Fiche d`inscription à l`association DUO DANSE Danse de salon loisir

Fiche d’inscription à l’association DUO DANSE
Danse de salon loisir
Saison 2014 - 2015
Nom
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Nom
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Prénom
PHOTO
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Prénom _
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S’inscrit, s’inscrivent au cours d’une heure danse de salon.
S’inscrit, à un 2ème niveau pour 55 € de plus.
ème
S’inscrivent à un 2 niveau pour 110 € de plus. Ex. 2 et 1 – 3 et 2 – 4 et 3
Suite à l’appréciation du professeur : Groupe : 1
2
3
4
2 et 1
3 et 2
4 et 3
- Espace Michel Petrucciani, rond point des droits de l’homme et du citoyen 78450 Villepreux
- Préau de l’école Jean de La Fontaine – rue du Berry – 78450 Villepreux, quand l’Espace Petrucciani n’est pas
disponible.
Du vendredi 12 septembre 2014 au vendredi 26 juin 2015
De 18h50 à 19h50 : Groupe 1 – De19h50 à 20h50 : Groupe 2 – De 20h50 à 21h50 : Groupe 3 – De 21h50 à 22h50 : Groupe 4
Adresse (personnelle) _______________________________________________________________________________
N° de tel. (domicile)
__ ____ ____ (portables) Mme ___________________ M.__________________
Adresse E-mail ____________________________________________________________________________________
(135 + 10 €) 145 €
1 Chèque
2 chèques
3 chèques
TOTAL
1 personne
2 niv. 55 €
145 €
78 € + 67 €
55 € + 45 € + 45 €
145 €
200 €
110 € + 90 €
74 € + 63 € + 63 €
200 €
2 personnes
2 niv. 110 €
290 €
155 € + 135 €
110 € + 90 € + 90 €
290 €
400 €
220 € + 180 €
147 € + 127 € + 126 €
400 €
Veuillez cocher les cases correspondantes et libeller les chèques à l’ordre de DUO DANSE. Les chèques pour les
paiements étalés seront débités fin septembre, fin novembre, fin février. Le premier chèque comprend les 10 €
d’adhésion à l’association.
Attention : le paiement en 3 fois est un « confort financier ». Il n’y a aucune notion de paiement trimestriel.
N° de Chèque(s) ____________________________/____________________________/__________________________
Banque(s) _________________________________________________________________________________________
J’autorise DUO DANSE à me filmer ou me photographier lors des divers événements organisés durant l’année.
Oui
Non
J’autorise DUO DANSE à publier ces photos ou vidéos sur son site internet.
Oui
Non
Je reconnais avoir reçu, lu et approuvé, le règlement intérieur de DUO DANSE (page suivante).
Signature(s) :
Fait à
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Le, _________________20..
Règlement Intérieur de DUO DANSE
Activité Cours de danse de salon et entraînement du mardi soir
Tarifs de la saison 2014 - 2015
Activité cours de danse de salon le vendredi soir – de 18h50 à 22h50 – 32 heures de cours/an
Pour adhérer à l’association, il faut :
- s’acquitter d’un montant total de 145 € par personne (adhésion 10 € + cotisation 135 €) pour l’année 2014 - 2015.
Possibilité de s’inscrire dans deux niveaux, uniquement comme suit : 2 et 1 – 3 et 2 – 4 et 3 – Cotisation 55 € + 145 € = 200 €
- fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la danse de salon.
Entraînement du mardi soir – Espace Michel Petrucciani – de 20h45 à 22h30
Cette activité est gratuite pour les danseurs de salon loisir du vendredi.
Afin de ne pas perturber la progression des cours, les inscriptions sont possibles jusqu’au vendredi 10 octobre 2014.
Le membre actif bénéficie automatiquement (du fait de son adhésion à l’association) d’une assurance à la MAIF couvrant la
« responsabilité Civile-Défense », l’« indemnisation des Dommages Corporels », les « dommages aux Biens des participants », le
« Recours-Protection juridique » et l’« Assistance ».
Le membre actif est informé du contrat d’assurance I.A. Sport+, auquel il peut souscrire, qui garantit une protection étendue contre
tous les risques corporels.
Le membre actif
Le membre actif s’est acquitté de son adhésion et de sa cotisation pour la saison 2014 - 2015.
Passé le délai légal de rétractation (7 jours), le montant de l’adhésion et de la cotisation n’est pas remboursable.
Remboursement : Seuls les cas de force majeure (maladie grave, accident), feront l’objet d’un avoir sur la saison prochaine. Le
montant de cet avoir correspondra au nombre de cours restants.
Le port de chaussures de danse est obligatoire : sont acceptées les chaussures à semelle de buffle, les chaussures d’entraînement
(sneakers), les chaussures de ville UNIQUEMENT utilisées en salle de danse. Il est souhaitable que les chaussures de femme à
talons fins soient équipées de protège talons. La mairie met à notre disposition deux lieux qui nous sont prêtés propres et
doivent impérativement le rester après notre passage. Elle insiste beaucoup sur cette condition, c’est à nous tous de la respecter.
Cours de danse de salon loisir : Lieux des cours
Espace Michel Petrucciani - rond point des droits de l’homme et du citoyen 78450 Villepreux
Préau de l’école Jean de La Fontaine – rue du Berry – 78450 Villepreux – Quand l’Espace Petrucciani n’est pas disponible.
Du vendredi 12 septembre 2014 au vendredi 26 juin 2015
De 18h50 à 19h50 : Groupe 1 – De19h50 à 20h50 : Groupe 2 – De 20h50 à 21h50 : Groupe 3 – De 21h50 à 22h50 : Groupe 4
Un calendrier sera fourni par la responsable des cours.
L’association DUO DANSE ne peut être tenue responsable de la suppression occasionnelle d’un cours survenue indépendamment de
sa volonté, par la réquisition des salles que la municipalité met à notre disposition.
Cependant, si certains cours du vendredi sont annulés, nous pourrons les dispenser pendant les vacances scolaires afin de maintenir
32 séances pour la saison 2014 - 2015.
Contacts :
Responsable des cours de danse : Valéri Lombard-Ferreira : tel. 06 88 79 46 36 [email protected]
Association DUO DANSE
Adresse du siège : Maison de la Famille et des Associations Yves Corneau - 17 square de l’Hébergerie – 78450 VILLEPREUX
Adresse email : [email protected] – Site internet : http://duo-danse.e-monsite.com
Présidente : Valéri Lombard-Ferreira - Vice Président : Claude Forny
Trésorière : Odette Gravier
Secrétaire : Elisabeth Vaquier
Administrateurs : Cathy Czeladka, Manuel Ferreira, Patrick Cousin, Sylvie Cousin, Ivana Pied, Jacklyn Segrétin
Je reconnais avoir reçu, lu et approuvé, le règlement intérieur de DUO DANSE.
Mention manuscrite obligatoire « Lu et approuvé »
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Signature(s) :
Le ______________________ 20