dossier de demande d`agrement en tant qu`organisme de formation

DOSSIER DE DEMANDE D’AGREMENT
EN TANT QU’ORGANISME DE FORMATION
DES REPRESENTANTS DU PERSONNEL AU CHSCT
ORGANISME DEMANDEUR :
DENOMINATION OU RAISON SOCIALE :
NOM COMMERCIAL (le cas échéant) :
FORME JURIDIQUE :
N° SIRET :
CODE NAF :
ADRESSE :
TELEPHONE :
TELECOPIE :
COURRIER ELECTRONIQUE :
NOM ET QUALITE DU RESPONSABLE :
NUMERO ET DATE DE LA DECLARATION D’ACTIVITE EN TANT QU’ORGANISME DE FORMATION (1) :
PERSONNE CHARGÉE DU SUIVI DU DOSSIER DE DEMANDE D’AGREMENT :
NOM ET QUALITE :
TELEPHONE :
COURRIER ELECTRONIQUE :
ASPECTS TECHNIQUES ET PEDAGOGIQUES DES ACTIONS DE FORMATION PREVUES :
1° Secteurs d’activité visés en priorité, le cas échéant (2):
2° Nature des stages (interentreprises ou intra-entreprises) :
3° Eléments chiffrés, pédagogiques et financiers
Formation 1
Formation 2
Formation 3
Formation 4
Initiale
- de 300 salariés
Initiale
+ de 300 salariés
Renouvellement
- de 300 salariés
Renouvellement
+ de 300 salariés
Nombre de sessions/an
Etudes de cas (oui/non)
Travail sur documents
écrits (oui/non)
Travail sur documents
audiovisuels (oui/non)
Autres supports (préciser)
Visites d’entreprise
(oui/non)
Durée du stage partie
théorique (heures/jours)
(3)
Durée du stage partie
pratique (heures/jours) (3)
Nombre de stagiaires
prévus/session
(mini/maxi)
Nombre de
formateurs/intervenants
par session
Coût global d’une session
de formation (HT) (7)
Coût par stagiaire (HT) (7)
4° Moyens matériels dont dispose l’organisme (4)
5° Niveau de formation du personnel enseignant (5) :
NIVEAU DE FORMATION
NOMBRE DE FORMATEURS
NIVEAUX I et II
NIVEAU III
NIVEAU IV
NIVEAU V
NIVEAUX VI et Vbis
6° Expérience acquise par chaque formateur en matière de prévention des risques professionnels et des
conditions de travail (6) :
FORMATEURS INTERNES :
2
INTERVENANTS EXTERNES :
Fait à
Le
Nom et qualité du signataire
Signature
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(1) Date et numéro de la déclaration d’activité obtenue auprès du Service Régional de Contrôle (SRC) de la
Direccte : voir sur le site Internet de la Direccte
(2) L’article R.4614-22 du code du travail prévoit que la formation doit notamment tenir compte des
caractéristiques de la branche professionnelle à laquelle se rattache l’entreprise du bénéficiaire.
(3) Rappel : sauf dispositions conventionnelles plus favorables, la durée des formations est de :
- 5 jours si les stagiaires sont issus d’établissements de plus de 300 salariés.
- 3 jours si les stagiaires sont issus d’établissements de moins de 300 salariés.
(4) Préciser le niveau d’équipement des salles de formation, les moyens pédagogiques et logistiques à
disposition des formateurs, la documentation disponible à destination des stagiaires, etc.
(5) Niveaux de formation :
NIVEAUX I et II :
- Diplôme de niveau égal et supérieur à bac+4 ou 5 : master, doctorat, diplôme de grande école…
- Diplôme de niveau bac+3 ou 4 : licence, maîtrise ou équivalent
NIVEAU III : Diplôme de niveau bac+2 : DUT, BTS, écoles des formations sanitaires ou sociales…
NIVEAU IV :
- Bac général, technologique ou professionnel, BP, BT ou équivalent
- Abandon des études supérieures sans diplôme
NIVEAU V :
- CAP ou BEP
- Sortie du second cycle général et technologique avant l’année terminale
NIVEAU VI et Vbis :
- Sortie en cours de 1er cycle de l’enseignement secondaire (de la 6e à la 3e)
- Abandon en cours de CAP ou BEP avant l’année terminale
(6) Décrire l’expérience des formateurs de façon succincte, un curriculum vitae devant être joint pour
chacun d’entre eux.
(7) En vertu de l’article R4614-34 du code du travail, les dépenses afférentes à la rémunération des
organismes de formation sont prises en charge par l'employeur, à concurrence d'un montant qui ne
peut dépasser, par jour et par stagiaire, l'équivalent de trente-six fois le montant horaire du salaire
minimum de croissance.
3