Questionnaire sur la situation financière

Questionnaire sur la situation financière
Numéro de contrat
Preuve numéro (réservé au siège social)
Nota : Remplir la section pour l'assurance personnelle et la section 2 pour l'assurance d'entreprise.
Prénom de la personne à assurer
1
Nom
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
Renseignements financiers personnels
1. a) Revenu
Année en cours
Dernière année
Revenu tiré d’un emploi
$
$
$
Primes, commissions tirées d’un emploi
$
$
$
$
$
$
$
$
$
Autres revenus (préciser la source)
TOTAL
b) Actif
c)
Au Canada
Au Canada
À l’étranger
$
Prêt hypothécaire
$
$
REER, rentes de retraite,
placements
$
$
Emprunts
$
$
Résidence
$
$
Effets à payer
$
$
Biens personnels,
ex. voitures, etc.
$
$
Nantissements, dettes résultant
d’un jugement
$
$
Intérêts dans une entreprise
$
$
Passif de l’entreprise
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
TOTAL
4.
À l’étranger
$
Autres éléments d’actif (préciser)
3.
Passif
Liquidités/dépôts/certificats
Autres biens immobiliers (préciser)
2.
Avant-dernière année
Autres éléments de passif (préciser)
TOTAL
Valeur nette
Valeur nette = Actif moins passif
Valeur nette au Canada
But de l’assurance personnelle
Revenu pour survivants
Autre (préciser)
Préservation du patrimoine
$
Valeur nette à l’étranger
$
Prêt hypothécaire
Précisions ou renseignements supplémentaires dont il n’a pas été question dans les numéros 1 à 3 (y compris la façon dont ont été
déterminés les besoins justifiant le montant d’assurance demandé). Si une analyse des besoins a été faite, en joindre une copie.
FINF
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Veuillez n’envoyer qu’un seul exemplaire :
l’original, ou une télécopie au numéro sans frais 1-866-487-4745.
Preuve numéro (réservé au siège social)
2
1.
Renseignements financiers de l’entreprise
Renseignements sur l’entreprise
Nom de la société/entreprise
Type d’organisation
Entreprise individuelle
Nature de l’entreprise
Nombre d’employés
Année en cours
2.
Société de personnes
Dernière année
Société par actions/compagnie
Depuis quand cette entreprise
est-elle en exploitation?
Avant-dernière année
Revenu brut
$
$
$
Revenu/profit net
$
$
$
Bénéfices non répartis
$
$
$
Capitaux propres
$
$
$
Source des données et renseignements financiers (joindre une copie des états financiers pour les 2 dernières années)
États financiers de la société
Comptable
Autre (préciser)
3. a) Juste valeur marchande estimative
$
b) Indiquer comment a été déterminée la juste valeur marchande :
Valeur comptable
Valeur actualisée des bénéfices
Capitalisation des bénéfices (indiquer le facteur)
Autre (préciser)
c) Qui a déterminé la juste valeur marchande?
4.
But de l’assurance d’entreprise
Convention d’achat et de vente
Collaborateur essentiel (raison pour laquelle le collaborateur est essentiel)
Prêt (indiquer le but du prêt)
Montant
Durée
Nom de l’établissement de crédit
$
Autre (préciser)
5.
D’autres collaborateurs essentiels ou propriétaires de l’entreprise seront-ils assurés?
Si «non», expliquer.
Oui
Non
Numéro de contrat
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Preuve numéro (réservé au siège social)
2
6.
Renseignements financiers de l’entreprise (suite)
Fournir les renseignements suivants pour tous les propriétaires de l’entreprise.
Prénom
Propriété de Montant total de l’assurance
Montant total de la nouvelle
l’entreprise d’entreprise déjà en vigueur
assurance à mettre en vigueur
en %
auprès de toutes les compagnies auprès de toutes les compagnies
Nom
%
%
%
%
7.
Précisions ou renseignements supplémentaires dont il n’a pas été question dans les numéros 1 à 6.
3 Déclaration
Je déclare que les renseignements et les réponses dans ce questionnaire sont véridiques et complets et qu’ils font partie
intégrante de la proposition d’assurance présentée à la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie (la compagnie). Je
comprends que si mes réponses à toutes les questions dans ce questionnaire ne sont pas complètes et véridiques (si je fais de
fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat.
Fait à (province)
Date (jj-mm-aaaa)
Fait le
Signature
Signature de la personne à assurer
X
Fait le
Signature du proposant (signataire autorisé, s’il s’agit d’une société)
X
Comptable (s'il a fourni des renseignements)
Prénom
Nom
Nom du cabinet
Fait à (province)
Depuis quand êtes-vous le comptable de la personne à assurer?
Date (jj-mm-aaaa)
Signature du comptable (s'il a fourni des renseignements)
X
Toute copie de la présente autorisation a la même valeur que l’original.
© Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, 2016.
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