Formulaire de demandes AIDE FINANCIERE V2
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Formulaire de demandes AIDE FINANCIERE V2
N° : ST 82/TH13/ 11-10 Cadre réservé au Service du travail FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE D N° Ouvrir et maintenir l’emploi aux personnes en situation de handicap Cochez le motif de la demande Mention obligatoire Adaptation des machines ou outillages Accès et aménagement des lieux de travail Aménagement du poste de travail Autres :…………………………………… Employeur : Salarié concerné : Raison Sociale (ou nom et prénom) :…………………… ………………………………………………………….. N° TAHITI :………………… N° RC : ……………….. N° CPS :………………Code APE : |__| |__| |__| |__| |__| Adresse postale :………………………………………… …………………………………………………………... Code postal : |__| |__| |__| |__| |__| Adresse géographique : …………………………………. ……………………………………………………….….. M. Mme Mlle Nom :……………………………………………………. Prénoms :.……………………………………………….. …………………………………………………………... Date de naissance : …../….../….. Lieu de naissance :………………………………………. Portable :………………………………………………… Adresse postale :………………………………………… …………………………………………………………... Code postal : |__| |__| |__| |__| |__| E-mail :………………………@……………………….. Ville :……………………………………………………. Tél. :…………………………. Fax : …………………… Tél. :…………………………. Fax : …………………… Personne à contacter : M. Mme Mlle Nom :…………………………………………………… E-mail :………………………@……………………….. Contrat de travail : Prénom :………………………………………………… Fonction :……………………………………………….. Tél. :…………………………. Fax : …………………. E-mail :………………………………………………….. Représentant légal : M. Mme Mlle Nature du contrat : À durée déterminée À durée indéterminée Contrat d’apprentissage Nom :…………………………………………………… Prénom :………………………………………………… Durée hebdomadaire de travail effectuée :…………….h Qualité :………………………………………………… Adresse:………………………………………………… …………………………………………………………... Code postal : |__| |__| |__| |__| |__| Date de début du contrat : …../….../….. Date de fin de contrat : …../….../….. Oui Non Ville :…………………………………………………… Contrat aidé par le Pays ? Tél. :…………………………. Fax : …………………. Si oui préciser l’intitulé :………………………………... E-mail :………………………………………………….. …………………………………………………………... Page 1 sur 4 N° : ST 82/TH13/ 11-10 Attention ! Ο L’obligation de l’employeur en matière de financement est la suivante : l’employeur doit fournir le minimum nécessaire pour que ces salariés puissent exercer leurs fonctions et pour que les dispositions en matière d’hygiène et sécurité soient respectées. Ainsi, une fois le type d’aménagement défini en concertation avec les différents organismes qui peuvent conseiller l’entreprise et son employé dans ce domaine, il faut envisager le financement de l’aménagement. L’employeur doit financer l’aménagement du poste de travail de son salarié. Il pourra bénéficier, le cas échéant, d’un remboursement partiel de cette adaptation. Statut du salarié : Situation de l’employeur : Effectif de l’établissement : ___________________ Reconnaissance travailleur handicapé délivrée par la COTOREP - Etes-vous soumis à l’obligation d’emploi ? Oui Combien : ____________ Non Titulaire d’une rente d’accident du travail ou d’une maladie professionnelle - L’établissement emploie-t-il des personnes handicapées ? Oui Combien : ____________ Titulaire d’une pension d’invalidité Non Dates de validité du justificatif du statut : Valable du …../….../….. au …../….../….. - Avez-vous déjà pris en charge des aménagements ? Oui ou attribué à titre définitif Non Si oui : - De quel montant ?…………………………………… Nature du handicap : - De quel type ?……………………………………….. ………………………………………………………… Déficience visuelle Déficience auditive Maladie invalidante Déficience motrice Autres :………………………………………. Description du poste à occuper : ………………………………………………… Niveau de formation : ………………………………………………… Niveau égal ou supérieur à la licence ………………………………………………… Niveau BTS ou DUT ………………………………………………… ………………………………………………… Niveau baccalauréat technique ou Brevet de technicien ………………………………………………… Niveau BEP ou CAP ………………………………………………… Niveau Brevet des Collèges ………………………………………………… Sans qualification ………………………………………………… Page 2 sur 4 N° : ST 82/TH13/ 11-10 Description Technique du projet : Emploi : …………………………………………… Poste créé Poste existant Description des tâches : …………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Cet encadré est réservé à la description technique de votre projet. Il donne un éclairage à l’équipe chargé d’instruire votre demande. (Si vous manquez de place, n’hésitez pas à poursuivre sur papier libre) Description de l’aménagement et des améliorations attendues : Vous pouvez préciser le nom et la fonction de ou des personnes qui vous ont éventuellement accompagnée(s) à réaliser cette description : _________________________________________________________________________________ Page 3 sur 4 N° : ST 82/TH13/ 11-10 Justificatifs : Documents à joindre au dossier complété et signé par l’employeur et le salarié : (Cocher si le document est présent dans le dossier) La copie du contrat de travail signé de l’employeur et du salarié handicapé La copie du bulletin de salaire du 1er mois de travail effectif La copie du justificatif du statut de personne handicapée La description technique du projet 3 devis estimatifs 1 facture acquittée L’avis du Comité d’Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail CHSCT ou à défaut des délégués du personnel L’avis circonstancié du médecin du travail sur les études et aménagements envisagés Le relevé d’identité bancaire de l’employeur La copie du dernier avis d’aptitude médicale Le service du travail se réserve la possibilité de demander toutes pièces justificatives complémentaires. Partie à remplir par l’employeur et le salarié Mentions obligatoires L’employeur et le salarié certifient sur l’honneur l’authenticité des pièces justificatives transmises et des informations communiquées dans le dossier et reconnaissent, en tant que cosignataires de cette demande d’aide, être responsables conjointement et solidairement vis-à vis de l’équipe en charge du FIPTH. Ils sont informés qu’ils s’exposent à des poursuites pénales en cas d’usage de faux et de déclaration mensongère. Fait à ………………………………, le ……. ../………/……….. Signature du salarié : Signature de l’employeur ou de son représentant légal et cachet de l’entreprise : Merci d’adresser votre formulaire dûment rempli au : Service du travail, Imm. Papineau – rue Tepano JAUSSEN, 3ème étage Fax : 83.32.00 – E-mail : [email protected] BP : 4629 – 98713 PAPEETE Page 4 sur 4