Questionnaire Garantie de Revente

Questionnaire d'étude
Garantie de revente
(Partie courtier)
Coordonnées du courtier
Cadre réservé à SFS
Origine de la demande
Nom
Adresse
CP
Ville
N° tel
E-mail
N°ORIAS
Gestionnaire
Les déclarations portées sur le présent questionnaire doivent être conformes à la situation du proposant.
Toute inexactitude, réticence, déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sera susceptible d’entraîner l’application des
sanctions prévues par les articles L.113-8 (nullité du contrat pour réticence ou fausse déclaration intentionnelle) et L.113-9 (réduction proportionnelle de
l’indemnité en cas d’omission ou d’inexactitude sans mauvaise foi) du code des assurances.
Cachet de l'intermédiaire
Les informations contenues dans ce document sont destinées aux propres fichiers de la Société et éventuellement à ceux d'organismes professionnels de
l'assurance. Vous avez la possibilité de demander la communication des renseignements vous concernant contenus dans ce questionnaire et, le cas échéant, de
les faire rectifier dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE
Siège social : Park Valley - Bât. G’ - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tél. : +352 24 69 42 - Fax : +352 24 69 42 42
SA au capital de 1.000.000 € - RCS Luxembourg n° B 128.505 - TVA intracommunautaire n° LU23123816
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Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière souscrites auprès de NAVIGATORS et HSBC
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Questionnaire d'étude - Garantie de revente
1 - PROPOSANT (Particulier pour son propre compte ou professionnel adhérant au bénéfice de ses clients)
Est un particulier
Désignation de l'Assuré principal
Nom :
Prénom :
Adresse :
Tél :
Date de naissance :
Code postal :
Ville :
E-mail :
Clause bénéficiaire : l'Assuré désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès : son conjoint survivant non divorcé, non séparé de
corps, à défaut ses enfants nés ou à naître à parts égales, à défaut ses héritiers. Par dérogation à cette clause,
Autre(s) bénéficiaire(s) (le cas échéant) :
Désignation du Co-Assuré
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Code postal :
Ville :
Est un professionnel
Forme juridique :
Nom ou raison sociale :
N° SIRET :
R.C.S. :
Adresse :
Tél :
Entreprise en création
Code postal :
E-mail :
Ville :
Qualité :
Représentant légal :
2 - BIEN IMMOBILIER ou PROGRAMME IMMOBILIER
Nature du bien (le cas échéant) :
Résidence principale ou secondaire
Investissement locatif
Nom du programme (le cas échéant) :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Description de l'opération :
Prix d'achat (le cas échéant) :
€
Prix de vente global du projet (le cas échéant) :
Nombre de bâtiments (le cas échéant) :
Nombre total de lots à garantir :
Date de réception prévisionnelle :
Date de livraison prévisionnelle :
€
SFSFR_PR01_FR01_A_Questionnaire Garantie revente
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3 - GARANTIE
Le contrat Garantie Revente garantit la perte financière plafonnée à 20% du prix d’achat dans la limite de l’option choisie ci-après
subie lors de la revente du bien immobilier lorsque la revente est consécutive aux événements énumérés dans les Conditions Générales.
Résidence principale ou secondaire
Option
A cocher
Nombre de lots
Cotisation unique
TTC/lot
Investissement locatif
A cocher
Nombre de lots
Cotisation unique
TTC/lot
Option 1 : 10 000 €
247,39 €
214,24 €
Option 2 : 20 000 €
493,51 €
428,48 €
Option 3 : 30 000 €
740,91 €
642,72 €
Option 4 : 40 000 €
987,03 €
856,95 €
Fait à :
Le :
Signature et cachet du proposant
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
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