Stages sportifs

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ...................................................................................................
demeurant à ......................................................................................................
.............................................................................................................................
agissant en qualité de :
* père - mère - tuteur - tutrice
de l’enfant
(Nom - Prénom) ………………………………………........
………………………………………........
Né(e) le .............. / .............. / ..................
déclare :
- Autoriser le moniteur accompagnateur du stage auquel participe mon
enfant, à prendre, en cas de maladie ou d’accident, toutes mesures
d’urgence prescrites par le médecin, y compris l’hospitalisation.
(Je m’engage à régler ou rembourser les frais médicaux occasionnés)
- Autoriser mon enfant à prendre les transports en commun mis à
disposition par la municipalité.
- Autoriser le moniteur accompagnateur à photographier mon enfant
sachant que ces photos pourront être utilisées à des fins informatives sur
les activités sportives proposées par la mairie du Pontet, dans des supports
de diffusion tels que : presse, Internet, affiches et prospectus.
- Mon enfant est allergique à :
.............................................................................................................................
Fait à Le Pontet, le ....................……………
Signature
* (Barrer les mentions inutiles)
Mairie
du Pontet
(Imprimer en taille réelle - RV bords courts)
Stages sportifs
VACANCES D’AUTOMNE 2016
Pour les enfants
de 8 a 13 ans
MULTISPORTS
accueil de 7h45 à 17h45
au Gymnase de Fargues
INFORMATIONS
SERVICE DES SPORTS
04 90 31 66 42
Semaine du 19 au 21 octobre 2016
ET
Semaine du 24 au 28 octobre 2016
Fiche d’inscription
Stages sportifs
Semaine du 19 au 21 octobre 2016 - 3 jours
Semaine du 24 au 28 octobre 2016 - 5 jours
Educateurs sportifs :
Semaine 1 : Patrice, Jean-Pierre, Olivier, Ahmed ,
Nicolas
Semaine 2 : Philippe, Joël , Nicolas G., Michel,
Michaël, Nicolas, Dominique
Activités des semaines :
Football, basket, athlétisme, ping pong, poney,tir à
l’arc, jeux d’opposition, golf, volley, randonnée,
hip hop, escrime.
3 JOURS - Tarif Pontétien 33 € / Tarif non Pontétien 44 €
5 JOURS - Tarif Pontétien 55 € / Tarif non Pontétien 75 €
Le prix du stage comprend toutes les activités
ainsi que le repas de midi et le goûter.
(paiement uniquement par chèque à l’ordre du Trésor Public)
EN VEDETTE
Nom ...................................................................................................................
Prénom ………………………………………….......................………………......................
Date de naissance .............. / .............. / ..................
Adresse………………………………………….......................………………........................
…………………………………………………………………..................................................
Téléphone du domicile
Téléphone portable
L’enfant peut-il rentrer seul à son domicile ?
*OUI - NON
Signature du responsable légal
Assurance individuelle accident
Certificat Médical ou licence club
Cotisation
Autorisation parentale
1 enveloppe timbrée
randonnee
PONEY
Athlétisme
Cocher la case
* (Barrer les mentions inutiles)