VL-VP_PEA:PGA Capi.qxd

Assureur-conseil : . . . . . . . . .
Cadre réservé à la compagnie
N° d’encaissement :
FAI n° :
CA :
Versement libre, versements programmés, arbitrage
Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur
M.
Mme
Mlle
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J
M
A
Date de naissance
Adresse (bâtiment, escalier, résidence…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domiciliation fiscale :
en France
autre pays (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Versement libre
• Montant du versement libre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 1 500 euros) dont . . . . . . . . . . % de frais sur versement.
Joindre obligatoirement un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France.
• Choix des supports : remplir l’annexe jointe.
La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC).
Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement.
Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun engagement
à la charge de la compagnie.
• Mise en place d’options d’arbitrages automatiques :
Oui
Non
Joindre les documents prévus à cet effet.
Versements programmés
Mise en place des versements programmés (renseignez les 3 parties ci-dessous, joindre un mandat de prélèvement SEPA et un RIB)
Modification des versements programmés (renseignez les parties concernées par la modification)
Changement de répartition des versements programmés ultérieurs (ne remplir que la partie “ choix des supports “)
Demande de suspension des versements programmés
• Montant de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 200 euros par mois, 600 euros par trimestre) dont . . . . . . . . % de frais sur versement.
(Les versements s’effectuent par prélèvement automatique. Le prélèvement débute à compter du 2ème mois qui suit l’édition de l’avenant).
• Périodicité :
Mensuelle
Trimestrielle
• Choix des supports : remplir l’annexe jointe.
Paraphes du souscripteur
Exemplaire compagnie - 1 | 2
11/2013 - EGMN
La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC).
Versement libre, versements programmés, arbitrage sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA
Demande d’arbitrage
Supports à désinvestir (en % de chaque support) :
1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Supports à investir (en % du montant total désinvesti) :
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100 %
Montant minimum à arbitrer : 1 500 euros. 1 500 euros doivent rester sur les supports arbitrés, en cas d’arbitrage partiel.
A aucun moment les versements et la provision mathématique du contrat ne peuvent être répartis sur plus de 15 supports différents (unités de
compte/ fonds en euros).
Pièces à fournir (A joindre obligatoirement)
• Un mandat de prélèvement SEPA et un relevé d’identité bancaire (en cas de mise en place de versements programmés).
Déclarations du souscripteur et signatures
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des
supports choisis.
Signature de l’assureur-conseil
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du souscripteur
précédée de la mention “lu et approuvé”
Informatique et libertés
L’assureur, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la souscription et la gestion de votre contrat, la
réalisation de campagnes commerciales et d’études statistiques. Les données collectées sont indispensables. Seule l’adresse électronique est facultative. Ces
données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés de l’assureur, à ses organismes professionnels, prestataires
et partenaires commerciaux, pour vous proposer notamment des offres commerciales. En cas de transfert de vos données à une entité située aux Etats-Unis,
titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d’un niveau de protection équivalent à celui d’un état européen (décision de la Communauté Européenne
n°2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos
données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d’identité auprès du Correspondant Informatique
et Libertés de l’assureur, 1 rue Blanche - 75440 Paris Cedex 09 ou par courriel à l’adresse [email protected], sous réserve de justifier de votre identité.
Si vous ne souhaitez plus recevoir nos offres commerciales, merci de cocher la case ci-après .
Si vous ne souhaitez plus recevoir les offres commerciales de nos partenaires, merci de cocher la case ci-après
Ageas France
.
Siège social : 1, rue Blanche - 75009 Paris - T +33 (0)1 49 70 17 17 - F +33 (0)1 48 78 24 97
Société d’assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 045,33 euros. R.C.S. Paris 352 191 167
Exemplaire compagnie - 2 | 2
Assureur-conseil : . . . . . . . . .
Cadre réservé à la compagnie
N° d’encaissement :
FAI n° :
CA :
Versement libre, versements programmés, arbitrage
Contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA n° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations en lettres capitales.
Souscripteur
M.
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Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prénom 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Date de naissance
Adresse (bâtiment, escalier, résidence…) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° et libellé de la voie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal
Commune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Domiciliation fiscale :
en France
autre pays (à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Versement libre
• Montant du versement libre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 1 500 euros) dont . . . . . . . . . . % de frais sur versement.
Joindre obligatoirement un chèque bancaire à l’ordre d’Ageas France.
• Choix des supports : remplir l’annexe jointe.
La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC).
Le souscripteur recevra un avenant confirmant cet investissement.
Les versements en espèces ou les chèques non libellés à l’ordre d’Ageas France ne constitueront aucun engagement
à la charge de la compagnie.
• Mise en place d’options d’arbitrages automatiques :
Oui
Non
Joindre les documents prévus à cet effet.
Versements programmés
Mise en place des versements programmés (renseignez les 3 parties ci-dessous, joindre un mandat de prélèvement SEPA et un RIB)
Modification des versements programmés (renseignez les parties concernées par la modification)
Changement de répartition des versements programmés ultérieurs (ne remplir que la partie “ choix des supports “)
Demande de suspension des versements programmés
• Montant de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 200 euros par mois, 600 euros par trimestre) dont . . . . . . . . % de frais sur versement.
(Les versements s’effectuent par prélèvement automatique. Le prélèvement débute à compter du 2ème mois qui suit l’édition de l’avenant).
• Périodicité :
Mensuelle
Trimestrielle
• Choix des supports : remplir l’annexe jointe.
Paraphes du souscripteur
Exemplaire assureur-conseil - 1 | 2
11/2013 - EGMN
La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC).
Versement libre, versements programmés, arbitrage sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA
Demande d’arbitrage
Supports à désinvestir (en % de chaque support) :
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Montant minimum à arbitrer : 1 500 euros. 1 500 euros doivent rester sur les supports arbitrés, en cas d’arbitrage partiel.
A aucun moment les versements et la provision mathématique du contrat ne peuvent être répartis sur plus de 15 supports différents (unités de
compte/ fonds en euros).
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• Un mandat de prélèvement SEPA et un relevé d’identité bancaire (en cas de mise en place de versements programmés).
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supports choisis.
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données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés de l’assureur, à ses organismes professionnels, prestataires
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titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d’un niveau de protection équivalent à celui d’un état européen (décision de la Communauté Européenne
n°2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos
données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d’identité auprès du Correspondant Informatique
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Société d’assurance sur la vie. Entreprise régie par le Code des assurances. S.A. au capital de 118 950 045,33 euros. R.C.S. Paris 352 191 167
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Versement libre
• Montant du versement libre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 1 500 euros) dont . . . . . . . . . . % de frais sur versement.
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La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC).
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à la charge de la compagnie.
• Mise en place d’options d’arbitrages automatiques :
Oui
Non
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Versements programmés
Mise en place des versements programmés (renseignez les 3 parties ci-dessous, joindre un mandat de prélèvement SEPA et un RIB)
Modification des versements programmés (renseignez les parties concernées par la modification)
Changement de répartition des versements programmés ultérieurs (ne remplir que la partie “ choix des supports “)
Demande de suspension des versements programmés
• Montant de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euros (minimum 200 euros par mois, 600 euros par trimestre) dont . . . . . . . . % de frais sur versement.
(Les versements s’effectuent par prélèvement automatique. Le prélèvement débute à compter du 2ème mois qui suit l’édition de l’avenant).
• Périodicité :
Mensuelle
Trimestrielle
• Choix des supports : remplir l’annexe jointe.
Paraphes du souscripteur
Exemplaire souscripteur - 1 | 2
11/2013 - EGMN
La provision mathématique du contrat ne peut être répartie sur plus de 15 supports (fonds en euros/UC).
Versement libre, versements programmés, arbitrage sur le contrat Privilège Gestion Active Capitalisation, option PEA
Demande d’arbitrage
Supports à désinvestir (en % de chaque support) :
1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100 %
Supports à investir (en % du montant total désinvesti) :
1- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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9- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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10- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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4- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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12- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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5- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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13- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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6- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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14- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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7- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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15- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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8- . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
100 %
Montant minimum à arbitrer : 1 500 euros. 1 500 euros doivent rester sur les supports arbitrés, en cas d’arbitrage partiel.
A aucun moment les versements et la provision mathématique du contrat ne peuvent être répartis sur plus de 15 supports différents (unités de
compte/ fonds en euros).
Pièces à fournir (A joindre obligatoirement)
• Un mandat de prélèvement SEPA et un relevé d’identité bancaire (en cas de mise en place de versements programmés).
Déclarations du souscripteur et signatures
Je reconnais avoir reçu un exemplaire du descriptif des unités de compte, le prospectus AMF simplifié ou la fiche descriptive des
supports choisis.
Signature de l’assureur-conseil
A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature du souscripteur
précédée de la mention “lu et approuvé”
Informatique et libertés
L’assureur, responsable du traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la souscription et la gestion de votre contrat, la
réalisation de campagnes commerciales et d’études statistiques. Les données collectées sont indispensables. Seule l’adresse électronique est facultative. Ces
données seront analysées, traitées et transmises par tout moyen informatique aux services concernés de l’assureur, à ses organismes professionnels, prestataires
et partenaires commerciaux, pour vous proposer notamment des offres commerciales. En cas de transfert de vos données à une entité située aux Etats-Unis,
titulaire de la Certification Safe Harbor, vous bénéficiez d’un niveau de protection équivalent à celui d’un état européen (décision de la Communauté Européenne
n°2000/520/CE du 26 juillet 2000). Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification de vos
données nominatives, sans frais, pour motifs légitimes et sur demande écrite en joignant la copie de votre carte d’identité auprès du Correspondant Informatique
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Exemplaire souscripteur - 2 | 2