microbiote, terrain migraineux, syndrome de sevrage

7ème Journée régionale
Allaitement Maternel
Nantes le 20 mai 2014
Les publications
concernant les coliques
du nourrisson
B. Branger, médecin coordinateur
Réseau Sécurité Naissance
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Définitions pour la recherche
• Coliques = cris, douleurs (critères de Wessel)
–
–
–
–
Plus de 2-3 heures par jour
Plus de 3 jours par semaine
Pendant plus de 36 semaines
Chez un enfant en bonne santé et bien nourri
• Amendement à partir de 3 mois
Incidence = 10 %
des nourrissons
• Conséquences à moyen et long terme
– En étude
– Facteurs de confusion…
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Facteurs publiés
• Les plus connues (avec csq thérapeutiques)
– RGO
– IPLV
• Autres
–
–
–
–
–
Lait maternel/ Lait artificiel : pas clair
Prématurité
Stress parental
Jeunes mères, mères seules
Premier bébé, garçon
• En investigation
– Anomalie de la flore intestinale
– Lien parents – enfants
– Rythme circadien/ troubles du sommeil et réveil/ mélatonine
endogène et exogène par allaitement
– Tabagisme pendant et après la G / Substituts nico
3
La théorie vasculaire : le terrain migraineux
Romanello S. JAMA 2013;309:1607-12
Gelfand AA. Neurology 2012;79:1392-6
• Etude cas-témoins française
–
–
–
–
Recrutement aux urgences pédiatriques
208 enfants de 6 à 18 ans avec terrain migraineux
471 témoins de même âge avec trauma mineur
Interrogatoire sur les coliques du nourrisson
• Comparaison des deux groupes
Garçons (%)
Poids naissance (g)
Allaitement maternel exclusif (%)
AM partiel
Biberon
AG (SA)
Groupe
« Migraine »
N = 208
Groupe
témoin
N = 471
p
58 %
59 %
0.85
3 345 g
3 310
0.61
51 %
21 %
28 %
63 %
15 %
22 %
0.002
40 SA
40 SA
0.25
4
Comparaison sur les coliques
Groupe
« Migraine »
N = 208
Groupe
témoin
N = 471
p
Colique du nourrisson (%)
73 %
26 %
< 0.001
Douleur abdominale pendant
l’enfance (%)
18 %
5%
< 0.001
Troubles du sommeil (%)
10 %
2%
< 0.001
Migraine dans la famille (%)
79 %
33 %
< 0.001
Colique dans la famille (%)
26 %
10 %
< 0.001
Analyse univariée
Antécédents reconnus par le questionnaire parental
Analyse multivariée
Odds ratio
IC à 95 %
Colique du nourrisson
6.6
4.4 – 10.0
Migraine dans la famille
6.6
4.3 – 10.2
Biberon
1.6
1.1 – 2.5
5
Conclusion des auteurs
• Il y a un lien entre une histoire familiale et personnelle
(future) de migraine et de coliques
– Des coliques pourraient être les premières manifestations de
migraine
• Les hypothèses physiologiques sont basées sur
– Douleur « nerveuse » de l’intestin
– Basée sur la CGRP = calcitonin-gene-related-peptide
• Excrétée dans les migraines
• Favorise des processus inflammatoire
• Son antagoniste est antalgique
• Hypothèse que l’AM protège de la migraine ?
• Limites
– Biais de mémoire
– Biais de réponse dans le groupe « Migraine »
• Conséquences : essai thérapeutique des anti-migraineux
dans les coliques ? (Triptan, AINS)
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Autres essais
• Manipulations = chiropraxie, ostéopathie et manipulation
du crâne
– Revue de littérature
– Essais randomisés
– 6 études avec 231 enfants
Dobson D. Cochrane Database 2012;12
• 130 versus 101
– Problème du « double aveugle » ???
– Article de 63 pages….
7
Nombre d’heures/ j de cris
8
Conclusion des auteurs
•
Les études incluses dans cette méta-analyse
– étaient généralement de petite taille et méthodologiquement sujettes à
des biais , ce qui rend impossible d'arriver
– à une conclusion définitive sur l'efficacité des thérapies de manipulation
pour les coliques infantiles .
•
La majorité des études incluses semble indiquer que les parents de
nourrissons recevant des thérapies de manipulation ont signalé
– Moins d’heures de cris par jour que les parents dont les enfants n'ont pas
eu de manipulations
– Les essais montrent également qu'une plus grande proportion de ces
parents ont signalé des améliorations qui ont été cliniquement significative
•
Cependant , la plupart des études avaient un risque élevé de
« biais de performance » due au fait que les évaluateurs (parents)
ne sont pas aveugles à qui avait reçu l'intervention .
– En combinant uniquement les essais avec un faible risque de tels biais, les
résultats n'ont pas atteint la signification statistique
•
Davantage de recherche est nécessaire en insistant sur le fait
– que ceux qui évaluent les résultats du traitement ne savent pas si l'enfant
a reçu une thérapie manuelle
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Autres essais
• Acupuncture
–
–
–
–
H Skjeie. Scan J Prim Health 2013;31:190-6
Deux groupes avec ou sans acup
38 cas versus 41 cas
3 jours de « piqure »
Temps de cris avant l’essai
• 3 h 40 versus 3 h 32 (NS)
– Au 5ème jour
• 2 h 10 versus 2 h 47 (NS)
– A 4 semaines
• 1 h 30 versus 1 h 37 (NS)
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La théorie du « microbiote »
• Les enfants avec coliques ont plus de gaz intestinaux que
les enfants sans coliques
– Cause ou conséquence ?
– Les gaz auraient un effet douloureux
• Par un effet inflammatoire
– Leur limitation pourraient avoir un effet limitant
– Les gaz sont produits par la flore intestinale
• E Coli en particulier
– Des germes tels que Bifidobacterium ou Lactobacillus sp
pourraient limiter la production de gaz (allaitement ?)
• Ce sont des probiotiques à ajouter dans l’alimentation
• Une méta-analyse de 3 essais avaient montré une
efficacité
– Chez les enfants allaités : - 65 min de cris / jour à J21
– Pas en double aveugle, peu de critères de jugement
Sung V. JAMA Pediatrics 2013;167:1150-7
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Nouvel essai en mars 2014 (Australie)
• Méthodes
V. Sung. BMJ 2014;348
– Lactobacillus reuteri
• 0.2 x 108 colonies : goutte
• 5 gouttes / jour pendant 1 mois
– Deux groupes de 85 avec probiotique et 82 avec placebo
Probiotique
Placebo
p
Allaitement exclusif ou partiel
65 %
66 %
Durée cris et agitations (h/j)
3 h 50
3 h 10
0.02
Durée agitation (h/j)
2 h 30
1 h 50
0.002
Durée cris (h/j)
1 h 15
1 h 20
0.86
Episodes
7.5
8.1
0.62
Durée sommeil (h/j)
13 h
14 h
0.04
Score dépression maternelle (EPDS)
8.2
7.9
0.36
Fonctionnement familial (PedsQL)
70
71
0.80
Colonisation E coli (107 cfu/mL)
3.1
2.6
0.70
Calprotectine
230
197
0.49
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Analyse, perspectives des probiotiques
• Cette étude ne montre pas d’effet d’un probiotique
L reuteri
V. Sung. BMJ 2014;348
– Sur des enfants allaités ou non
– En Australie
– Ils ne recommandent pas de supplémenter les laits artificiels
par des probiotiques pour réduire les coliques…
• Un autre essai de janvier 2014
F Indrio. JAMA Pediatr 2014;168
– Avec le même probiotique
– Avec 238 avec probiotique versus 230 bébés avec placebo
– 55 % allaités versus 53 %
– A 3 mois
• Durée des cris /j : 38 min versus 71 minutes (p<0.01)
• Régurgitations /j : 2.9 versus 4.6 (p<0.01)
• Selles / j : 4.2 versus 3.6 (p<0.01)
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Lait avec
probiotiques
Ordre Nom 1er âge
1
Blédilait confort premium
2
Blédilait dès la naissance
3
Blédilait relais
4
Gallia apaisia
5
Gallia calisma
6
Gallia digest premium
7
Guigoz Evolia
8
Guigoz transit
9
Milupa digest
10
Modilac Digest
11
Nidal Natéa
12
Nidal Pelargon
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Rythme veille/ sommeil
• Dans les 1ers mois, les bébés
A Cohen Engler. Eur J Pediatr 2012;171
– Ont des temps de sommeil non organisés sur les 24 heures
• Temps de sommeil indépendant du « nycthémère », pas de rythme
circadien, pas d’influence de la lumière
– Ont des troubles du sommeil à l’endormissement
– Ont des « coliques » et sont « irritables »
• Dans la plupart des cas, tout se régule plus tard
– Au moment où les secrétions hormonales s’organisent
• Cortisol, Adrénaline, Hne de croissance,
• Mélatonine
– Qui agit aussi sur l’intestin : relâchement musculaire
– Effet hypnotique
• L’hypothèse « hormone, rythme circadien »
– Paraît solide
– Ne débouche pas sur des PEC spécifiques
– Mais aide à comprendre ++
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Rôle du lait maternel dans les coliques
• 94 bébés avec questionnaire parental
– 54 AM exclusif et 40 biberons
– Israël
A Cohen Engler. Eur J Pediatr 2012;171
• Irritabilité
– 56 % chez les bébés allaités
• Avec un score de sévérité de 5.1 / 10, 4.8 fois/ semaine
– 72 % chez les bébés au biberon
• Avec un score de 6.4, 5.9 / semaine
• Sommeil
– 9.2 h /nuit versus 8.5 / nuit
– 1.9 réveils versus 1.5 fois
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Nicotine et colique
• Période
– Pendant la G
– Après la naissance
• Tabagisme mère ou père
• Allaitement ou non
• Avec ou sans substitut N
Milidiou I. Pediatrics 2013
Shennassa ED. Pediatrics 2004
Reijnrveld SA. Acta Pediatr 2005
• Dans toutes les études
– La nicotine est accompagnée de plus de coliques
– OR x 1.5 à 3
• En cas de coliques
– S’intéresser à l’exposition au tabac +++
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Conséquences sur la famille
• Dépression maternelle
JS Radesky. Pediatrics 2013;131
– En cas de cris > 20 min /j, risque de 4 fois plus de score ≥ 9 à
l’échelle de dépression (EPDS) après ajustement
– Cause plutôt que conséquences
• Arrêt de l’allaitement
• Bébé secoué
• Interactions psycho-sociales
– Cause ou conséquence ?
• Baisse du sommeil des parents
– En moyenne, 5 heures / nuit
• En raison de la fatigue, baisse de la fréquence des
rapports sexuels
– …Diminuant le risque d’avoir un autre enfant
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