Demande de permis d`électricien / plombier ou vérificateur de

Reset / Effacer
APPLICATION FOR ELECTRICIAN / PLUMBER OR BACKFLOW PREVENTION TESTER’S LICENCE
DEMANDE DE PERMIS D’ÉLECTRICIEN / PLOMBIER OU VERIFICATEUR DE DISPOSTIF
ANTIREFOULEMENT
Licence Applied For:
Permis demandé :
Industrial Electrician
(PLU 784006)
Électricien d’installations industrielles
Construction Electrician Class 3
Électricien de classe 3
Plumber
Plombier
Backflow Prevention Tester
(PLU 784010)
Vérificateur de dispostif antirefoulement
(PLU 784010)
(PLU 784006)
Name
Nom
Year
Month
Language Preference / Langue de préférence :
Day
Date of Birth
English / Anglais
Street Number/Numéro de voirie
Mailing Address
Adresse postale
Province
Postal Code/Code postal
Telephone
Téléphone
Street Name/Nom de rue
Home
Maison
French / Français
Municipality/Municipalité
Work Travail
Email
Courriel
Fax
Télécopieur
NB Certificate of Qualification No.
o
N du certificat de compétence du N.-B.
Trade
Métier
Date Issued
Date d’émission
Copy of a Backflow Prevention Tester’s Certificate / Copie du certificat de vérificateur de dispostif antirefoulement
Copy / Copie
Date Issued
Date d’émission
Certificate No.
Numéro du certificat
Copy of Equipment Calibration Certificate / Copie d’étalonnage de l’équipement
Copy / Copie
Date Issued
Date d’émission
Serial No.
Numéro de série
Signature of Applicant
Signature de demandeur
Date
Applications are processed at the following SNB locations / Les demandes sont traitées aux centres de SNB à
Bathurst, Campbellton, Edmundston, Fredericton, Miramichi, Moncton, Saint John, Woodstock
FEE : $ 50
DROITS À PAYER : 50$
METHOD OF PAYMENT / MODE DE PAIEMENT :
If making payment in person at SNB / Si le paiement est fait en personne à SNB
All payment types accepted: Cash, Cheque, Money Order, Debit, EFT or Credit Card (Visa, MasterCard, AMEX)
Modes de paiement acceptés : argent comptant, chèque, mandat, carte de débit, virement électronique de fonds ou carte de crédit (Visa, MasterCard, AMEX)
To pay by mail / Pour payer par la poste
Cheque or money order made payable to the Minister of Finance / Chèque ou mandat à l’ordre du ministre des Finances
Public Safety / Sécurité publique
Technical Inspection Services / Services d’inspection technique
PO Box 6000 / Case postale 6000
Fredericton, NB / Fredericton (N.-B.) E3B 5H1
Fax application to SNB office at (506) 462-2013 / Envoyez les demandes au bureau de SNB par télécopieur au 506-462-2013.
All Other Enquiries toll-free 1-888-659-3222 / Pour toute demande d’information, composez le 1-888-659-3222.
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