FICHE DE RENSEIGNEMENT Année scolaire : Classe : NOM

FICHE DE RENSEIGNEMENT
Année scolaire :
Classe :
ELEVE
NOM :
Né(e) le :
Prénom :
Sexe :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Code postale :
Commune :
RESPONSABLES LEGAUX
Mère
NOM :
Prénom :
Profession :
Adresse :
Code postale :
Téléphone domicile :
Commune :
Téléphone portable :
Courriel :
Père
NOM :
Prénom :
Profession :
Adresse :
Code postale :
Téléphone domicile :
Courriel :
Commune :
Téléphone portable :
M
F
PERSONNES A APPELER EN CAS D'URGENCE/ OU AUTORISEES A PRENDRE L'ENFANT
A LA SORTIE
NOM :
Prénom :
Lien avec l'enfant :
A appeler en cas d'urgence
Adresse :
Autorisé à prendre l'enfant
Code postale :
Commune :
Téléphone portable :
NOM :
Prénom :
Lien avec l'enfant :
A appeler en cas d'urgence
Adresse :
Autorisé à prendre l'enfant
Code postale :
Commune :
Téléphone portable :
NOM :
Prénom :
Lien avec l'enfant :
A appeler en cas d'urgence
Adresse :
Autorisé à prendre l'enfant
Code postale :
Commune :
Téléphone portable :
ASSURANCE DE L'ENFANT
Compagnie d'assurance :
Numéro personnel d'assuré :
AUTORISATION (à remplir par les deux parents en cas d'adresses différentes)
Mère :
Je ne désire pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des
activités scolaires.
Père :
Je ne désire pas que mon enfant soit photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre des
activités scolaires.
Nous nous engageons à vous signaler tous changements modifiant les indications mentionnées sur
cette fiche.
Date :
Signature de la mère
Signature du père