Fiche d`inscription saison 2016-2017

SAISON 2016-2017
Réouverture Mercredi 14 septembre 2016
Entraînements :
Technique :Mardi de 21h00 à 22h30 (Migneaux) pour niveaux PN1 et PN2
Mercredi de 21h00 à 22h30 pour les PN3 et plus (Migneaux)
Vendredi de 21h00 à 22h30 pour tous niveaux (Migneaux)
Apnée : Lundi (Migneaux) de 21h00 à 22h30
Mercredi (St. Exupéry) de 21h00 à 22h30
IMPORTANT
Modification possible
des horaires
en cours de saison.
Composition du dossier d’inscription (à remettre complet pour valider toute inscription ou réinscription)
Age minimum pour l’inscription : 16 ans révolus
1. Le présent bulletin dûment complété, signé avec le(s) règlement(s) par chèque(s) à l’ordre du : C.N.P.Plongée
2. Un certificat médical type FFESSM établi obligatoirement par un médecin fédéral ou des sports avec la mention précisant
« non contre indication à la pratique de la plongée subaquatique en scaphandre » et « non contre indication à la pratique
de la compétition pour la nage en eau vive». De moins de 3 mois.
3. Pour la première inscription une photo d’identité récente.
4. L’autorisation parentale pour les mineurs (16 ans révolus).
Tarifs d’inscription : à partir de 2 personnes de la même famille réduction de 30,00 € par adhérent sur le montant global.
Licence
FFESSM
Cotisation club
Assurance complémentaire
AXA LAFONT FFESSM
Adulte
38,80 €
200,00 €
Jeune
24,55 €
Choix
Cochez la case
Montant total
avec assurance
Cat. loisir base 1*
20,10 €
258,90 €
Cat. loisir base 2*
31,15 €
269,95 €
Cat. loisir base 3*
54,30 €
293,10 €
Cat. loisir Top 1
39,20 €
278,00 €
Cat. loisir Top 2
50,25 €
289,05 €
Cat. loisir Top 3
83,00 €
321,80 €
Montant total
sans assurance
238,80 €
Cochez la case
Justificatif
d’assurance
à fournir
obligatoirement
° Assurance complémentaire conseillée
Important : la cotisation du club ne prend pas en compte les fosses, les sorties club ou techniques.
Aucun remboursement total ou partiel en cas de désistement.
Les coupons « sport » ANCV sont acceptés mais doivent comporter obligatoirement le nom et l’adresse du titulaire.
M.
Mme
Mlle
Situation familiale :
Célibataire
Marié(e)
Concubinage
Autre
Nom(s) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En caractère d’imprimerie
Adresse domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : .. . . . . . . /. . . . . . . . /.. . . . . . . . . . . Lieu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° dép. : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° tel domicile :.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse électronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Niveau de plongée :.. . . . . . . . . . . . .
FFESSM
PADI
CMAS
Autres
Date d’obtention : . . . . . /. . . . . . /. . . . . . . (Copie du diplôme)
N° de licence FFESSM (si possible) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date : . . . . . . . . /. . . . . . . . /. . . . . . . . . . .
** Signature :
Cercle Nautique de Poissy - Plongée • Michel LE STER • 25, impasse Saint-Exupéry 78300 POISSY • 06 17 01 91 53 • [email protected]
Numéro F.F.E.S.S.M. : 07-78 / 0137 - Agrément D.D.J.S. : APS-78-1122 - SIRET : 481 126 381 00013
**La présente signature vaut adhésion et acceptation du règlement intérieur du Cercle Nautique de Poissy-Plongée
NE PAS REMPLIR « RESERVE A L’ADMINISTRATION »
Pièces justificatives
Nom(s) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En caractère d’imprimerie
Pour la deuxième personne de la famille
Nom(s) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénoms : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En caractère d’imprimerie
Photo d’identité :
Certificat médical :
OUI
OUI
Justificatif d’assurance en cas de non adhésion à l’assurance complémentaire AXA LAFONT FFESSM :
OUI
NON
Nom assurance :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de validité : du. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Photocopie assurance :
OUI
NON
Photocopie du diplôme ou du justificatif de niveau (si plongeur extérieur ou moniteur) :
OUI
NON
Règlement
Cotisation club
Licence
FFESSM
Adulte
38,80 €
200,00 €
Jeune
24,55€
Assurance complémentaire
AXA LAFONT FFESSM
Choix
Cochez la case
Cat. loisir base 1*
20,10 €
258,90 €
Cat. loisir base 2*
31,15 €
269,95 €
Cat. loisir base 3*
54,30 €
293,10 €
Cat. loisir Top 1
39,20 €
278,00 €
Cat. loisir Top 2
50,25 €
289,05 €
Cat. loisir Top 3
83,00 €
321,80 €
Frais d’inscription club / FFESSM
= .. . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . .
€
Montant total
= .. . . . . . . . . . . . . . . ,
. . . . . .
€
=...............,
. . . . . .
€
Réduction famille 30,00 € x. . . . . . . . . . . Montant total
Espèces =...............
, .. . . . . . . . . . . . . . . €
Versement : .. . . . . . . . . . . . . . .
, .. . . . . . . . . . . . . . . €
,
.. . . . . . . . . . . . . .
Montant total
sans assurance
238,80 €
Cochez la case
Justificatif
d’assurance
à fournir
obligatoirement
, .. . . . . . €
Versement : .. . . . . . . . . . . . . . .
Montant total : . . . . . . . . . . . . . . .
Chèque(s)
Montant total
avec assurance
€
Nbre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (maxi. 3).
Coupon Sport
10 €
Nombre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 Coupon Sport
20 €
Nombre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant total : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Banque :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € N° chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € N° chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . € N° chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Montant total :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
Cercle Nautique de Poissy - Plongée • Michel LE STER • 25, impasse Saint-Exupéry 78300 POISSY • 06 17 01 91 53 • [email protected]
Numéro F.F.E.S.S.M. : 07-78 / 0137 - Agrément D.D.J.S. : APS-78-1122 - SIRET : 481 126 381 00013
**La présente signature vaut adhésion et acceptation du règlement intérieur du Cercle Nautique de Poissy-Plongée