Garde d`enfants

DEMANDE DE
PRESTATION GARDE / ACCUEIL / ACTIVITES PERISCOLAIRES
ENFANTS de 7 à 11 ANS - Nés entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2008
ANNEE 2016
Numéro C.G.O.S
lettre
Etablissement ………………………………………………………………………………….……………
Nom - Prénom ………………………………………………………………………………………………
Nom de naissance ………………………………………………………………………………………….
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez faire une demande par trimestre civil et :
- Avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S de l’année en cours, accompagné de votre avis d’impôt sur
les revenus N-2, en utilisant l’enveloppe retour fournie.
- Si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre votre dernier bulletin de paie. Si votre établissement utilise
l’outil d’échange de données (liste de présence) ce justificatif ne doit pas être fourni.
Renseignements concernant le ou les enfants et le trimestre civil de garde/accueil :
□1
er
trim. (janv, fév, mars)
□
Nom et prénom de l’enfant
2ème trim. (avril, mai, juin)
Date de
naissance
□
3ème trim. (juill, sept)
Période de garde concernée
du
au
□4
ème
trim. (oct, nov, déc)
Nombre de jours
(MENTION
OBLIGATOIRE)
Montant payé
jours
€
jours
€
jours
€
Garde à domicile : salarié à domicile, prestataire extérieur intervenant au domicile de l’agent.
Justificatif à fournir : - bulletin de salaire ou décompte des cotisations URSSAF pour l’emploi direct d’un salarié à domicile,
- facture mensuelle acquittée de l’organisme prestataire.
Garde en dehors du domicile de l’agent : garderie du matin ou du soir avant ou après l’école organisée par l’établissement
scolaire ou une collectivité territoriale, assistante maternelle agréée, centre de loisirs sur temps périscolaire (mercredi après
midi).
Justificatif à fournir : - facture mensuelle acquittée établie par la structure de garde et/ou le centre de loisirs,
- bulletin de salaire ou décompte PAJEMPLOI pour le recours à une assistante maternelle
Date limite d’envoi de votre demande à adresser directement au C.G.O.S BRETAGNE à l’adresse ci-dessous :
dans les 4 mois suivant le dernier jour du trimestre civil faisant l’objet de la demande.
12GENFT-1601-01
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que quiconque se rend coupable de
fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des
demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En
application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour
motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un
titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à
[email protected].
Fait le …… / …… /…….
signature de l’agent (obligatoire)
Cachet de l’établissement et signature du
correspondant C.G.O.S (facultatif)
C.G.O.S Bretagne
7, Bd Solferino – CS 84429 – 35044 RENNES cedex – Tél. 01.45.70.82.20 - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321