Prise en charge des nouveau-nés de mères dépendantes

Prise en charge des nouveau-nés de mères dépendantes des opiacés
Evelyne Mazurier1, Corinne Chanal2, Michèle Misraoui1, Rose-Marie Toubin3, Pierre Boulot2, Gilles Cambonie1
1 Service de néonatalogie et réanimations CHRU Montpellier
2 Service de gynécologie CHRU Montpellier
3 Service de pédopsychiatrie CHRU Montpellier
Résumé
Depuis la fin des années 1990 l'autorisation en France de mise sur le marché pour les personnes dépendants des opiacés de la
méthadone® puis du subutex ® a transformé le suivi des femmes enceintes dépendantes et la prise en charge de leur enfant.
Les travaux et les recherches menés auprès de cette population ces 15 dernières années confirment le bénéfice pour la mère et
l'enfant d'une prise en charge spécifique, individualisée, multidisciplinaire réalisée en coordination.
Le propos de cet exposé est de faire le point sur les données actuelles la prise en charge du syndrome de sevrage chez l'enfant.
Mots clés : syndrome néonatal d’abstinence aux opiacés, allaitement, parentalité.
I Historique
Identifié dès la fin des années 1950 [1] le syndrome de sevrage du nouveau-né aux opiacés été reconnu dans 60 à 90% des cas
[2]. L'avènement d'opiacés de synthèse utilisés chez la femme enceinte : méthadone dès la fin des années1970 aux Etats Unis et
1990 en France,
la buprénorphine (Temgésic® puis Subutex®, formule haut dosage mis sur le marché en 1996) a
considérablement amélioré le devenir de la grossesse mais n'a pas diminué la survenue ni l'expression du syndrome de sevrage
néonatal [3].
II Mécanismes
Ce syndrome est caractérisé chez le nouveau-né par des signes neuro végétatifs et comportementaux en rapport avec un
relargage anormalement massif de noradrénaline dans les synapses terminales suite à l’arrêt brutal de l’action des opiacés sur
leur récepteurs [3]. Les signes cliniques néonataux seraient liés à un dysfonctionnement de la régulation dans le système
nerveux végétatif [4].
III Le syndrome de sevrage
1) Fréquence
Lors d'une exposition du fœtus aux opiacés un syndrome de sevrage survient dans 60 à 80% selon Lejeune et al [5], 55 à 94%.
selon l'Académie américaine de pédiatrie [3]. La fréquence varie selon le produit consommé, plus importante avec la
méthadone que l'héroïne et moins fréquente avec la Buprénorphine [6].
2) Délai de Survenue
Survenant durant la première semaine de vie, plus ou moins précocement en fonction de la nature de l'opiacé pris par la mère,
de sa demi-vie, du métabolisme maternel, du métabolisme placentaire, du métabolisme néonatal, et des traitements
psychotropes associés (décalée avec les barbituriques ou les benzodiazépines) [3]. Dès le premier jour voir dès la naissance pour
l’héroïne [7], vers le deuxième jour pour la Buprénorphine [6], ou le troisième-quatrième jour pour la méthadone.
3) Intensité
Elle diverge selon les nouveau-nés sans qu'il y ait de relation entre le traitement maternel, la prise de cocaïne, et la
symptomatologie observée [3,8]. Elle peut être majorée par un tabagisme à plus de 20 cigarettes par jours [9].
En l'absence de traitement adapté, les complications sont : déshydratation, convulsions, voir décès du nouveau-né par
inhalation, déshydratation, désordres métaboliques.
1
4) Description clinique tableau I[10]
La symptomatologie n’est pas spécifique. La particularité sémiologique est la progressive aggravation des signes qui ; sans mise
en place de soins spécifiques ; d’isolés intermittents vont en quelques jours devenir quasi permanents et induire une perte
pondérale marquée.
Deux grands types de signes sont distingués : ceux témoignant d’une excitabilité neurologique centrale au premier plan et quasi
constants, ceux concernant la sphère digestive relativement fréquents.
Moins fréquents, les signes respiratoires : tachypnée, accès de cyanose, apnée et ceux en rapport avec le système nerveux
végétatif : bâillements, éternuements, marbrures, sueurs et fièvre.
4-1) Signes d'hyperexcitabilité du système nerveux central
Sont décrits des trémulations, un cri aigu, une irritabilité, une hyper excitabilité, une hypertonie, une insomnie, voire des
myoclonies. Et dans les cas sévères des convulsions.
4-2) Signes de troubles alimentaire et digestif
La succion est exagérée, frénétique, désorganisée en rapport avec l’agitation neurologique. Les troubles de la coordination
succion déglutition aggravent la prise alimentaire. Les régurgitations sont fréquentes. La prise du sein ou du biberon est souvent
chaotique bien que l’enfant semble avoir un appétit vorace *10]. Il est rapporté un hyper catabolisme conduisant à des besoins
nutritionnels augmentés qui cesse avec un traitement approprié.
IV Diagnostic différentiel
Les signes neurologiques d'hyperexcitabilité, trémulations peuvent se voir en situation d’hypoglycémie, d’hypocalcémie,
d’hypomagnésémie, d’encéphalopathie anoxo ischémique, de sepsis, d’hyper thyroïdie, [3], mais aussi chez un enfant agité le
troisième jour de vie lors de difficultés d’allaitement. Le cri aigu, les trémulations peuvent évoquer une hémorragie méningée.
V Expression chez l’enfant prématuré.
Chez le nouveau-né prématuré de moins de 35SA sont habituellement constatés une fréquence d’expression moindre, une
intensité moins marquée et une durée plus courte [3+. Ces caractéristiques seraient liées à l’immaturité du système nerveux
central, au temps d’exposition plus court et à une masse graisseuse plus faible [3].
VI Dépistage biologique (tableau II)
Les analyses toxicologiques réalisées dès les premiers jours de vie dans les urines, dans le méconium ou dans les cheveux
peuvent permettre d’affiner le diagnostic clinique. Néanmoins chaque technique a ses contraintes ; des faux négatifs, des faux
positifs en limitent les interprétations.
VII Scores d’évaluation de l'intensité du syndrome
Les plus utilisés sont le : score néonatal d'abstinence néonatal dit score de Finnegan [10], et le score de sevrage pour les
opiacés dit score de Lipsitz [13]. Etablis pour des enfants à terme ou proches du terme (33-41SA), ils reposent sur l'observation
du comportement du nouveau-né. Il n’existe à l’heure actuelle pas de score élaboré pour les grands prématurés. Le score de
Finnegan [annexe I, 10] comporte 21 items côtés de 1 à 5 selon leur sévérité. C'est un score diagnostic et guide la
thérapeutique. Finnegan préconise une évaluation au moins toutes les 4h. Le score de Lipsitz [annexe II, 13] est recommandé
par l'académie américaine de pédiatrie [14], il comporte 11 items, côtés de 0 à 3. Il ne prend pas en compte les troubles du
sommeil, ni les difficultés d'alimentation. C'est un score diagnostic (un score supérieur à 4 identifie avec succès 77% des
syndromes de sevrage aux opiacés). Lipsitz évalue les enfants deux fois par 24h, 90mn avant un repas. Il n’a pas été conçu
comme un guide à l'instauration du traitement médicamenteux. Il est néanmoins utilisé comme tel par de nombreuses équipes.
2
L’académie Américaine recommande pour les équipes de maternité, d’être formée à l’utilisation appropriée d’un score [3].
Chaque équipe élabore ou se rapporte à un schéma de surveillance clinique et thérapeutique basés sur une évaluation de 2 à 6
fois par 24h selon l’état de l’enfant.
VIII Etat actuel des connaissances sur le traitement
1) Traitement non pharmacologique : nursing environnemental, soins de soutien.
Pour Velez et Jansson [15] les soins non pharmacologiques devraient être le standard de soin pour tous les enfants à risque
d’exprimer un syndrome de sevrage. Ils devraient être mis en place dès la naissance sans attendre l’expression clinique. En
utilisant le cadre conceptuel de la Théorie Synactive du développement élaboré par Als dans les années 1980 à la base du
programme NIDCAP® chez les enfants grands prématurés [16], Velez M R offre un modèle de compréhension de l’enfant en
sevrage sur 4 axes – équilibre neuro-végétatif, réaction posturale et tonique, contrôle veille sommeil, réaction aux stimuli
sensoriels- qui permet d’orienter vers des soins individualisés. Ces soins ont pour objectif de « soutenir la maturation
neurologique et l’autorégulation comportementale » [Tableau III, 15]
Pour la majeure partie ils sont réalisés selon leur possibilité par la mère, le père, avec le soutien des soignants. Le rôle du
soignant est d’accompagner
la mère, le parent à interpréter les réactions de l’enfant afin d’ajuster au plus près son
comportement aux besoins de l’enfant. Les apports du soutien comportemental, physiologique, émotionnel liés au contact peau
à peau aujourd’hui reconnus [17] pourraient s’avérer très bénéfiques pour la mère et l’enfant exposé in utero aux opiacés. De
nombreuses équipes le proposent à la mère tout en s’assurant qu’il soit réalisé dans des conditions de sécurité satisfaisante.
Cette approche et les bénéfices qui en découlent en termes de durée de traitement nécessitent que l’enfant reste auprès de sa
mère, qu’il ne soit pas hospitalisé dans une unité de néonatalogie isolé de son parent [18].
Les soins de soutien ne doivent pas se substituer au traitement pharmacologique si l’enfant le nécessite. La réponse de l'enfant
aux mesures de nursing, l'évolution pondérale, la disponibilité et l'implication des parents interviennent dans l'indication d’un
traitement médicamenteux. Il sera souvent débuté devant la triade : sommeil très perturbé, alimentation difficile et prise
pondérale médiocre.
2) Traitement pharmacologique (tableau IV, 3-14)
Le bénéfice clairement défini du traitement pharmacologique est l’amélioration de la symptomatologie clinique à court terme
[3]. Plus de la moitié (50 à 75%) des enfants exposés en ante natal auront recours à un traitement médicamenteux [7]. De
l’expérience des équipes entrainées, depuis l’avènement ces dernières années des soins de nursing et des soins de soutien
comportemental, l’incidence du traitement médicamenteux semblerait avoir diminué. Les données dans la littérature manquent
pour confirmer ce propos. Le traitement médicamenteux peut être initié à partir de trois scores de Finnegan consécutifs de 8 ou
plus (score évalué toutes les 4h), ou d’une moyenne sur la journée de scores de 8 ou plus [19]. Certaines équipes ne traitent
qu’à partir de scores supérieurs à 10 voir de scores supérieurs à 12. Le traitement est débuté pour un score de Lipsitz supérieur
ou égal à 4. Lejeune et al [5] débutent à partir d'un score supérieur ou égal à 9. Il n’existe pas de consensus international sur les
modalités de traitement pharmacologique du syndrome de sevrage néonatal aux opiacés.
Les médicaments disponibles peuvent se diviser en deux catégories [3, 20, 21]. TableauIV. Aucun de ces traitements n'a d’AMM
pour le nouveau-né.
2-1) Les traitements de substitution de nature opiacée sont les plus utilisés car les plus physiologiques réalisant une
substitution au produit responsable du syndrome de sevrage. [20] : soluté de morphine, méthadone, buprénorphine. Diverses
solutions de morphine sont possibles : Chlorydrate de morphine solution à 0,02% (1ml de solution = 0,2 mg de morphine base),
ou sulfate de morphine
Le schéma thérapeutique est en deux phases :
3
- Une phase de début de deux ou trois jours : adaptation de la dose jusqu‘à stabilisation,
- Une phase de décroissance thérapeutique jusqu'à l'arrêt complet du traitement.
La posologie de morphine base dérive d’une adaptation des posologies d’élixir Parégorique utilisées par Finnegan et Kaltenbach
[19] selon la sévérité du score initial :
Début Score de 8 à 10 : 0,32mg/kg/j de morphine base en 6 prises par jours
Score de 11 à 13 : 0,48 mg/kj/j de morphine base en 6 prises par jours
Score de 14 à 16 : 0,64 mg/kg/j de morphine base en 6 prises par jours
Score de 17 et plus : 0,80 mg/kg/j de morphine base en 6 prises par jours
Une fois l’enfant stabilisé, score < 8, la posologie ayant permis la stabilisation est poursuivie environ 48-72h. Puis les doses sont
réduites de 10% de la dose initiale tous les jours. Quand la posologie arrive à 0,2mg/kg/j, le traitement peut être arrêté et sauf
pathologie annexe, la sortie proposée après 48h sans traitement. Si les scores sont à 3 ou moins la vitesse de décroissance peut
être augmentée soit de 15 à 20% de la dose initiale. D’autres équipes débutent d’emblée à la dose de 0,5mg/kg/j du soluté de
chlorydrate de morphine [22] et diminuent par paliers de 2 à 4j selon le score. La méthadone et la buprénorphine en soluté
alcoolique ne sont pas utilisées en pratique courante [3,14]
2-2) Les agents sédatifs non spécifiques et autres.
Il s’agit essentiellement du phénobarbital. Utilisé à la dose de charge de 15-20 mg/kg puis dose d’entretien de 3 à 5 mg/kg/j en 3
prises /24h [14].
La chlorpromazine qui était utilisée de manière courante au Royaume Uni (71% contre 11% pour les opiacés [23], du fait d‘effets
indésirables (ictère cholestatique, allongement du QT, syndrome extra pyramidal, sédation), et de sa longue demi-vie est assez
peu utilisée actuellement. De notre expérience, elle garde un intérêt en premier intention pour un traitement court ou en
association à la morphine dans les syndromes sévères [24]. La clonidine récepteur agoniste α2 adrénergique, réduit les signes
d’hyper fonctionnement adrénergique et baisse le tonus sympathique périphérique. Les essais ne sont pas concluant pour la
recommander en routine chez le nouveau-né [3] Le diazépam n’est plus recommandé en raison de sa longue demi-vie et des
effets sur la vigilance et la succion [14]. La tendance actuelle est d’utiliser en première intention un opiacé et si besoin
adjoindre un barbiturique [3,21].
L’utilisation de la naloxone est absolument contre indiquée notamment en salle de naissance car elle peut précipiter l’apparition
du syndrome de sevrage et provoquer des manifestations brutales rapides telles des convulsions [3].
2-3) Durée de traitement.
Elle varie de une à plusieurs semaines en fonction de l’intensité du syndrome et du type de traitement. Elle peut être raccourcie
sous chlorpromazine 6j (3,5-9) vs 16j (10-21j) sous soluté de morphine [24]. Jones et al [25] dans une étude randomisée
contrôlée montrent une durée de séjour raccourcie chez les enfants traités médicalement exposés à la buprénorphine comparés
aux enfants exposés à la méthadone durée de séjour de 10 ± 1,2 vs 17,5 ± 1,5j.
IX Allaitement
Les données pharmacologiques actuelles et l’évolution des enfants permettent en l’absence de contre indication (HIV, poursuite
de consommation de produits illicites….) de conforter et d’encourager l’allaitement chez les femmes sous méthadone ou
buprénorphine qui le souhaitent [26, 27].
Les concentrations de méthadone dans le lait sont basses, restent stables durant la lactation , elles ne sont pas fonction de la
dose [28]. Chez des mères traitées avec des doses de 40 à 200mg/j en moyenne 102mg/j, la forme active de la molécule de
méthadone (R-Méthadone) se retrouve chez l’enfant au taux thérapeutique moyen de 0,02mg/kg/j [29]. La « relative infant
dose » mesurée est en moyenne de 2,7% [29]. Marquet P à montré des quantités de buprénorphine ingérées par le nouveau-né
4
de 3,28 microgrammes/j [30]. La « relative infant dose » pour la buprénorphine est inférieure à 1% [31]. Les effets de
l’allaitement sur la diminution du traitement pharmacologique du syndrome de sevrage aux opiacés ne sont pas liés à la
concentration du lait en opiacés, trop faible comme nous l’avons vu pour avoir un quelconque effet thérapeutique, elles
seraient en rapport avec le maternage proximal ajusté et optimisé [32]. L’odds ratio en faveur de l’allaitement exclusif ou partiel
sur le syndrome de sevrage est de 0,356 (0,178-0,711). Lors de poly consommation, les risques et bénéfices devront être
abordés sur un plan individuel.
X Parents
La proximité de la mère qui sous entend la surveillance et si possible le traitement de l’enfant auprès de sa mère permettent de
réduire à la fois la durée de traitement et d’hospitalisation [18]. Ceci implique que la mère soit une partenaire active, elle est
accompagnée par les soignants dans les soins de nursing, dans son allaitement, elle est présente lors de l’évaluation des scores,
son avis est pris en compte et est important.
Les parents seront d’autant plus en capacité de contenir et calmer leur enfant qu’ils se sentiront eux-mêmes accompagnés en
sécurité. Il sera crucial de :
- les rassurer sur la confidentialité vis-à-vis des visites amicales, familiales,
-éviter de séparer la mère et l'enfant ou proposer de l’accompagner en néonatalogie afin d’éviter les non-dits et les quiproquos
-rappeler le cadre de l'hôpital en cas de débordement dans le service tout en restant souple sur ce qui est tolérable.
- d’exercer une vigilance particulière lors de l'apparition du syndrome de sevrage de l’enfant. Le premier jour la mère est
souvent euphorique : « mon bébé est normal, tout va bien aller maintenant ». Le soignant reprendra alors avec les parents le
score d’évaluation du syndrome et s’assurera que le point médical soit fait tous les jours. L’apparition progressive de la
symptomatologie est vécue de diverses manières par les mères. Trois types de réaction peuvent se voir: la fuite, le déni, les
pleurs. A chaque fois, c’est la responsabilité de ce qui arrive à l’enfant, la culpabilité qui se manifeste. Le travail de l’équipe
soignante sera d’aider la mère à exprimer ses émotions. Elle pourra alors accueillir cette culpabilité et proposer au besoin le
soutien d'un soignant du champ psychologique, pédopsychiatrique [33]. La confiance entre les parents et l’équipe est d’autant
plus grande que cette alliance thérapeutique a pu s’initier en antenatal [34].
Conclusion
La compréhension du syndrome de sevrage nécessite la prise en compte d’une variété de facteurs qui en font un spectre
particulier à chaque dyade mère enfant. Sa prise en charge sans être codifiée internationalement est de plus en plus ajustée
aux besoins de l’enfant et sa famille. Le fil conducteur reste à notre sens que la meilleure manière de prendre soin de l’enfant
exposé aux opiacés est de prendre soin de sa mère.
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6
Tableau 1 : Fréquence des signes cliniques [ 13 ]
Symptomatologie commune
Fréquence %
Trémulations modérées à la manipulation
96
Trémulations modérées au repos
95
Trémulation marquées à la manipulation
77
Trémulations marquées au repos
67
cri aigus intermittents
95
cris aigus continus
54
Eternuements
83
Hypertonie
82
Succion frénétique des poings
79
Régurgitations fréquentes
74
Sommeil moins de 1 h Après le repas
58
Fréquence respiratoire> 60/mn
66
Difficulté d'alimentation
65
Symptomatologie moins commune
Sueurs profuses
49
excoriations
43
marbrures
33
Encombrement nasal
33
Bâillements fréquents
30
Fréquence respiratoire > 60/mn + rétraction
28
Vomissements en jet
12
diarrhée
12
Hyperthermie >38,3°C
3
convulsion généralisées
1
Déshydratation
1
7
Tableau II Examens toxicologiques chez le nouveau-né
urines
méconium
1
Positivité
Méthadone
3-7j
Buprénorphine
1-2j
Héroïne
1-2j
barbituriques
2-6 semaines
Amphétamine
2-4j
Benzodiazépines (abus)
3-6 semaines
Cocaïne (métabolites)
2-4j
Cannabis
en
utilisation
3-6 semaines
régulière
limites
Difficulté du recueil du
Techniques de laboratoire plus
fait de la rareté des
complexes
urines les tous premiers
Dosages plus difficiles
jours
Pas réalisé en routine
intérêt
Exposition récente
Recueil facile
Le plus couramment
Exposition au cours du deuxième
réalisé
semestre
sensibilité
Fonction des seuils
Serait plus sensible que les urines
choisis
Faux négatifs
possible
possible
Faux positifs
possible
1 données chez l’adulte www.drogues-info-service.fr dernière consultation 25 avril 2012
cheveux
Technique de laboratoire très
complexe
Nécessite une importante quantité
de cheveux non réalisé en routine
Essentiellement pour la détection de
la cocaïne
faible
possible
Tableau III Soins non pharmacologiques selon 4 axes- adapté de Velez [ 15 ].
domaine de soutien
Neuro végétatif
posture et tonus
veille sommeil
stimuli sensoriels
Favoriser le repos
Ajuster environnement
et stimuli
Identifier les signes de
déséquilibre1
Comprendre les limites
de la tolérance
Succion non nutritive
Regroupement
en
flexion
Portage soutenant
Aides positionnelles
Emmaillotement
bercement
Préserver le sommeil
Soutien à la transition
sommeil éveil
Sollicitations appropriées
Toucher doux, lent
Lumière tamisée
Bruits atténués calme
sonore
Mouvement
contenu, soutenu
Multiple
enveloppement
sensoriel
modalités
1changement de couleur, tachypnée, hoquet, nausée, renvois, bâillements, borborygmes,
8
Tableau IV : Traitements pharmacologiques [ 3,14 ]
produit
Chlorydrate de
morphine
posologie
0,32-0,80mg/kg/j
de morphine base
en 6 prises/24h
Sulfate de
morphine
Méthadone
0,2à 0,4mg/kg/j en
4 prises /24h
Puis en 1 ou 2 prises
par 24h
action
Efficace sur les troubles
neurologiques et
digestifs
Efficace sur les troubles
neurologiques et
digestifs
Efficace sur les troubles
neurologiques et
digestifs
Elixir parégorique
Phénobarbital
Charge 1520mg/kg/j
Entretien 35mg/kg/j
En 3 prises par 24h
2à 3mg/kg/j en
3prises / 24h
Contrôle irritabilité et
insomnie pas d’action
sur les signes digestifs
Pas plus efficace que
solution de morphine
Très efficace sur signes
neurologiques et
digestifs
Diazépam
0,3-0,5mg/kg/j en 3
prises / 24h
Maxi 2mg/kg/jf
clonidine
Oral début 0,5
à1microg/kg puis 3
à 5 microg/kg/j en 4
à 6 prises / 24H
Ou Patch
13 à39 microg/kg/j
en 3 prises sub
linguale
Rapide action sur les
signes neurologiques
Pas plus efficace que le
placebo
Peu efficace sur
insomnie
chlorpromazine
Buprénorphine
Serait aussi efficace que
solution de morphine
Effets indésirables
Bradycardie
Constipation
Traitement long
commentaires
Le plus courant.
Le plus courant.
Longue demi vie 26h
Contient 8% d’éthanol
camphre et poudre
d’opium dont les
dérivés sont
convulsivants.
N’est plus utilisé
Diminue le réflexe de
succion à fortes doses
et le Système nerveux
central
Contrôler la barbitémie
Possibilité d’ictère
cholestatique
, syndrome extra
pyramidal
Diminue le réflexe de
succion, la vigilance
Solution alcoolisée
Longue demi-vie
Solution alcoolisée
Acidose métabolique
décrite
Reste controversé
Très longue demi-vie 3j
Surveiller Allongement du
QT
Solution alcoolisée
Elimination des
métabolites > 1 mois
N’est plus préconisé
Solution à 30% d’éthanol
Manque de données
9
Annexe 2 : Score de LIPSITZ [ 12 ].
score
1
2
Minime quand à
Modéré ou
faim ou est
marqué quand est
dérangé
au calme-diminue
quand est nourri
ou bercé
signes
Trémulations
0
normal
Irritabilité
Cris excessifs
aucune
Légèrement
augmentés
réflexes
normaux
augmentés
Selles
normales
Tonus musculaire
Lesions cutanées
normal
non
Fréquence
respiratoire/mn
Éternuements
répétés
Baîllements
répétés
vomissements
fièvre
< 55
Explosives mais
fréquence
normale
augmenté
Rougeurs coudes
et genoux
55-75
non
oui
non
oui
non
non
oui
oui
Modéré à sévère
quand est
dérangé ou a faim
Augmentés
nettement
Explosives plus de
8/jour
3
Augmentation
marquée ou
continue même
quand est au
calme jusqu’a des
mouvements de
type convulsion
Marqué même
quand est au
calme
rigidité
Erosions cutanées
76-95
10
SIGNES NEUROLOGIQUES
Cris aigus
2
Cris aigus incessants
3
Sommeil <1h entre repas
3
Sommeil < 2h entre repas
2
Sommeil < 3h entre repas
1
Moro hyper actif
2
Moro très hyperactif
3
Trémulations légères à stimulation 1
Trémulations nettes à stimulation
2
Trémulations légères au repos
3
Trémulations nettes au repos
4
hypertonie
2
Convulsions
5
Myoclonies
3
Excoriations genoux ou nez ou
1
orteils(1 par localisation)
SIGNES DIGESTIFS
Succion exagérée
1
Difficultés d’alimentation
2
Régurgitations
2
Diarrhée ++(selles molles)
2
Diarrhée +++(selles liquides)
3
Vomissements en jets
3
SIGNES NEURO VEGETATIFS ET RESPIRATOIRES
Sueurs
1
Eternuements répétés> 3-4 par
1
intervalles
Bâillements répétés
1
marbrures
1
Reniflement
1
Battements ailes du nez
2
Température 37°2-38°3C
1
Température ≥ 38°4 C
2
Rythme respiratoire 60/mn
1
Rythme respiratoire > 60/mn +
2
tirage
TOTAL SCORE
Annexe 1 : Score de Finnegan [13 ]
11