FESTIVAL BREV DE SCENE 2016 FICHE D

FESTIVAL BREV DE SCENE 2016
FICHE D’INSCRIPTION
Nom, Prénom : ……………………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………………………………. Adresse postale : ………………………………………………………………………………………………………………………………. Adresse mail : …………………………………………………………………. Téléphone : …………………………………………………………………….. Les ateliers
□ Danse Contemporaine & Aérien (Adulte 15 ans et +) – Vanessa Leprince & Compagnie « Les Z’ENvolées » -­‐ 140€ -­‐ Lundi au vendredi de 9H30 à 13H30 – Gymnase et Etoile de Jade □ Danse contemporaine (Junior 11-­‐14 ans) – Vanessa Leprince -­‐ 120€ Lundi au vendredi de 14H30 à 17H00 – Salle Polyvalente en face du Gymnase □ Tissu Aérien (junior 11-­‐14 ans) – Compagnie « Les Z’ENvolées » -­‐ 120€ Lundi au vendredi de 14H30 à 17H00 – Gymnase et Etoile de Jade Votre Niveau
□ Intermédiaire (3 ans de danse à minima) □ Avancé Règlement
□ Chèque de la somme de : ……………………..€ (ordre de l’association Libre Expression) Remise de 20% pour inscription à un deuxième stage T-­‐shirt du festival offert – Votre taille : ……………. T-­‐shirt du festival supplémentaire : 15€ x …… = ……..€ Tailles : ……………………. Réservation places spectacle Compagnie « Lève un peu les bras » : 5€ x …….. = ………. Autorisation d’exploitation des photos et vidéos : □ Oui Pièces à fournir
□ Fiche d’inscription □ 1 certificat médical □ 1 photo d’identité □ Règlement Signature, valant acceptation du règlement du festival □ Non