DÉCLARATION DE CESSION D`UN VÉHICULE

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DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE
N ° 13754*01
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉT AIRE)
Articles R. 3 2 2 -4 et R. 3 2 2 -9 d u cod e d e la route
Je soussigné(e),
d om icilié(e) à :
E x emplaire n° 1
d estiné à
l’acq ué reur
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° d e la v oie
Ty p e d e v oie (av enue, etc.)
Extension (bis, ter, .)
Cod e p ostal
N° SIREN, le cas échéant
Nom d e la v oie
Nom d e la com m une
d éc la r e a v oir * F c éd é
c éd é p our d estr uc tion
F
le
J our
(A) Num éro d ’im m atriculation
Mois
Année
H eures
le v éhicule d ésig né ci-d essous
Minutes
(joind re le certifi cat d ’im m atriculation)
(E) N° d ’id entifi cation d u v éhicule
(D.1 ) Marq ue
(B ) Date d e 1 è re im m atriculation d u v éhicule
(D.2 ) T y p e v ariante v ersion
(J .1 ) Genre national
à
à
(D.3 ) Dénom ination com m erciale
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
P ersonne p h y siq ue * F
Ad resse com p lè te :
N° d e la v oie
Extension (bis, ter, .)
Cod e p ostal
Sex e :
MF
Ty p e d e v oie (av enue, etc.)
P ersonne m or a le * F
F F
Nom d e la v oie
Com m une
P r ésenc e d u c er tifi c a t d ’im m a tr ic ula tion * :
Si oui, m erci d e p réciser
N° SIREN, le cas échéant
Pay s
FOUI
(I) Date d u certifi cat d ’im m atriculation
(si ancien form at d ’im m atriculation)
F NON
ou
Num éro d e form ule d u certifi cat d ’im m atriculation * *
(si nouv eau form at d ’im m atriculation)
Cachet et signature
Si non, v euillez p réciser le m otif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
F ait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le
J our
Mois
Année
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fic h iers et aux lib erté s , g arantit un droit d’ac c è s et de rec tific ation des donné es aup rè s d’une p ré fec ture ou aup rè s de l’A g enc e nationale
des titres s é c uris é s p ar voie p os tale.
J e m’op p os e à la ré utilis ation de mes donné es p ers onnelles à des fins de p ros p ec tion c ommerc iale F
CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par l’ancien propriétaire)
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° SIREN, le cas échéant
Ad resse com p lè te :
N° d e la v oie
Extension (bis, ter, .)
Cod e p ostal
Ty p e d e v oie (av enue, etc.) Nom d e la v oie
Com m une
certifi e av oir v end u le v éhicule d ésig né ci-d essus à la p ersonne susnom m ée le
J our
Mois
Année
J e certifi e en outre* F Q ue ce v éhicule n’a p as sub i d e transform ation notab le suscep tib le d e m od ifi er les ind ications d u certifi cat d e conform ité
ou d e l’actuel certifi cat d ’im m atriculation
Merci d ’ind iq uer :
Le k ilom étrag e total p arcouru s’il s’ag it d ’un v éhicule acq uis neuf p ar le v end eur ou d ont la k ilom étrag e réel p eut ê tre justifi é.
Sinon, ind iq uer le k ilom étrag e inscrit au com p teur suiv i d e la m ention « non g aranti» .
F Q ue ce v éhicule est céd é p our d estruction à un p rofessionnel ag réé (la liste d es p rofessionnels ag réés est d isp onib le en p réfecture).
V euillez p réciser :
Le num éro d ’ag rém ent V H U d u p rofessionnel acq uéreur si le v éhicule est une v oiture p articuliè re, une cam ionnette ou un cy clom oteur à trois roues.
A_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S IG N A T U R E D U V E N D E U R :
Pour les sociétés : nom et q ualité d u sig nataire et cachet
* v euillez co cher la case co rresp o nd ante
S IG N A T U R E D E L ’A C Q U É R E U R :
Pour les sociétés : nom et q ualité d u sig nataire et cachet
* * Ce num é ro fi gure sur la 1 è re p age d u certifi cat d ’im m atriculatio n so us la m entio n « Certifi cat d ’im m atriculatio n» .
cerfa
DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE
N° 13754*01
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Je soussigné(e),
domicilié(e) à :
Exemplaire n° 2
destiné
à la préfecture
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° de la voie
Type de voie (avenue, etc.)
Extension (bis, ter, .)
Code postal
N° SIREN, le cas échéant
Nom de la voie
Nom de la commune
déclare avoir * F cédé
cédé pour destruction
F
le
Jour
(A) Numéro d’immatriculation
Mois
Année
Heures
le véhicule désigné ci-dessous
Minutes
(joindre le certificat d’immatriculation)
(E) N° d’identification du véhicule
(D.1) Marque
(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule
(D.2) Type variante version
(J.1) Genre national
à
à
(D.3) Dénomination commerciale
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
Personne physique * F
Adresse complète :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .)
Code postal
Sexe :
MF
Type de voie (avenue, etc.)
Personne morale * F
FF
Nom de la voie
Commune
Présence du certificat d’immatriculation * :
Si oui, merci de préciser
N° SIREN, le cas échéant
Pays
FOUI
(I) Date du certificat d’immatriculation
(si ancien format d’immatriculation)
F NON
ou
Numéro de formule du certificat d’immatriculation **
(si nouveau format d’immatriculation)
Cachet et signature
Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________
Fait à _____________________________________________ , le
Jour
Mois
Année
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale
des titres sécurisés par voie postale.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale F
CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par l’ancien propriétaire)
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° SIREN, le cas échéant
Adresse complète :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .)
Code postal
Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Commune
certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le
Jour
Mois
Année
Je certifie en outre* F Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité
ou de l’actuel certificat d’immatriculation
Merci d’indiquer :
Le kilométrage total parcouru s’il s’agit d’un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilométrage réel peut être justifié.
Sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».
F Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).
Veuillez préciser :
Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.
A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
* veuillez cocher la case correspondante
SIGNATURE DE L’ACQUÉREUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d’immatriculation sous la mention «Certificat d’immatriculation».
cerfa
DÉCLARATION DE CESSION D’UN VÉHICULE
N° 13754*01
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
Je soussigné(e),
domicilié(e) à :
Exemplaire n° 3
conservé
par le vendeur
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° de la voie
Type de voie (avenue, etc.)
Extension (bis, ter, .)
Code postal
N° SIREN, le cas échéant
Nom de la voie
Nom de la commune
déclare avoir * F cédé
cédé pour destruction
F
le
Jour
(A) Numéro d’immatriculation
Mois
Année
Heures
le véhicule désigné ci-dessous
Minutes
(joindre le certificat d’immatriculation)
(E) N° d’identification du véhicule
(D.1) Marque
(B) Date de 1ère immatriculation du véhicule
(D.2) Type variante version
(J.1) Genre national
à
à
(D.3) Dénomination commerciale
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
Personne physique * F
Adresse complète :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .)
Code postal
Sexe :
MF
Type de voie (avenue, etc.)
Personne morale * F
FF
Nom de la voie
Commune
Présence du certificat d’immatriculation * :
Si oui, merci de préciser
N° SIREN, le cas échéant
Pays
FOUI
(I) Date du certificat d’immatriculation
(si ancien format d’immatriculation)
F NON
ou
Numéro de formule du certificat d’immatriculation **
(si nouveau format d’immatriculation)
Cachet et signature
Si non, veuillez préciser le motif : _________________________________________________________
Fait à _____________________________________________ , le
Jour
Mois
Année
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès d’une préfecture ou auprès de l’Agence nationale
des titres sécurisés par voie postale.
Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale F
CERTIFICAT DE VENTE (à remplir par l’ancien propriétaire)
Je soussigné(e),
NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE
N° SIREN, le cas échéant
Adresse complète :
N° de la voie
Extension (bis, ter, .)
Code postal
Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Commune
certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le
Jour
Mois
Année
Je certifie en outre* F Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité
ou de l’actuel certificat d’immatriculation
Merci d’indiquer :
Le kilométrage total parcouru s’il s’agit d’un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilométrage réel peut être justifié.
Sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».
F Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).
Veuillez préciser :
Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.
A_________________________________, le____________________
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
* veuillez cocher la case correspondante
SIGNATURE DE L’ACQUÉREUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
** Ce numéro figure sur la 1ère page du certificat d’immatriculation sous la mention «Certificat d’immatriculation».