Déficit moteur et/ou sensitif des membres

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Item 301
Déficit moteur et/ou sensitif des
membres
Insérer les T1
Objectifs pédagogiques
ENC
Devant un déficit moteur ou sensitif des membres, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
COFER
Connaître les tests cliniques diagnostiques d’un déficit moteur des membres et
connaître les éléments sémiologiques d’analyse des différents types de sensibilité.
Savoir reconnaître la nature centrale, plexique, radiculaire ou tronculaire du déficit
moteur et/ou sensitif.
Connaître la prise en charge en urgence d’un déficit moteur des membres de
survenue récente.
Connaître les principales causes d’un déficit moteur et/ou sensitif des membres.
Limites et place des examens complémentaires (EMG).
Un trouble de la motilité peut avoir des origines neurologiques (atteinte des voies de
la motricité et/ou de la sensibilité) mais aussi non neurologique :
–
–
–
ostéoarticulaire (fracture, arthropathie, rupture tendineuse, etc.);
vasculaire (claudication vasculaire, etc.);
psychogène, etc.
Nous ne traiterons dans ce chapitre que les atteintes neurologiques (cf. chapitres 40
et 42)
TESTS CLINIQUES DIAGNOSTIQUES D’UN DEFICIT
MOTEUR DES MEMBRES ET ELEMENTS SEMIOLOGIQUES
D’ANALYSE DES DIFFERENTS TYPES DE SENSIBILITE
Analyse du système moteur
Les différents niveaux d’atteintes lors d’un déficit moteur sont :
le premier motoneurone (hémisphère cérébral, tronc cérébrale, moelle
épinière) ;
– le deuxième motoneurone (corne antérieure, racine, plexus, tronc nerveux) ;
– la jonction neuromusculaire ;
– le muscle.
–
Il faut savoir identifier les grands syndromes moteurs (syndrome pyramidal,
syndrome neurogène périphérique, syndrome myogène, etc.). Nous insisterons tout
particulièrement dans ce chapitre sur les atteintes périphériques.
Le bilan clinique de la force musculaire doit comporter une cotation, par exemple
l’échelle de la NFIP (National Foundation for Infantile Paralysis); qui évalue le déficit
moteur entre 5 (force normale) et 0 (paralysie) :
–
–
–
–
–
–
–
–
force normale : 5 ;
la force à 4 + permet un mouvement complet dans son amplitude malgré
l’application d’une résistance supérieure à la pesanteur ;
la force est à 4 – si la résistance est moindre (légère opposition) ;
la force est à 3 + si le mouvement a une amplitude complète contre la
pesanteur mais pas contre une résistance appliquée par l’examinateur ;
la force est à 3 – si la position d’examen ne peut pas être constamment
maintenue contre pesanteur ;
la force est à 2 (résultat moyen 2 +, résultat médiocre 2 –) si le mouvement
est possible dans toute son amplitude mais seulement après avoir éliminé
l’effet de la pesanteur ;
la force est à 1 si la contraction musculaire est visible ou palpable mais
insuffisante pour entraîner un mouvement ;
s’il n’existe aucune contraction musculaire et aucun déplacement, la force
musculaire sera cotée à 0 (paralysie).
Chaque muscle peut être testé de façon isolée. L’examen de la force s’applique bien
aux pathologies du système nerveux périphérique permettant un diagnostic
topographique de l’atteinte (racines, tronc nerveux, etc.). Dans les atteintes du
système nerveux central, la parésie est le plus souvent unilatérale et prédomine en
distalité alors que la force est meilleure en proximal. À l’inverse, dans la plupart des
affections musculaires, la parésie est plutôt proximale, la force étant meilleure en
distalité.
À part, il faudra savoir reconnaître l’épaule « pseudoparalysée » correspondant à la
rupture complète de la coiffe des rotateurs.
Analyse sémiologique des différents types de sensibilité.
La somesthésie est l’organisation de la sensibilité du corps. Le système lemniscal
véhicule la sensibilité proprioceptive ou profonde (pallesthésie ou sensibilité
vibratoire, posturale, etc.). Le système extralemniscal, quant à lui, véhicule la
sensibilité superficielle dite épicritique : tact, douleur et température (sensibilité
thermoalgique). Ces deux systèmes sont très étroitement liés ; par exemple,
l’épreuve de position du gros orteil entraîne systématiquement la participation de la
sensibilité superficielle (tact) mais également le système lemniscal pour le sens
d’arthrokinésie.
D’un point de vue topographique, les atteintes de la sensibilité peuvent être soit
supra-médullaires, médullaires (intéressant un membre, ou plusieurs, ou un
hémicorps) ou périphériques de type tronculaire, radiculaire ou plexique.
La figure représente la systématisation radiculaire et tronculaire de la sensibilité avec
les dermatomes radiculaires et les dermatomes tronculaires.
L’examen de la sensibilité nécessite une collaboration parfaite du patient ; il doit être
systématique, comparatif et très stéréotypé.
Sensibilité épicritique
Il s’agit de la sensibilité :
tactile : explorée au coton ou au doigt, on peut noter une hypoesthésie
(diminution de la sensibilité tactile) ou une anesthésie complète.
– douloureuse ou algésie : testée à l’épingle. L’analgésie est une perte
complète de la sensibilité à la douleur alors que l’hypoalgésie correspond à
une perception diminuée du stimulus douloureux.
– thermique : elle s’explore par l’utilisation d’eau froide (4 à 10 °C) ou d’eau
chaude (37 à 40 °C).
–
Sensibilité proprioceptive
La sensibilité vibratoire ou pallesthésie se teste grâce à un diapason vibrant à
fréquence lente appliqué au niveau des zones osseuses : styloïde radiale, malléole
puis olécrane, clavicule, rotule. On note la disparition de la perception de la vibration
aux différents sites. L’hypopalesthésie est une diminution de la sensibilité vibratoire.
L’arthrokinésie ou sensibilité posturale est appréciée le plus souvent par le sens
de position des orteils ou des doigts et correspond à la stimulation des mécanorécepteurs.
La graphesthésie est la capacité d’identifier des chiffres ou des lettres tracés sur la
peau. Les signes doivent être grands (5 cm puis de plus en plus petit).
La stéréognosie est l’identification grâce à la palpation de différents objets.
PRINCIPALES CAUSES D’UN DEFICIT MOTEUR ET/OU
SENSITIF DES MEMBRES
Nous avons vu que le déficit moteur et/ou sensitif peut prendre son origine soit dans
le système nerveux central (encéphale et névraxe), soit dans le système nerveux
périphérique correspondant à une atteinte plexique, radiculaire ou tronculaire
L’étude des réflexes ostéotendineux est fondamentale pour déterminer la
topographie radiculaire (tableau 41.I). En fonction de la topographie du déficit moteur
et du déficit sensitif, on peut alors s’orienter sur l’origine du déficit.
Insérer tableau 41.I anciennement 117.I page 604 de l’ancienne édition
Atteinte neurologique centrale
Le déficit est habituellement unilatéral correspondant par exemple à l’hémiparésie.
Habituellement, la parésie prédomine initialement en distal alors que la force est
meilleure en proximale.
Atteinte du névraxe
En cas d’atteinte du névraxe, il existe un niveau lésionnel sensitif, un déficit moteur
sous-jacent et des signes d’atteintes des voies longues, atteinte cordonnale
postérieure ou signe de Babinski.
Pathologie d’un plexus : plexopathie
Au niveau des membres, les nerfs rachidiens forment des plexus qui donneront
ensuite les troncs nerveux terminaux. Le plexus est lieu de « passage » entre les
racines et les troncs nerveux ; il s’agit d’un système d’anastomose. Sur le plan
sémiologique, se mêlent donc des signes d’atteintes de plusieurs racines nerveuses
Au membre supérieur
DIAGNOSTIC POSITIF
Il s’agit du plexus brachial entremêlant des fibres des racines C5, C6, C7, C8 et T1.
On distingue plusieurs niveaux d’atteinte :
–
atteinte du plexus supérieur ou syndrome de Erb-Duchene : il s’agit de
l’atteinte préférentielle de la racine C5 : le membre pend, le bras est en
rotation interne avec une paralysie de l’abducteur. Il existe une hypoesthésie
du moignon de l’épaule, de la face externe du bras et du bord radial de
l’avant-bras ;
– atteinte du plexus inférieur ou syndrome de Déjérine-Klumpke : il s’agit
d’une atteinte C8-D1. L’impotence est distale avec une attitude en griffe de
la main qui s’atrophie rapidement. On note une atteinte des petits muscles
intrinsèques de la main avec un déficit sensitif du bord cubital de l’avantbras ;
– syndrome radiculaire moyen ou syndrome de Remak : il s’agit d’une
atteinte C7 prédominante avec des troubles sensitifs de la face postérieure
du bras et de l’avant-bras, avec un déficit de l’extension du coude, du
poignet et des doigts.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Traumatisme : avec élongation et arrachement des racines par écartement brutal
de la colonne cervicale et abaissement de l’épaule (exemple : accident de moto avec
chute sur le moignon de l’épaule, paralysie par traction au cours d’une anesthésie,
paralysie obstétricale, etc.).
2. Syndrome du défilé scalène ou costo-scalénique : il s’agit d’une souffrance du
contenu du défilé (l’artère sous-clavière et les nerfs du plexus brachial) lié à un
« rétrécissement de ce défilé inter-costo-scalénique » dans le creux sus-claviculaire
entre la première côte et le scalène antérieur et moyen. La symptomatologie clinique
peut donc être nerveuse ou vasculaire ou mixte. Il s’agit d’une atteinte C8-D1,
associée à des signes vasculaires : syndrome de Raynaud, diminution ou abolition
du pouls radial, claudication intermittente du bras.
Le test d’Adson peut montrer la disparition du pouls radial lorsque le bras est élevé
en abduction avec extension de la tête. La radiographie standard révèle dans 10 %
des cas environ une côte cervicale, l’échographie avec étude doppler du creux susclaviculaire avec différentes manœuvres d’ouverture et de fermeture du défilé permet
parfois d’objectiver le conflit, l’angiographie précisera les relations de l’artère sousclavière avec les structures qui constituent le défilé (côte cervicale, tractus fibreux
unissant l’apophyse transverse de C7 à la première côte, mégatransverse C7, etc.)
3. Syndrome de Parsonage Turner ou névralgie amyotrophique de la ceinture
scapulaire.
L’étiologie en est inconnue mais il semblerait que cette plexopathie amyotrophiante
puisse être d’origine « auto-immune » survenant au décours d’une infection virale,
d’une vaccination, d’une grossesse, d’une intervention chirurgicale.
Il s’agit de l’apparition brutale d’une douleur intense insomniante de l’épaule qui dure
3 à 5 jours, puis disparaît totalement alors qu’apparaît une paralysie avec
amyotrophie majeure de topographie C5-C6. Le déficit moteur intéresse le sus-, le
sous-épineux, le grand dentelé, le deltoïde, parfois le biceps, le triceps. Les troubles
sensitifs sont très discrets à la phase amyotrophiante. L’atteinte est unilatérale mais
les deux épaules peuvent être atteintes de façon successive. L’évolution est en
général favorable mais parfois très prolongée (1 à 2 ans, parfois plus).
4. Atteintes tumorales et post-radiques :
le syndrome de Pancoast Tobias : il s’agit d’une tumeur de l’apex
pulmonaire infiltrant la partie inférieure du plexus (cancer pulmonaire ou
mammaire). La douleur est constante souvent causalgique, de topographie
C8-D1 paresthésiante le plus souvent. On note l’association d’un syndrome
de Claude Bernard-Horner de façon tout à fait fréquente. La radiographie du
poumon révèle le plus souvent une tumeur infiltrante de l’apex avec érosion
des premières côtes ;
– l’atteinte ganglionnaire cervicale métastatique peut également
s’accompagner d’une atteinte plexique. L’IRM du plexus est alors d’une
grande utilité ;
– les plexopathies post-radiques : survenant plusieurs années après
l’irradiation d’une zone sus claviculaire ou axillaire pour un cancer ORL, du
sein ou pour un lymphome, il s’agit d’une plexopathie lentement progressive.
–
Au membre inférieur
DIAGNOSTIC POSITIF
Les plexus lombaire, sacré et honteux innervent, d’un point de vue moteur et sensitif,
la partie basse de la paroi abdominale, le périnée, les organes sexuels, la vessie et
le rectum :
plexopathie lombaire se manifestant par une atteinte fémorale et
obturatrice, une aréflexie rotulienne, une parésie de la flexion de la cuisse
avec hypoesthésie de la face antéro-interne de la cuisse ;
– plexopathie sacrée caractérisée par des lésions évoquant une atteinte des
nerfs fessier, péronier et tibial avec aréflexie achilléenne, parésie de
l’extension de l’abduction de la cuisse, de la flexion de la jambe ou des
extenseurs et des fléchisseurs du pied et des orteils ;
– plexopathie honteuse se manifestant par un syndrome douloureux ou
paresthésiant du périnée et des organes génitaux externes, un trouble à la
miction ou la défécation.
–
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Traumatisme : l’étiologie traumatique, beaucoup plus rare qu’au plexus brachial,
peut être évoquée lors des fractures du bassin ou du sacrum.
2. Atteinte tumorale : c’est la principale étiologie des plexopathies lombaires, sacrées
ou honteuses ; il s’agit d’un infiltrat ou d’une compression par une tumeur locorégionale (cancer colo-rectal, de l’utérus, de la vessie) et/ou des métastases
ganglionnaires, et/ou des métastases osseuses atteignant le sacrum ; sur le plan
clinique, on note l’association de signes de plexopathie (atteinte L4 à S1 dans 50 %
des cas, de L1 à L4 dans 30 % des cas, de L1 à S3 dans 20 % des cas) mais
également un syndrome compressif avec œdème d’un membre inférieur, ou bilatéral
mais asymétrique, et/ou présence d’une masse au toucher rectal par atteinte de la
vessie le plus souvent. L’exploration par IRM ou scanner permet un diagnostic
rapide.
3. Autres causes : un hématome rétropéritonéal ou un hématome de l’ilio-psoas peut
survenir lors de troubles de la coagulation. D’autres causes sont beaucoup plus
rares.
Atteinte radiculaire
Pour reconnaître l’origine radiculaire d’un déficit, il faut une topographie unilatérale,
un territoire systématisé, un déficit moteur et sensitif radiculaire ainsi qu’un déficit du
réflexe ostéo-tendineux traduisant l’atteinte radiculaire avec l’absence d’autre signe
neurologique.
Aux membres supérieurs, il s’agit des syndromes radiculaires cervicaux (C3, C4, C5,
C6, C7 et C8) de type névralgie cervico-brachiale.
Aux membres inférieurs, il s’agit de l’atteinte préférentielle de L5 ou de S1, puis de
L3 ou de L4. Il s’agit également du syndrome de la queue de cheval traduisant une
atteinte pluri-radiculaire avec troubles sphinctériens et anesthésie en selle
(hypoesthésie péri-anale et du massif fessier, diminution du tonus anal et autres
signes radiculaires associés L4, L5 et/ou S1) (cf. chapitre 38).
Atteinte tronculaire
Il s’agit d’une atteinte précise du tronc du nerf par exemple du nerf radial dans son
segment distal ou du nerf sciatique à la fesse ; la topographie des signes
neurologiques est tronculaire.
Il convient de souligner le rôle du terrain. En effet, il existe de façon beaucoup plus
fréquente des atteintes des nerfs périphériques chez les patients alcooliques ou
diabétiques, traduisant une atteinte de la vasa nervosa.
Mécanisme physiopathologique
Le mécanisme de ces lésions nerveuses est le plus souvent une agression
mécanique : traumatisme direct, étirement ou compression qui peut être brutale ou
progressive, unique ou répétée type (microtraumatisme répété). La conséquence de
cette agression est un œdème initial, parfois une ischémie. Il s’agit le plus souvent de
traumatisme majeur, de plaies pénétrantes, de fractures, de luxation. On en
rapproche les paralysies post-opératoires (compression ou étirement favorisé par
l’anesthésie), les paralysies obstétricales, les paralysies dues à l’action d’un plâtre ou
les paralysies accidentelles lors d’une injection médicamenteuse à proximité du nerf.
À l’opposé on peut observer des paralysies micro-traumatiques liées à des
agressions mécaniques dans la vie courante (compression sur un plan osseux par le
maintien anormal prolongé d’une attitude, étirement par un mouvement voisin d’un
mouvement physiologique, micro-traumatisme professionnel).
Au rachis cervical et au membre supérieur
–
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–
–
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–
Atteinte du nerf phrénique : son irritation peut provoquer des douleurs à la
base du cou et entraîner un hoquet ; son atteinte peut se traduire par une
ascension avec immobilité d’une hémicoupole diaphragmatique. Les
étiologies les plus fréquentes sont les pleurésies, les péricardites ou les
tumeurs médiastinales.
Atteinte du nerf circonflexe (racine C5 et C6) : son atteinte se traduit par une
atrophie du deltoïde et du grand rond (signe de l’épaulette).
Atteinte du nerf grand dentelé (C5-C6-C7).
Atteinte du nerf musculo-cutané.
Atteinte du nerf radial (C5-C6-C7-C8), ou du nerf médian, ou du nerf cubital
(C8-C1).
Atteinte du nerf cubital au coude : il peut s’agir de microtraumatismes lors
des mouvements de flexion-extension, mais également d’une irritation du
nerf dans la gouttière épitrochléenne.
Paralysie du cubital à la main : elle peut être aussi secondaire à un
traumatisme mécanique direct du nerf en dedans de l’os pisiforme ; il s’agit
le plus souvent de microtraumatismes professionnels (marteau-piqueur).
Au pelvis et au membre inférieur
Atteinte du nerf fémoro-cutané (L2-L3), du nerf crural : l’atteinte du nerf
crural au pelvis est le plus souvent secondaire à une infiltration néoplasique,
à un abcès du psoas, à un hématome de la gaine du psoas pouvant
entraîner une paralysie (cf. chapitre 30).
– Atteinte du nerf obturateur L2-L3.
– Atteinte du nerf sciatique : il s’agit soit d’une atteinte du tronc sciatique
pouvant entraîner un steppage, soit d’une lésion du sciatique poplité externe
à l’origine d’une paralysie de la loge antéro-externe qui doit être distinguée
d’une lésion radiculaire de L5 ou de L4, soit d’une lésion du sciatique poplité
interne avec abolition du réflexe achilléen, paralysie des muscles du mollet
et de la plante de pieds, anesthésie plantaire et troubles trophiques ; la
paralysie du sciatique poplité interne doit être distinguée de la sciatique
radiculaire S1 qui ne donne pas lieu à une atteinte motrice aussi sévère.
–
PRISE EN CHARGE URGENTE D’UN DEFICIT MOTEUR DES
MEMBRES DE SURVENUE RECENTE.
Devant un déficit majeur de la force musculaire d’un membre (force inférieure à 4/5),
récent (inférieur à 24 ou 48 h), il faut demander un avis neuro-chirurgical en urgence
et réaliser une imagerie complémentaire du rachis (par une IRM si possible ; sinon
par un scanner).
La présence d’un signe du syndrome de la queue de cheval impose en urgence,
quelle que soit la force musculaire, l’avis neuro-chirurgical et la réalisation d’une
imagerie complémentaire.
S’il existe un doute entre un déficit moteur et une impotence liée à la douleur, il faut
assurer une antalgie rapide et efficace (morphine). En l’absence de trouble
sphinctérien ou de déficit moteur majeur, il faut systématiquement surveiller le patient
cliniquementtous les jours. En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation 48 à
72 heures après le début des symptômes, il faut discuter l’indication chirurgicale.
ÉLECTROMYOGRAMME (EMG)
L’EMG peut être un complément de l’examen neurologique. Il permet d’enregistrer et
de mesurer les activités électriques des nerfs et des muscles. L’EMG standard
comporte deux parties : l’étude de la vitesse de conduction nerveuse (motrice et
sensitive) et l’examen en détection.
L’examen clinique précis à la recherche d’une atteinte d’un dermatome tronculaire ou
radiculaire, d’une abolition d’un réflexe ostéo-tendineux, ou de déficits musculaires
permet le plus souvent d’évoquer le diagnostic.
L’EMG fournit 3 types d’informations :
la nature de l’atteinte : atteinte du nerf périphérique, du muscle ou de la
jonction neuromusculaire ;
– la topographie de l’atteinte neurogène périphérique : polyneuropathie ;
mononeuropathie, par exemple atteinte du nerf médian au canal carpien, du
nerf sciatique poplité externe au col du péroné ; atteinte radiculaire ; atteinte
plexique, notamment du plexus brachial ;
– le degré de sévérité et d’évolutivité du processus pathologique.
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Points clés
• L’examen précis à la recherche d’une atteinte d’un dermatome tronculaire ou radiculaire,
d’une abolition d’un réflexe ostéo-tendineux et de déficits musculaires permet le plus souvent
d’évoquer le diagnostic topographique de l’atteinte neurologique.