Douleurs chroniques - Unité de médecine familiale

2015-03-24
Prise en charge des douleurs
chroniques et en soins palliatifs
Dr Isabelle Gagnon, Md
Mise à jour mars 2015
“Si je ne peux vous garantir que
je vais réussir à vous soulager;
je peux cependant vous
promettre que jamais je ne
cesserai d’essayer.”
Médecin de soins palliatifs
2
Madame F. 52 ans

17 mai 2006
–
HMA:

Madame F.

–
Dx:
–
Tx:




Madame F. 52ans

8 juin 2006
–
HMA




–

–

Empracet 15mg 1/2 à 1 co q 4h prn
Senokot prn
Rx dos + poumons
14 juin 2006 - SRV
–
HMA



–
Dorsalgie 2e DIM cervical
Dorsalgie mécanique
Madame F. 52ans
Lombalgie persiste
Soulagée partiellement et pour 2h seulement avec empracet
15 mg
A prit Meslon 15mg (restant d’un post-op) et très bien
soulagée
RX poumons: N, Rx dos: N
Dx:
Douleur dorsale a/n omoplate D depuis fin avril, augmenté si
couchée. Ne peut décrire davantage
Soulagée par 222 1 co. q 4h prn
Ne tolère pas Empracet (intolérance digestive et
soulage +/-)
Veut de la morphine
A prit morphine 15mg (encore une fois!) d’une amie et
fût très bien soulagée
Dx:

Dorsalgie non soulagée
Tx:



Empracet 30mg 1 à 2 co q 4h prn
Physio hôpital (refuse en privée)
Avisée de ne pas prendre Rx non prescrit
1
2015-03-24
Questions

Questions
Avez-vous des inquiétudes quant au
potentiel de toxicomanie de cette
patiente?
1) Oui
2) Non
Questions
Questions


Quelle serait votre prochaine
prescription médicamenteuse pour
Madame F.?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Laquelle est fausse?
1) Fentanyl 25ug/h transdermique =
Morphine 50 mg/jour po
2) Empracet 30 mg = Morphine 3mg po
3) HydromorpheContin 6 mg po BID =
Meslon 20 mg po BID
4) Dilaudid 5 mg/jour po = Fentanyl 12ug/h
transdermique
Morphine 15 mg po q 4h prn
Tramacet 1 à 2 co po q 6h prn
Morphine 5 mg à 7.5 mg po q 4 h prn
Dilaudid 2 mg po q 4h prn
Morphine 5 mg po q 4h rég
Naprosyn 500 mg po BID
Objectifs
Plan






Définir la douleur chronique et les situations
nécessitant un traitement prolongé
Identifier les obstacles aux traitements
adéquats des patients avec douleurs
chroniques
Revoir les différentes options thérapeutiques
Se familiariser avec les outils d’aide et la coanalgésie
Adapter les stratégies de soulagement selon
la présence d’une condition palliative moyen
terme ou non







Définition
La douleur chronique vue d’ensemble
Types de douleurs et les implications
thérapeutiques
Concept de “Douleur totale”
Évaluation de la douleur et les principes de
base des traitements
La coanalgésie
Les narcotiques
Retour sur le cas de Madame F.
2
2015-03-24
Définir de la douleur chronique
Cause de la douleur chronique dans
l’étude “Canadian Chronic Pain
Study II”

Douleur qui persiste au delà du temps
usuellement nécessaire pour que le
corps guérisse et que la douleur
disparaisse
 Douleur d’une durée de 6 mois et plus
 Douleur aïgue ou sub-aïgue
persistante et non soulagée
L’étude “Canadian Chronic Pain
Study II”
Et chez nos voisins

Les patients souffrant de douleur
chronique ont 2.5 fois plus susceptible
d’avoir une atteinte fonctionnelle
sévère que ceux qui n’en souffre pas.
 Les pathologies musculo-squelettiques
sont la 2ème cause de productivité
perdue après les maladies
cardiovasculaires.
 Les sites de douleur les plus fréquents:
dos, genoux, nuque, tête, épaules.

Types de douleur
Types de douleur


Douleur nociceptive
–
Somatique (peau, muscle, os, articulation)
 Bien
localisée
 Augmentée à la pression de la structure en
cause, par la mobilisation ou par la mise en
charge
–
Coûts reliés à la douleur chronique aux
USA estimés entre 15000$ à
24000$/an/patient.
Douleur neuropathique
 Constante
ou intermittente
comme une brûlure Vs picotements
Vs fourmillements Vs chocs électriques
 ± associée atteinte neurologique sensitive
et/ou motrice
 Décrite
Viscérale
 Localisation
moins précise, ± référée,
constante Vs crampiforme
3
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Implications thérapeutiques

Douleur nociceptive somatique
–
–

Implications thérapeutiques

Répond bien aux analgésiques opiacés et aux
non-opiacés (acétaminophène, AINS, coxibs)
Coanalgésiques peuvent aussi être utiles
–
Moins sensible aux opiacés
Répond très peu aux AINS
– Associer d’emblée un coanalgésique ou
même débuter avec la coanalgésie
– Répond bien tramadol, tapentadol,
méthadone
– Exemples:
–
Douleur nociceptive viscérale
–
Aigue
–
Chronique



Douleur neuropathique
Généralement sensible aux opiacés ± coanalgésiques
Opiacés peuvent être utiles
Coanalgésiques utiles ++
 Névralgie
post herpétique
diabètique
 Polyneuropathie
Concept de douleur totale
Douleur
Émotionnelle
Concept de douleur totale
Douleur Spirituelle
Douleur physique
Culpabilité
Regrets
Crainte du handicap et de la
mort
Isolement
Peur, Colère
Tristesse
Anxiété
Douleur sociale
Douleur Sociale
Douleur Physique
Argent
Famille
Travail
Maladies
Traitements
Douleur
émotionnelle
Douleur spirituelle
Comment évaluer l’efficacité
de notre traitement
Évaluation de l’intensité de la
douleur





Les 4 A
–
“Analgesia”
 Échelle
d’évaluation de la douleur
“Activities of daily living”
– “Adverse effects”
– “Aberrant drug-related behaviors”
–
Échelle de douleur 0 à 10/10
Échelle visuelle
Échelle fonctionnelle
Observer le non-verbal
–
Membres crispés, sourcils froncés,
gémissements, agitation…
– Cependant il ne faut pas présumer que le
patient ment s’il ne semble pas souffrant
4
2015-03-24
Évaluation de l’intensité de la
douleur

Attention il faut de prime abord croire le
patient
–
–
La très grande majorité des patients souffrant de
douleur chronique ne sont pas des narcomanes.
La douleur totale peut cependant colorée
l’attitude des patients





Exagération des symptômes pour qu’on les croit…
Désir de nous dire quoi faire ou quoi prescrire…
Tendance à règler toute leur vie autour de la douleur…
Tendance à s’auto-médiquer…
Tendance à ne pas toujours respecter les posologies…
Signes de Waddell

Ce qu’implique des signes de Waddell
positifs
Signes de Waddell
Table 2. Waddell signs for identifying nonorganic causes of back pain*
Sign
Superficial tenderness
Nonanatomic tenderness
Axial loading
Simulated rotation
Distracted straight-leg raise
Regional sensory change
Regional weakness
Overreaction
*The predictive value is greatly improved when three or more positive signs are present.
Adapted from Waddell et al (3) and Main and Waddell (4).
Principes de base à respecter

Pensez “approche multidisciplinaire”
–
Physiothérapie
Ergothérapie
– Suivi psychologique
– Avis psychiatrique
– Clinique de la douleur
–
Votre patient est en détresse
– Il se sent obligé d’en “mettre” pour que
vous le croyiez
– Votre patient ne vous ment pas
nécessairement volontairement pour
obtenir des bénéfices secondaires.
–
Principes de base à respecter
Comorbidité psychiatrique

Soulager rapidement les douleurs aïgues et
sub-aïgue pour éviter qu’elles ne se
chronicisent


Votre patient doit dormir!
Maintenir les activitées fonctionnelles
Éduquez votre patient
Explorer la modifications de certaines
habitudes de vie
Fixez vous des objectifs réalistes
Les situations de fin de vie impliquent une
urgence relative à soulager
–





Soyez agressif et pro-actif
Une étude prospective a démontré que les
patients avec un diagnostic psychiatrique
ont 2 fois plus de chance de se faire
prescrire des opiacés dans les 3 années
subséquentes que ceux qui n’ont pas de
diagnostic psychiatrique.
 Par ailleurs, plusieurs patients avec douleur
chronique vont aussi développer de la
dépression et de l’anxiété.
 L’anxiété rend parfois les patients
réfractaires à la médication analgésique
5
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Classes et leurs indications en
traitement de la douleur

Acétaminophène
–
La coanalgésie
–
–
–
–
Traitement de 1ère ligne
Très utile chez les patients âgés et fragiles
Doit être prit de façon régulière avant de le
déclarer innefficace
Peut être conserver comme coanalgésique mais
à réévaluer si dose importante d’opiacés
Doses max



Classes et leurs indications en
traitement de la douleur
Classes et leurs indications en
traitement de la douleur
 Antidépresseurs
 A.I.N.S
–
–
Douleur osseuse
 A.I.N.S
–
Douleur neuropathique type “brûlure”
 Tricycliques NNT: 2,3
classique
–
–
–
Naproxen, Vimovo, ibuprofène, …
 Coxibs
–
4g\jour en aïgue (<10jours), pt en santé, bien nourris
3,2g\jour, usage longue durée chez pts en santé
2,6g\jour, usage longue durée chez pts à risque
Amitriptyline (Elavil) 10-25mg (50-150mg/j)
Nortriptyline (Aventyl) 10-25mg (50-150mg/j)
Désipramine (Norpramin) 50-200mg (50200mg/j)
Celecoxib, Mobicox
 I.S.R.S
–
–
Venlafaxine, Wellbutrin NNT:4
Paxil,Celexa NNT:7
Classes et leurs indications en
traitement de la douleur
Classes et leurs indications en
traitement de la douleur


Anticonvulsivants
–
Douleur neuropathique de type “coup de
poignard”
 Neurontin NNT: 3,8
–
dose min efficace 1800mg/j, dose moy 2400mg\j
–
–
–

dose min efficace 150mg/j, vise dose 300mg\j, dose max
600mg/j si on veut mettre prn
10 g de lidocaïne dans 90g de Glaxal Base
1ère ligne en présence d’allodynie
zone d’application max feuille 8.5 x 11

Cannabinoïdes

Kétamine 4% à 12% en crème topique
 Lyrica NNT: 4,2
–
Crème topique lidocaïne 10%
–
3ème ligne en douleur neuropathique
– Effet rapide, effet en prn, aucune intéraction Rx
Autres anticonvulsivants (2ème ligne)
–
Carbamazépine (Tegretol), Topiramate (Topamax),
Lévétiracétam (Keppra)
6
2015-03-24
Classes et leurs indications en
traitement de la douleur

Antispasmodiques
–

Crampes ou spasmes d’origine musculosquelettique
 Baclofène
 Diazepam
Les narcotiques
Biphosphonates
–
–
efficaces???
Probablement pas «cost-effective» pour la douleur
Les narcotiques réguliers et
prn
Les narcotiques: courte ou
longue action


PRN
–

–
Meilleur contrôle de la douleur
Dès que possible; convertir en longue
action
Les narcotiques: courte ou
longue action

Pour débuter et pour titrer
Beaucoup prise/jour
– Augmente le risque de dépendance car
effet de pic d’action
– Très prisé dans la “rue”
–
Régulier
–
Longue action
–
–
–
–
–
À privilégier
Compliance augmenté
Améliore la qualité de vie
Améliore la qualité du sommeil
À favoriser si patient à risque de
narcodépendance
– ½ vie beaucoup plus longue
– Davantage problématique si surdosage
– Attention si insuffisance rénale ou
hépatique
Courte action
–
Pour débuter et titrer
– Pour les entre-doses
– Pour douleur très légère
Les entre-doses

10% de la dose totale/jour ou ½ de la dose
régulière aux 1 à 4 heures avec maximum par jour
–




50% des ED ainsi calculée ne seront pas assez élevés; à
réévaluer
Fréquence q 1 ou 2 h selon le contexte
Journal de bord du patient pour les entre-doses
Si plus de 3 ou 4 entre-doses par jour, ajuster la
dose régulière
Mais certains patients prendront toujours beaucoup
de prn
7
2015-03-24
Les narcotiques
Paliers sécuritaires
d’augmentation des doses
d’opiacés; patient ambulatoire


Effets secondaires des narcotiques
–
–
–
–
–
–

Constipation
Nausée
Vomissement
Somnolence
Confusion
Dépression respiratoire
Tolérance
Ne doivent pas dépasser 25 % de la dose
quotidienne pour une douleur légère à
modérée ou si insuffisance rénale
 Ne doivent pas dépasser 50 % de la dose
quotidienne pour une douleur intense chez
un patient déjà sous opiacés depuis
plusieurs semaine
 Attendre au moins 48h entre les
ajustements si insuffisance rénale ou
hépatique
 Enseigner les signes de toxicité aux opiacés
et de la nécessité d’un sevrage si désir de
cesser au patient et à ses proches
Les narcotiques: lequel choisir
Les narcotiques: lequel choisir


Codeine (Codeine Contin)
–
–
–
–
–
–
–
Les narcotiques: lequel choisir


Tramadol (Ultram)
Potentiel d’intéractions médicamenteuses
+ (cytochrome P450)
Efficacité très variable
10% de non-répondeur
Effet de plafond entre 400 et 600 mg
Effet 2e multiples et importants
Pas un 1er choix
Mais parfois la seule possibilité si besoin
d’une très petite dose
Tramacet
– 50mg tramadol court action
– La dose d’acétaminophène limite le dosage. 1 à
2 co q 4h prn (max 8 co\j donc 400mg)
Zytram XL
– Tramadol à libération prolongée
 Action 24h
 Débuter avec 150mg, augmenter q 1sem prn
 75mg,150mg, 200mg, 300mg et 400mg
 Max 400mg
 Risque de convulsions, dose dépendant,
augmenté si ATCD abus R-OH, d’ACV, IR, IH,
IMAO et trauma crânien
NNT:3,9
Activité sur récepteurs Mu, inhibe recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline
–
–
–
Moins de risque de dépendance
Meilleur profil d’effets secondaires
–
Interactions Rx
–
Aurait une activité sur la douleur neuropathique
–
1 revue de littérature démontre une amélioration du
contrôle de la douleur et du fonctionnement des patients
fibromyalgiques sous Tramadol
–
Dose max recommandée 400mg\24h (300mg si
pt âgé)



Pas de dépression respiratoire
Effet 2e similaire à codéine
IMAO > ISRS (risque convulsions)
Les narcotiques: lequel choisir


Tridural
– Tramadol à libération prolongée
 Action 24h
 Pic d’action rapide puis tardif
 100mg, 200mg, 300mg
 Max 300mg
Ralivia
– Tramadol à libération prolongée
 Action 24h
 100mg, 200mg, 300mg
 Max 300mg
48
8
2015-03-24
Les narcotiques: lequel choisir

Durela
– Tramadol à libération prolongée
 Action 24h
 100mg, 200mg, 300mg
 Max 300mg
 Serait le moins cher disponible, nouveau x
avril 2012
Les narcotiques: lequel choisir

Morphine (Meslon,
MSContin)
–
–
–
–
Peu dispendieux
Nausée et
vomissements +
Constipation +
Métabolites actifs +

Hydromorphone
(Hydromorphe
Contin)
–
Nausées/vomissements
Constipation +
Métabolite actifs +
–
–

Oxycodone
(Oxycontin)
–
Plus addictif???
Pas autre voie que po
–
49
Les narcotiques: lequel choisir
Les narcotiques: les nouveautés


Fentanyl transdermique
–
–
–
–
–
Nausée/vomissements –
Constipation –
Métabolites actifs - théoriquement mais…
Nécessite entre-dose de morphine ou
hydromorphone lors du titrage
Moins attrayant pour les narcomanes
Jurnista
Targin
 Bustrans
 Oxyneo
 Nucynta CR
 Nouveau donc pas couvert par
assurance RAMQ

52
Targin; oxycodone/naloxone
Jurnista; Hydromorphone OROS

Hydromorpone à libération prolongée
– Action 24h
– Pas d’effet fin de dose
– Améliore la qualité du sommeil
– Coût 1$/mg
– Disponible en 4mg, 8mg, 16mg, 32mg



53
Ratio 2:1 (10 mg oxycodone avec 5mg naloxone)
But: réduire la constipation
Le défaut: très dispendieux
54
9
2015-03-24
Oxyneo; Oxycodone LA
Bustrans; Buprénorphine




Patch 7 j
– Effet max en 72h
– Semi-synthétique
Indication douleur modérée avec problèmes de
compliances aux pilules
5mcg, 10mcg, 20mcg
– Débuter avec 5mcg
Ajustement de dose aux 7 jours

Non sécable ou écrasable
10mg, 15mg, 20mg, 30mg, 40mg,
60mg, 80mg
 Remplace Oxycodone Contin qui n’est
plus disponible

55
Nucynta CR; Tapentadol








Soulagement douleur modérée à modérément
sévère
Effet sur récepteur mu (comme méthadone)
Métabolite inactif
Aucune interaction avec P450
Contre-indication
– Insuff.rénale grave
– Insuff.hépatique grave; si modéré petite dose q
24h
Plus efficace et meilleur profil effets 2e que
tramadol
Effet comparable à oxycodone
57
Peu intéressant pour narcomane
56
Nucynta CR; Tapentadol






50mg, 100mg,150mg,200mg,250mg q 12h
Débuter avec 50mg BID si naif
Rapport 5:1 avec oxycodone
ED acétaminophène, ibuprofène, tramadol
Effet synergique avec prégabaline
Peu de tolérance; dose stable dans le temps
58
Les narcotiques: lequel ne pas
choisir
La méthadone


Mépéridine (Demerol)
–
Pas d’indication en douleur chronique sauf
exception


–
–
–
Allergie (questionner = souvent intolérance)
Spasme du sphintère d’Oddi (mythe?)
Très apprécié des narcomanes
Absorption erratique en per os
Neurotoxique

Un traitement de 3ème ligne
Excellent résultat avec les douleurs
neuropathiques
 Malheureusement, problème
d’accessibilité

Métabolite: Normépéridine
–
–
Myoclonies, hallucinations, confusions, convulsions,
coma
Toxicité documentée +++même avec usage de courte
durée chez jeunes patients en parfaite santé
10
2015-03-24
Équivalences approximatives
Concept de tolérance croisée
incomplète
Lors d’une rotation d’opiacés on doit
toujours diminuer la dose équivalente
de la nouvelle molécule de 25% pour
éviter un surdosage
 Diminuer de 30 à 40 % si patient âgés,
si insuffisance rénale ou si insuffisance
hépatique grave.

Codéine 100mg
Morphine 10mg
Hydromorphone
2mg
Oxycodone 5mg
Fentanyl
trandermique 5µg/h
Hyperalgésie aux narcotiques

Phénomène illogique où plus on
augmente la dose d’opiacé plus la
douleur augmente.
 Crée un cercle vicieux
 Si cas léger: rotation narco classique
 Si phénomène bien installé:
Calculateur de dose

http://www.hopkinskimmelcancercenter
.org/specialtycenters
 PEPID
 Mais rien ne vaut votre tête...
–
ajout kétamine po ou s/c (IV) selon
urgence
– Rotation méthadone (difficile++)
63
Facteurs de risque de
dépendance aux opiacés

Histoire familiale ou personnelle
d’abus de substance
 ATCD psychiatrique de toute nature
 Âge (plus jeune plus à risque)
 Tabagisme actif
 ATCD d’abus sexuel avant
adolescence
Madame F.
11
2015-03-24
Madame F. 80 ans

17 mai 2006
–

8 juin 2006
–



Dorsalgie mécanique
–
Dx:
–
Tx:

Tx:



HMA

Douleur dorsale a/n omoplate D depuis fin avril,
augmenté si couchée. Ne peut décrire davantage
Soulagée par 222 1 co. q 4h prn
Dx:

–

HMA:

–
Madame F. 80 ans
Empracet 15mg 1/2 à 1 co q 4h prn
Senokot prn
Rx dos + poumons



Lombalgie persiste
Soulagée partiellement et pour 2h seulement avec empracet
15 mg
A prit Meslon 15mg (restant d’un post-op) et très bien
soulagée
RX poumons: N, Rx dos: arthrose cervicale + lombaire
Dorsalgie 2e DIM cervical
Empracet 30mg 1 à 2 co q 4h prn
Physio hôpital (refuse en privée)
Avisée de ne pas prendre Rx non prescrit
Madame F. 80 ans
Questions


14 juin 2006 - SRV
–



–
Avez-vous des inquiétudes quant au
potentiel de toxicomanie de cette
patiente?
HMA
Ne tolère pas Empracet (intolérance digestive et
soulage +/-)
Veut de la morphine
A prit morphine 15mg (encore une fois!) de sa fille et fût
très bien soulagée
1) Oui
2) Non
Dx:

Dorsalgie non soulagée
–
Questions
Madame F. 80 ans


Quelle serait votre prochaine
prescription médicamenteuse pour
Madame F.?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Morphine 15 mg po q 4h prn
Tramacet 1 à 2 co po q 6h prn
Morphine 5 mg à 7.5 mg po q 4 h prn
Dilaudid 2 mg po q 4h prn
Morphine 5 mg po q 4h rég
Naprosyn 500 mg po BID
14 juin 2006 - SRV
–
HMA



Ne tolère pas Empracet (intolérance digestive et
soulage +/-)
Veut de la morphine
A prit morphine 15mg de sa fille et très bien soulagée
–
Dx:
–
Tx:


Dorsalgie non soulagée
Tramacet 30mg 1 à 2 co q 6h
12
2015-03-24
Madame F. 80 ans

27 juin 2006
–


Examen
–
Dx:

























–
Dx:
–
Tx:

Réduire Meslon 20mg po BID
ED Morphine 5mg po q 4h prn
Cesser Elavil
Aventyl 10 mg po die
RX poumons de contrôle






Dorsalgie avec douleur neuropathique soulagement
acceptable
Augmenté Aventyl 25 mg po die
Si encore sx ds 1 mois; scan + scinti os
RX D9
16 octobre 2006
–
Va mieux mais a encore besoin de Rx régulier
Prend 0 à 2 ED/jour maximum
Légère réduction de la brûlure x dernier RV
Aucune somnolence
Aucun suivi en physio
HMA





–

–
Va mieux; diminution de la douleur au dos, la sent davantage
en antérieur
Mais se trouve somnolente x 2 à 3 sem
Prend 2 ED/jour maximum, toujours sous Meslon 20mg Bid
A débuté physio x 2 sem
RX dorsale N
Dx:
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Physio en privée (accepte enfin!!!)
Scinti osseuse
Scan thorax selon résultat RX
Bien soulagée mais douleur persistante
Somnolence résolue
Prend 0 à 3 ED/jour maximum
Tolère bien Aventyl
Fait physio par elle-même, TENS, acupuncture
RX poumons: Doute a/n D9
Madame F. 80 ans
Tx:
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Meslon 25mg po BID (dose actuelle + 10%)
ED Morphine 5mg po q 4h prn
Elavil 25 mg po HS
Physio en privée (refuse toujours)
HMA
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Dorsalgie avec douleur neuropathique soulagement
acceptable avec morphine + Aventyl
Douleur neuropathique mieux avec narco mais contrôle
demeure sous-optimal
31 août 2006
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Somnolence augmenté 2e Meslon? Vs Elavil? (prit?)
Dx:
Va mieux
Brûlure + serrement a/n thorax, pas de choc électrique
Prend Morphine 7.5mg q 4h rég mais souvent voudrait en
prendre davantage
Toujours pas vue en physio
Madame F. 80 ans
Mieux soulagée avec Meslon mais apparition de somnolence
Prend 1 à 2 ED/jour maximum
M’affirme n’avoir jamais prit Elavil même si la pharmacie
m’assure l’avoir servie???
Évaluée en physio; exercices par elle-même
HMA
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Tx:
Morphine 5 à 7.5mg po q 4h prn
Élavil 10 mg po HS
Calendrier des doses prises
Physio en privée (refuse)
21 septembre 2006
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Madame F. 80 ans
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Dx:
Tx:
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Dx:
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HMA
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Dorsalgie avec douleur neuropathique
2 août 2006
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HMA
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Pincé-roulé +++ D>>>G
Madame F. 80 ans
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Tx:
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12 juillet 2006
Dorsalgie ss forme de brûlure +++ a\n de tout 1/2 thorax
postérieur D
Tramacet non efficace
Toujours pas vue en physio (hôpital)
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HMA
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Madame F. 80 ans
Dorsalgie améliorée avec physio
Somnolence 2e narco dans contexte de douleur diminuée
Tx:
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Réduire Meslon à 10 mg po BID
ED morphine 2.5mg à 5 mg po q 4h prn
Scinti osseuse à venir
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2015-03-24
Madame F. 80 ans
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Madame F. 80 ans
24 novembre 2006
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Dx:
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Tx:
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24 janvier 2007
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HMA
Va beaucoup mieux
Persistance de brûlure occasionnelle
Prend Meslon 10mg 1 x/jour prn
Prend 2 ED/jour maximum
HMA
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DIM cervical améliorée +++
Dx:
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Augmenter Aventyl 50mg po die
Cesser Meslon
ED morphine 2.5mg à 5 mg po q 4h prn
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Va beaucoup mieux
A prit 3 à 4 ED dans le dernier mois
A cessé Aventyl d’elle-même
Scinti osseuse: arthrose, aucune lésion suspecte
Dorsalgie benigne musculo-squelettique résolue avec physio
Je n’ai plus jamais entendu parler de cette douleur
depuis !
Madame F. 80 ans
Réponses
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Réflexions
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On peut commencer à traiter même si
l’investigation n’est pas entièrement complété!
(Être pro-actif devant la douleur)
Les médicaments ne peuvent pas toujours agir
seuls! (Approche multidisciplinaire)
Cette douleur avait un haut potentiel de
chronicisation. Vous ne devez pas abandonner!
Avons-nous des préjugés liés à l’âge?

Comportements douteux pour abus du substance Vs
détresse 2e douleur non soulagée!
Discussion
Discussion
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Laquelle est fausse?
1) Fentanyl 25ug/h transdermique =
Morphine 50 mg/jour po
2) Empracet 30 mg = Morphine 3mg po
3) HydromorpheContin 6 mg po BID =
Meslon 20 mg po BID
4) Dilaudid 5 mg/jour po = Fentanyl 12ug/h
transdermique
Comment travailler (et rester zen) avec un
patient souffrant de douleurs chronicisées
Comment travailler (et rester zen) avec un
patient souffrant de douleurs chronicisées
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Valider la présence de douleur et la détresse
vécue
Nommer la difficulté de soulager ce problème
Évaluer objectivement l’intensité de la douleur
pour comparaison ultérieur
Fixer des objectifs réalistes
Mettre l’accent sur le concept de douleur totale
Remettre du contrôle au patients (hygiène de
vie, prn)
Souligner les petites victoires
Choisir ses batailles
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2015-03-24
Bibliographie
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Nicholson B, Passik, S. Management of chronic Noncancer Pain in
primary Care Setting, Southern Medical journal oct.2007
Dion, Dominique. Deschènes, Geneviève. Évaluation d’une douleur,
Le médecin du Québec, déc. 2002, p.39-45.
Deschènes, Geneviève. Traitement sécuritaire et efficace avec des
opiacés, Le médecin du Québec, déc. 2002, p.49-56.
APES. Guide pratique des soins palliatifs. 3ème édition, 2003.
Nguyen, Anh. Présentation “Douleur neuropathiques nouvelle mise à
jour” Mars 2006
Boulanger A, Clark Aj, Squire P, Cui E, Borbay GLA. Chronic pain in
Canada: Have we improved our management of chronic noncancer
pain. Pain Research and management, 2007; 12(1);39-47.
Ngo-Minh, Cuong. Présentation “L’évolution de l’analgésie
multinodale dans le traitement de la douleur chronique” Mai 2012
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