Fiche demande d`acte

DEMANDE DE COPIES INTEGRALES OU D’EXTRAITS D’ACTE D’ETAT-CIVIL
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR
Nom : ……………………………………………………………………………………
Prénom(s) : …………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………….
Vous êtes :
le titulaire de l’acte
son représentant légal
son conjoint
son fils / sa fille
son père / sa mère
son mandataire
autre lien (à préciser) : ……………………
NATURE DE L’ACTE DEMANDE
Acte de naissance
Acte de reconnaissance
Acte de mariage
Acte de décès
Transcription de décès
avocat ou notaire
Autorisé par le
procureur
TYPE D’ACTE
Extrait sans filiation
Extrait avec Filiation
Copie Intégrale
Lieu de l’évènement : ……………………………………..
Date de l’évènement : …………………………………….
Département : ………………………
NOMBRE D’EXEMPLAIRES DEMANDES : ……………………………………………………...
USAGE AUQUEL LE DOCUMENT EST DESTINE : …………………………………………….
RENSEIGNEMENTS CONERNANT LE/LES TITULAIRE/S DE L’ACTE
Titulaire 1 :
Nom (de jeune fille pour les femmes mariées) : ………………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………….
Identité des parents (obligatoire pour les copies
naissance et mariage) :
Père du titulaire :
Nom : ………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………….
intégrales ou extraits avec filiation des actes de
Mère du titulaire :
Nom : ……………………………………………..
Prénom(s) : ……………………………………….
Titulaire 2 (2d conjoint, seulement pour les actes de mariage) :
Nom (de jeune fille pour les femmes mariées) : ………………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………………………………………………………………….
Identité des parents (obligatoire pour les copies
naissance et mariage) :
Père du titulaire :
Nom : ………………………………………………
Prénom(s) : ……………………………………….
Date :
intégrales ou extraits avec filiation des actes de
Mère du titulaire :
Nom : ……………………………………………..
Prénom(s) : ……………………………………….
Signature du demandeur :
Joindre tout document attestant de votre signature (photocopie de la carte d’identité, passeport…).