Les antibiotiques

Les antibiotiques
G. IVANES
Cours IFSI 2ème année
24/09/2013
PLAN
Définition
Bactéries (généralités)
Antibiotiques
Généralités
Sensibilité aux antibiotiques
Choix d’un antibiotique
Les différentes familles d’antibiotiques
I) Définition
Antibiotique (ATB):
substance produite par un micro-organisme (ou
obtenu par synthèse ou hémi-synthèse) et capable
d’inhiber la multiplication (bactériostatique) ou
de tuer d’autres micro-organismes (bactéricide)
N’agit que sur les bactéries
Notion de spectre d’activité ++
II) Les bactéries
Classification basée sur:
État frais: lame-lamelle
Morphologie sphère ou cocci, bâtonnet ou
bacille, spirale ou spirochète
Coloration de Gram
Caractères culturaux: O2, glucose, milieux
enrichis /sélectifs…
II) Les bactéries (structure)
Noyau : patrimoine
génétique (ADN)
Cytoplasme : ribosomes
Paroi : entourée
éventuellement d’une
capsule
III) Les antibiotiques
Action des antibiotiques dépend:
De la sensibilité de la bactérie / ATB
De la voie d’administration
Des facteurs physiopathologiques du patient
De la dose administrée
Durée de l’administration
Mécanisme d’action des ATB : cibles
bactériennes
bêta-lactamines,
glycopeptides
polymyxines
macrolides, tétracyclines
aminosides
fluoroquinolones, rifampicine
Sulfamides
Choix d’un antibiotique
Critère bactériologique
En fonction de l’antibiogramme (bactéries identifiées)
En probabiliste (antibiogramme non disponible) : choix ATB en
fonction de la clinique
Critère pharmacocinétique : bonne diffusion au niveau du site
infecté, [C] > CMI
Critère individuel : terrain du patient
Critère de risque :
Effets indésirables
Risque écologique
Retombées médico-économiques
Sensibilité des bactéries in vitro
CMI = [C] minimale inhibitrice
CMB = [C] minimale bactéricide
Les ATB agissent par :
Bactériostase : [ATB] dans l’organisme atteint la CMI
Bactéricidie : [ATB] dans l’organisme atteint la CMB.
Si CMI ≅ CMB : ATB bactéricide
Si traitement d’une infection grave (ex : septicémie) :
utiliser un ATB bactéricide
Classification et nomenclature des
antibiotiques
Classement par famille
structure chimique mécanisme d’action identique
Dizaine de grandes familles
Quelques produits orphelins
Sous classement par groupe (spectre d’activité)
Au sein d’un même groupe : différenciation en fonction
des propriétés pharmacologiques ou tolérance
Classification par famille (1/2)
BETA-LACTAMINES (activité bactéricide)
Pénicillines (pénames) :
• Groupe G
• Groupe M (groupe de la méticilline) : antistaphylococciques
• Groupe A (groupe de l’ampiccilline) : aminopénicillines
• Carboxypénicillines
• Uréidopénicillines
• Amidopénicillines
Céphalosporines (céphèmes) :
• C1G, C2G, C3G
• Céphalosporines à large spectre
Pénèmes (carbapénèmes) :
• Imipénème, Ertapénème,Méropénème
Monobactames : Aztréonam
Inhibiteurs irréversibles des bêta-lactamases (en association) :
• Acide clavulanique
• Sulbactam
• Tazobactam
GLYCOPEPTIDES : activité bactéricide
AMINOSIDES (aminoglycosides) : activité bactéricide
MACROLIDES : activité bactériostatique
• Macrolides vrais
• Macrolides apparentés : lincosamides et synergistines
CYCLINES : 1ère génération et 2ème génération : activité bactériostatique
QUINOLONES : activité bactéricide
1ère génération (quinolones urinaires et génitales)
2ème génération (fluoro-quinolones systémiques)
SULFAMIDES : activité bactériostatique
IMIDAZOLES : activité bactéricide
OXAZOLIDONES : linézolide
ANTIBIOTIQUES DIVERS :
• Rifamycines
• Acide fusidique
• Fosfomycine
• Polymixine E
• chloramphénicol
Voies d’administration
Voie IV : ne pas adminstrer 2 ATB en même temps
Rincer la tubulure entre chaque ATB
Action rapide, respecter les solvants, respect du temps
de passage, risque d’atteinte du capital veineux…
Voie orale : respecter les horaires des prises,
respect du capital veineux
Voie locale: pommades, collyres, ovules…
IV) Les différentes familles d’ATB
1) Bêta-lactamines
Action bactéricide
Classe très prescrite en ville
Pouvoir allergisant important+++
classification :
Les pénicillines
Les céphalosporines
Les autres bêtalactamines (monobactames, pénèmes,
inhibiteurs des bêtalactamases)
1) Bêta-lactamines :Pénicillines G et V
Péni G : adm. PARENTERALE (IM ou IV) PÉNICILLINE G
Péni V : per os ORACILLINE®
Pénicilline retard IM EXTENCILLINE®
BICLINOCILLINE®
• Spectre étroit, orienté sur les coques + (streptocoque, pneumocoque) et
bacilles gram +(Bacillus, Listeria…), spirochetes
Traitement de l’angine, la syphilis, prévention
du rhumatisme articulaire aigu…
Voie parentérale IV: reconstitution dans NaCl 0,9%
1) Bêta lactamines : Pénicillines M
Oxacilline BRISTOPEN
Cloxacilline ORBÉNINE
Spectre étroit : staphylocoques (sauf souches méti R), streptocoques
(sauf entérocoques), pneumocoques, gonocoques, méningocoques, Clostridium
perfringens
ATB de 1ère intention : infections à localisation cutanée ou parties molles,
ostéo-articulaires, pulmonaires, génito-urinaires, septicémiques
Utilisation possible grossesse allaitement
Association synergique possible avec fosfomycine, aminosides, acide fusidique
Ne pas mélanger avec d’autres produits dans les flacons : incompatibilités
Bêta lactamines : Pénicillines A
Amoxicilline CLAMOXYL® ...
Administration per os en 2 ou 3 prises/j (A : 1 à 1,5g/j, E et NN : 25 à 50 mg/j)
Administration IV en 2 prises (A :2 à 12g/j)
Ampicilline TOTAPEN® Administration IV en 2 prises (A :2 à 12g/j)
Moindre toxicité
Amélioration du spectre d’ activité : spectre de la pénicilline G élargi aux
entérocoques et à certains bacilles gram (E. coli, Salmonella, Shiguella, V.
cholerae)
Traitement listériose, ORL, ostéo-articulaires, pulmonaires, génitourinaires, rénales, digestives, biliaires, meningées, septicémiques
Utilisation possible grossesse allaitement
1) Bêtalactamines : carboxypénicillines
uréidopénicillines amidinopénicillines
Les carboxy-pénicillines
antipyocyanique")
("pénicilline
ticarcilline TICARPEN®
spectre élargi au Pseudomonas et Proteus
Les uréido-pénicillines
mezlocilline BAYPEN®
pipéracilline PIPERILLINE®
spectre plus large, bacilles gram (-) ampi-R
Les amidino pénicillines (1)
pivmécillinam SELEXID®
spectre entérobactéries des voies urinaires
1) Bêta-lactamines : Effets indésirables
des pénicillines
Réactions allergiques +++ : troubles cutanés, prurit,
urticaire >>> Syndrome de Quincke
Nécessité interrogatoire sur ATCD allergique avant ttt
Surveillance aspect cutanée durant le ttt
Troubles neurologiques : vertiges, convulsions (injections
intrarachidiennes ou fortes doses)
Troubles gastro-intestinaux (N,V,Diarrhées plus
importante chez l’enfant avec Augmentin)
Les inhibiteurs de β lactamases
➥
En association
acide clavulanique + amoxicilline
+ ticarcilline
tazobactam
+ pipéracilline
sulbactam
+ ampicilline
AUGMENTIN®
CLAVENTIN® H
TAZOCILLINE®
UNACIM®
H
➥ Seul
sulbactam
Pas d’activité antibiotique propre - Inhibition enzymatique irréversible
Association synergique vraie - Comportement pharmacocinétique très
proche des β lactamines
1)Bêta-lactamines : les céphalosporines
1ère génération
(début 1960)
Céfadroxil Oracéfal®
Céfazoline Céfacidal®
Spectre étroit Cocci G+ (staph meti S) et qques bacilles G(entérobactéries, Haemophilus)
Infections urinaires, ORL et respiratoires simples
2ème génération
(début 1970)
Céfoxitime Mefoxin®
Céfuroxime Zinnat®
spectre + élargi aux entérobactéries
1)Bêta-lactamines : les céphalosporines
3ème génération
Ceftriazone
Céfotaxime
(début 1980)
Rocéphine® Ceftazidime Fortum®
Claforan®
Céfixime
Oroken®
spectre bacilles gram (-), entérobactéries multirésistantes
Bonne diffusion dans le LCR, infections sévères
4ème génération
(début 1990)
Céfépime Axepim, Cefpirome Cefrom
très large spectre
1) Bêta-lactamines : les céphalosporines
Effets indésirables
Manifestations allergiques : réactions croisées
Troubles digestifs: diarrhées, nausées,
vomissements, candidoses digestives
Manifestations hématologiques : leucopénies,
thrombopénies
Bêta-lactamines : les céphalosporines
Contre-indications, précautions d’emploi
- Allergie
aux céphalosporines et antécédents
d’allergie immédiate à la pénicilline
- méningites (C1G) : diffusion insuffisante
- Adaptation posologie chez l’insuffisant rénal
Bêta-lactamines : les céphalosporines
Grossesse et allaitement
C1G : utilisation possible
C2G et C3G:
Grossesse : innocuité non démontrée mais absence d’effets
tératogènes chez l’animal
Allaitement déconseillé car passage dans le lait maternel.
1) Autres β-lactamines : Carbapénèmes
Imipénème
TIÉNAM® H
Ertapénème
INVANZ H
Méropénème
MERONEM H
Spectre : exceptionnellement étendu (surtout actif sur
bacilles G- et G-, staph sauf staph méti R)
grande résistance aux bêtalactamases
pas de résistance croisée avec les autres bêtalactamines
administration : voie IV et IM
1) Autres β-lactamines : Carbapénèmes
Effets indésirables
Réactions allergiques
Manifestations digestives
Manifestations hématologiques (leucopénie, neutropénie,
thrombocytopénie...)
Manifestations neurologiques
Manifestations hépatiques (élévation des transaminases, de la
bilirubine)
1) Autres β-lactamines : Carbapénèmes
Précautions d ’emploi
Hypersensibilité aux bêta lactamines
Adaptation de posologie chez l’insuffisant rénal
Grossesse allaitement : innocuité non démontrée
2) Les Glycopeptides
Spectre d’action étroit : contre les Cocci Gram+
Utilisées sur germes méti R résistants
Vancomycine H
IV : infections à germes sensibles, fièvre neutropénique, prophylaxie des
endocardites, antibioprophylaxie en chirurgie
Per os : colites post antibiotiques, décontamination TD
Teicoplanine TARGOCID® H
IV ou IM: infections à germes sensibles, prophylaxie chir. dentaire
Suivi des concentrations plasmatiques
2) Les Glycopeptides
Effets secondaires :
• Réactions allergiques rares
• Ototoxicité dose-dépendance (surdité, vertiges..)
• Réaction locale : produit très irritant
• Néphrotoxicité si surdosage
Grossesse allaitement : innocuité non établie
2) Les Glycopeptides
Soins infirmiers: surveillance de l’apparition
des effets secondaires (irritation locale, nécrose
tissulaire, thrombophlébite) => perfusion en 60
min
Posologie: 30 à 40 mg/Kg/jour
3) Aminosides
Formes injectables
gentamicine - GENTALLINE ®
nétilmicine - NETROMICINE ®
tobramycine - NEBCINE ®
amikacine
Posologie : 3 à 15mgkg/j (fonction des molécules)
Usage externe : Néomycine
Forme pour nébuliseur
Tobramycine - TOBI ®
3) Aminosides : Pharmacocinétique
- Non absorbés par voie digestive : utilisation IV ou IM
- Elimination rénale rapide sous forme inchangée --> toxicité rénale
- Relativement toxiques : marge thérapeutique étroite
Suivi des concentrations plasmatiques
traitement court (3 à 5 jours), avec contrôle de la valeur du 1er ou
2ème pic et contrôle si fonction rénale altérée ou conditions
hémodynamiques instables
3) Aminosides : Spectre d’action
Action bactéricide, large spectre
Utilisé dans ttt d’infections sévères en asso avec autres ATB
(septicémie, endocardites)
Spectre large: Listeria , entérobactéries, P. aeruginosa,
Acinetobacter…
sensibilité variable : staphylocoques
Bactéries résistantes
Streptocoques, pneumocoques (mais synergie avec bêtalactamines)
Germes atypiques: Legionella pneumophila, Chlamydia,
mycoplasmes
Agent de la syphilis
Monothérapie : infections urinaires et rénales
Association : infections à germes sensibles
3) Aminosides : Effets indésirables
-Toxicité rénale, le plus souvent réversible à l'arrêt du
traitement
(adaptation doses en fonction du pic résiduel
- Toxicité auditive cochléovestibulaire irréversible
(vertiges, acouphènes, baisse audition…)
- Accidents de type allergique : éruptions, éosinophilie,
fièvre, choc…
Dépister tous signes, vertiges au lever…
Surveillance fonction rénale
concentrations sériques
3) Aminosides :
Contre-indications, précautions d’emploi
Une administration quotidienne
Surveillance fonctions rénale et auditive
Déconseillée chez femme enceinte et ATCD atteintes
cochléo-vestibulaire
Réduire posologie IR
CI en cas d’allergie aux aminosides
4) Macrolides
14 atomes
15 atomes
Érythromycine ERYTHROCINE
Azithromycine
ZITHROMAX
Roxithromycine RULID
CLARAMID
Dirithromycine DYNABAC
Clarithromycine ZECLAR NAXY
AZADOSE
Telithromycine KETEK
• Action bactériostatique
• Action sur les germes intracellulaires
• Voie orale, IM, IV
16 atomes
spiramycine
ROVAMYCINE
Josamycine JOSACINE
Midecamycine MOSIL
4) Macrolides : spectre d’action
Infections ORL
- Angine (en cas d’allergie aux ß-lactamines ; azithro)
- Sinusite (clarithro, roxithro, azithro)
Infections bronchopulmonaires
- Bronchite aiguë communautaire (S. pneumoniae)
- Pneumopathie communautaire de l’adulte jeune sans facteur de risque (M.
pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae)
Infections cutanées
Infections à streptocoque A ou à P. acnes
Infections génitales
Infections à Chlamydia trachomatis, vaginose bactérienne
Autres
Eradication H. pylori (clarithromycine), entérites à Campylobacter jejuni/coli...
4) Macrolides
Effets indésirables- précautions d’emploi
ATB bien tolérés:
- intolérances digestives (- hépatites exceptionnelles (érythromycine)
Surveillance ictère, douleurs abdominales
Dosages ASAT, ALAT
- Erythromycine IV: irritation veineuse, surdité transitoire (érythromycine),
allongement espace QT, torsades de pointe
Surveillance cardio +++,
Inhibiteurs enzymatiques : association contre indiquée avec:
carbamazépine, dérivés de l'ergot de seigle (risque ergotisme), cisapride
(risques de troubles du rythme)
CI : allergie macrolides
4) Macrolides apparentés :
Lincosamides
Lincosamine LINCOCINE gél, inj
Clindamycine DALACINE gél, inj
Bonne résorption digestive pour clindamycine
Elimination biliaire et hépatique
Spectre:
Gram +
Anaérobies
Toxoplasma, Pneumocystis carinii
Diffusion osseuse++, mauvaise diffusion LCR
Toxoplasme, infections à germes sensibles
Prophylaxie endocardites au cours de soins dentaires
(clindamycine si allergie aux bêta-lactamines
Macrolides apparenté : synergistines ou
streptogramines
Pristinamycine cp PYOSTACINE
Quinupristine + dalfoprisine inj. SYNERCID
Bactériostatiques voire bactéricides
Spectre:
Gram + (90% Staphylocoques méti R)
Infections staphylococciques (sauf méningites) cutanées
et tissus mous
Infections génitales (chlamydiae)
5) Les tétracyclines
Doxycycline VIBRAMYCINE, DOXY,
GRANODOXY, TOLEXINE
Minocycline MESTACINE, MINOLIS,
ZACNAN, MYNOCINE
Métacycline LYSOCLINE, PHYSIOMYCINE
Lymécycline TETRALYSAL
5) Tétracyclines
Bactériostatiques à diffusion intra et extracellulaire (sauf
LCR, articulations, SNC)
Ut / Voie Orale + + +
Action sur bact à X° intracellulaire : légionelle, yersinia
(agent de la peste), pasteurella, brucella et aussi
extracellulaire: Propionibacterium acnes agent de l’acné.
Dans le traitement des inf génitales, de l’acné, inf broncho
pulm, prévention du palu…
Passage de la barrière placentaire CI femme enceinte
5) Tétracyclines : effets indésirables
Gastro-intestinaux
Dyschromie ou hypoplasie dentaire
Photosensibilisation cutanée fréquente avec parfois
photo-oncholyse
Pb hématologiques rares : anémie, thrombopénie,
leucopénie
Minocycline : tr. Vestibulaires, pigmentation brun-bleu
des cicatrices d’acné ou brulures
5) Tétracyclines : contre-indications
enfants < 8 ans
Insuffisance rénale et hépatique (sauf pour doxycycline)
Allergie aux tétracyclines (rares)
Exposition au soleil et aux UV
Grossesse (2° et 3° trimestre) et allaitement
Interactions médicamenteuses
CI avec rétinoïdes
6) Fluoroquinolones
Ciprofloxacine CIFLOX
Lévofloxacine TAVANIC
Ofloxacine OFLOCET
Loméfloxacine LOGIFLOX
Péfloxacine PEFLACINE
Moxifloxacine IZILOX
Norfloxacine NOROXINE
Enoxacine ENOXOR
6) Fluoroquinolones
ATB bactéricides
Notion importante : bioéquivalence des
voies!!! VO = IV
Spectre large mais trop grande utilisation
Apparition de résistance (recommandation
AFSSAPS)
6) Fluoroquinolones : spectre d’action
Large spectre d’action chez les Gram+ et les Gram-.
Excellente activité
contre les entérobactéries: E. coli, Salmonella, Shigella,
CMI élevée pour Acinetobacter et pseudomonas
(ciprofloxacine + active)
Actifs contre les bactéries intracellulaires comme Chlamidia,
Mycoplasma, Legionella, Brucella.
6) Fluoroquinolones : indications
infections urinaires avec ou sans pyélo-néphrite.
infections génitales (homme femme) gonococcie.
infections gastro-intestinales (typhoïde, certaines diarrhées
bactériennes).
certaines infections ORL: sinusites chroniques et otites chroniques à
germe documenté.
pneumonies à germe documenté, ou de surinfection, ou nosocomiale.
mucoviscidose.
légionellose.
infections ostéo-articulaires, septicémie
6) Fluoroquinolones : effets secondaires
-
Arthro-myalgie et/ou tendinite avec rupture du tendon
d'Achille
-
Altération du cartilage de conjugaison chez l’enfant
-
Photosensibilité
-
réactions digestives (5 % des patients): nausées, vomissements
et anorexie
- au niveau du SNC : céphalées modérées, des troubles du
sommeil, des vertiges et des troubles de l'humeur
6) Fluoroquinolones : contre-indications
- Antécédents de tendinopathie ou d’allergie
- exposition au soleil ou aux UV
- grossesse et allaitement
- enfant < 15 ans
7) Sulfamides
Cotrimoxazole + Triméthoprime
BACTRIM
Sulfamides retard
Sulfadoxine FANASIL
Sulfadoxine + pyriméthazine FANSIDAR
Sulfaméthizol RUFOL
7) Sulfamides
Produits de synthèse
Leur efficacité peut être renforcée par l' association au
triméthoprime
Action bactériostatique
Voie orale et IV
Indications
-
Infections urinaires hautes ou basses, prostatites
- Ttt 2° intention otites, infections respiratoires, sinusites,
salmonelloses, méningites, choléra, gonococcies
7) Sulfamides : effets indésirables
Réactions allergiques : rashs cutanés (fréquents),
photodermatoses, syndrome de Stevens-Johnsons.
Troubles hématologiques: anémie
Troubles digestifs : nausées, vomissements, anorexie
Troubles rénaux : anurie, oligurie
Surveillance : Surveiller allergie et NFS
Dépister signes de pâleur, fatigues, apparition
pétéchies, hématomes
8) Rifamycines
Produits utilisés
Spectre
Staphylococcus, Legionella, Brucella
Mycobactéries
Pharmacologie
Rifampicine RIFADINE, RIMACTAN
RIfabutine ANSATIPINE
Diffusion +++
Intracellulaire
Toxicité
Inducteur enzymatique (attention aux interactions)
9) Imidazolés
Metronidazole : FLAGYL
Ornidzole : TIBERAL
Activité bactéricide
Produit de synthèse
Actif sur bactéries anaérobies G - (Bacteroides, Fusarium),
G+ sporulés (Clostridium)
Ttt des infections à bactéries anaérobies sensibles, colites
pseudomembraneuses post-ATB à Clostridium difficile
En trithérapie : éradication H. pylori
10) Oxazolidinones
Linézolide : ZYVOXID (cp ou IV)
Actif sur les bactéries aérobies G+ et qques germes
anaérobies
Spectre action : actif sur les entérocoques,
streptocoques, staphylocoques, clostridium
Infections documentées ou suspectées à germes G+
sensibles : pneumonies, infections tissus mous et
peau
10) Oxazolidinones
Effets indésirables
Digestifs : nausées, vomissements, diarrhées,
candidoses digestives
Hématologiques : signes de myélosuppression
Si ttt > 28 j : risque de neuropathies périphériques et
optiques, anémies…
11) ATB divers
Fosfomycine: FOSFOCINE
ATB bactéricide
Spectre large notamment sur BGN et staph multirésistants (y
compris méti R)
Acide fusidique: FUCIDINE
ATB bactériostatique
En local : ttt acné et autres infections cutanées.
En IV : ttt infection ostéo-articulaires (bonne diffusion osseuse)
11) ATB divers
Polymyxine E : COLIMYCINE
Bactéricide,
spectre étroit (BGN)
ttt septicémies, infections urinaires et rénales.
Effets indésirables : néphrotoxicité et neurotoxicité dose –
dépendantes
Précaution d’emploi : surveiller fonction rénale.
11) ATB divers
Chloramphénicol et dérivés
Bactériostatique
Spectre large
Bonne diffusion (LCR), intracellulaire
A réserver aux infections à germes résistants aux autres
ATB mieux tolérés ou en cas de contre-indications des
bêta-lactamines
Les soins infirmiers
1ère ligne: administration et surveillance !!
ATB per os et IV effets indésirables : hypersensibilité, allergie,…
ATB IV: dilution du médicament dans le bon solvant !!!!
Ex: pénicilline G dans NaCl isotonique !
Surveiller les fonctions rénales et hépatiques
Respecter posologie, horaires et rythmes d’administration
Traçabilité des soins et surveillances effectuées
Dépistage des effets secondaires et information du personnel médicale
Attention aux CI
Attention utilisation chez femme enceinte
Importance du recueil de l’historique médicamenteux du patient
dans le bilan d’admission attention allergies !!!
MERCI DE VOTRE ATTENTION