois
• 94% « sèches » ou améliorées
• 80% sorties en HA
• 19,8% de complications, mineures (IU, perforation
vésicale, rétention urinaire < 4 jours…)
8
BSU en ambulatoire: Nilsson 2001
• Etude menée en Suède ou le taux de chirurgie
ambulatoire dépasse 70%
• Anesthésie souvent locale avec sédation
• Monocentrique
• Mains expertes
9
BSU en ambulatoire: Barrington 2002
• Barrington JW, Edwards G, Arunkalaivanan AS,
Swart M. The use of porcine dermal implant in a
minimally invasive pubovaginal sling procedure for
genuine stress incontinence. BJU Int. 2002
Aug;90(3):224-7
10
BSU en ambulatoire: Barrington 2002
• 40 femmes incluses avec BUD et IUE
• Suivi: 12 mois (6 à 18)
• Taux de succès: 85%
• Taux ambulatoire: 43%
Mais:
Utilisation d’une BSU d’origine porcine, non prospective dont
l’OP n’est pas de mesurer le mode d’hospitalisation.
11
BSU en ambulatoire: Giri 2005
• Giri SK, Drumm J, Saunders JA, McDonald J, Flood
HD Day-case sling surgery for stress urinary
incontinence: feasibility and safety BJU Int. 2005
Apr;95(6):827-32
12
BSU en ambulatoire: Giri 2005
• Etude prospective, incluant 40 patientes
• OP: taux d’ambulatoire, sortie < 10h
• 40% d’HA
Mais:
Utilisation d’une BSU d’origine porcine.
Condition d’une sortie: > 75% de vidange vésicale
13
BSU en ambulatoire: Van Der Vaart 2007
• Van der Vaart CH, Lamers BH, Heintz AP. Feasibility
and patient satisfaction with pelvic organ prolapse
and urinary incontinence day surgery. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007
May;18(5):531-6
14
BSU en ambulatoire: Van Der Vaart 2007
• Etude prospective de cohorte, 201 patientes mais
132 BSU isolée (TVT et TVTO)
• Age moyen: 49,8 ans
• 18,2% complications, mineures
• 84% d’HA
15
BSU en ambulatoire: Sivanesan 2007
• Sivanesan K, Fattah MA, Ramsay I. Transobturator
tape as a day surgery procedure: a case control
study. Int J Surg. 2007 Jun;5(3):152-4
16
BSU en ambulatoire: Sivanesan 2007
• Etude rétrospective incluant 167 patientes, TOT
procédure
• Pas de complication majeure
• 79,6% d’HA car 34 patientes en rétention d’urine
partielle ou complète et 3 patientes re hospitalisées
17
Chirurgie de l’IUE
• Etude médico économique*: HA 40% moins couteuse/
HC
Etude rétrospective comprenant 55 TVT en HA et 73 TVT
en HC, inclus en 2002 et 2003.
Age moyen en HA: 51,6 ans, 60,4 en HC
Complications: 7,3% en HA contre 19,2% en HC
5,5% de ré hospitalisation du groupe HA.
* K.Moreno & M.Montesino. Economic impact of tension-free vaginal tape surgery for
urinaryincontinence in an ambulatory regimen compared with hospital admission.
Scandinavian Journal of Urology and Nephrology, 2007; 41: 392-397
18
Chirurgie de l’IUE
• Aucune étude n’évalue selon des critères médicaux (en
critère principal) le mode d’hospitalisation
• Difficulté à monter une étude multicentrique et à
obtenir le financement
• 1 questionnaire d’évaluation de la satisfaction sur le
mode d’hospitalisation en chirurgie ambulatoire existe
(COPS-D) mais jamais utilisé sur une technique
opératoire.
19
Chirurgie de l’IUE
• Etat des lieux de la chirurgie par BSU en France en
2013:
. Lors des JAB 2014, Mme Brami, représentant l’assurance
maladie, a donné les chiffres du taux de chirurgie par
BSU en HA: 35%
. La DMS s’établit à un peu plus de 2 jours en sachant que
4 GHM comprennent la chirurgie par BSU (difficulté à
avoir des chiffres fiables)
20
Projet étude
• Montrer que dans la chirurgie isolée de l’IUE par BSU,
l’Hospitalisation Ambulatoire (HA) fait aussi bien que
l’Hospitalisation Complète (HC) en termes de taux de
prolongation d’hospitalisation et de ré hospitalisation dans les
30 jours post opératoires, en montrant que l’écart entre les
deux taux (HA – HC) ne dépasse pas +5%
• Etude de non infériorité, multicentrique nationale,
prospective, randomisée et menée en ouvert
La borne de non infériorité se situe à 10% avec un delta de 5%
Le nombre de sujets nécessaires est de 684 (342 sujets dans
chaque bras) avec une puissance à 80% et un risque alpha à
2,5%
21