Sténoses artérielles des membres inférieurs : l`angio
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Sténoses artérielles des membres inférieurs : l`angio
chutes a été similaire dans les 2 groupes. Aucun effet indésirable n’a été rapporté dans cet essai. En somme une injection intramusculaire annuelle de vitamine D2 n’a pas d’efficacité préventive vis-à-vis des fractures non vertébrales. Il est heureux que des équipes s’appliquent à vérifier l’effet réel de traitements utilisés pragmatiquement, réputés exposer à peu d’effets indésirables et peu coûteux. Quand les résultats de ces essais ne confirment pas le bénéfice escompté, ces traitements sont inutiles et donc, de toute façon, trop dangereux et trop coûteux. ©Prescrire Extraits de la veille documentaire Prescrire. 1- Prescrire Rédaction “Vitamine D et prévention des fractures. Pour certaines personnes âgées en institution” Rev Prescrire 2006 ; 26 (277) : 764-765. 2- Prescrire Rédaction “Calculs des voies urinaires dus aux médicaments” Rev Prescrire 2000 ; 20 (207) : 434-437. 3- Smith H et coll. “Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women. A population-based, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial” Rheumatology 2007 ; 46 (12) : 1852-1857. DIAGNOSTIC Sténoses artérielles des membres inférieurs : l’angio-IRM alternative à l’artériographie G Selon les résultats d’une synthèse de 58 études, l’angio-IRM est un examen très sensible (95 %) et très spécifique (97 %) pour localiser une sténose artérielle à l'origine d'une artériopathie des membres inférieurs. Les performances de l’angioscanner et de l’échographie-doppler sont un peu moins bonnes. G Les effets indésirables sévères semblent moins fréquents avec l’angio-IRM qu’avec l’artériographie conventionnelle (environ 0,5 % versus 5 %). L ’artériopathie des membres inférieurs est caractérisée par des sténoses ou occlusions d’une ou plusieurs artères de ces membres (1). Le plus souvent, cette affection est asymptomatique (2). Lorsqu’elle est symptomatique, les signes cliniques varient selon les patients et le stade évolutif (1,2). Une artériopathie des membres inférieurs est souvent évoquée en cas de claudication intermittente (douleurs aux mollets survenant à la marche et obligeant les patients à cesser de marcher) (2,3). Certains signes physiques (abolition d’un pouls, souffle vasculaire, etc.) conduisent aussi à suspecter cette affection (2). La mesure de l’indice de pression systolique suffit généralement à affirmer le diagnostic (a)(3). Lorsqu’une atteinte sévère est évoquée, par exemple face à des signes de gravité (douleurs permanentes y compris au repos), d’autres examens non cliniques sont souvent proposés pour visualiser les éventuelles sténoses ou occlusions artérielles, et fonder au mieux une décision thérapeutique, notamment chirurgicale : échographiedoppler, angioscanner, angio-IRM, ou artériographie conventionnelle (1). Parmi eux seule l’échographie-doppler est un examen non invasif réalisé sans injection de produit de contraste. Les autres exposent à des effets indésirables : l’angioscanner expose aux radiations ionisantes et aux effets indésirables des produits de contraste iodés ; l’angio-IRM expose aux effets indésirables des produit de contraste non iodés (gadolinium) et est contre-indiquée pour les patients porteurs d’implants métalliques ou de stimulateurs cardiaques ; l’artériographie conventionnelle expose aux radiations ionisantes, aux effets indésirables des produits de contraste iodés, et aux risques propres aux ponctions artérielles (1). Quelles sont les performances diagnostiques de ces examens pour détecter et localiser une sténose ? Une synthèse méthodique, publiée en 2007, apporte des éléments de réponse (4). L’angio-IRM est très performante pour détecter des sténoses d’au moins 50 %. Les auteurs de cette synthèse méthodique ont retenu 58 études de sensibilité et de spécificité de l’échographie-doppler, de l’angioscanner, et de l’angio-IRM en comparaison aux résultats de l’artériographie conventionnelle (examen de référence), de 1990 à 2004 (1). Globalement, l’angio-IRM a été l’examen le plus performant pour localiser une sténose d’au moins 50 % d’une artère des membres inférieurs : sensibilité d’environ 95 % et spécificité d’environ 97 % (4). Les 2 autres examens ont globalement des performances diagnostiques un peu moins bonnes. La sensibilité et la spécificité de l’angioscanner ont été chacune d’environ 91 %. La sensibilité de l’échographie-doppler a été d’environ 88 %, et sa spécificité d’environ 96 % (4). Moins d’effets indésirables sévères que l’artériographie conventionnelle. Les études retenues par les auteurs de la synthèse ne leur ont pas permis de quantifier précisément la fréquence des effets indésirables des examens évalués. Il semble toutefois que des effets indésirables sévères ont été plus souvent rapportés au décours d’une artériographie (environ 5 % des explorations) qu’au décours d’une angio-IRM (environ 0,5 % des cas). Par ailleurs, selon 4 études, une forte majorité de patients ont déclaré préférer l’angio-IRM à l’artériographie s’ils devaient à nouveau se soumettre à ce type d’examen (4). En pratique. L’échographie-doppler, l’angioscanner, et l’angio-IRM ont des performances diagnostiques voisines pour localiser une artériopathie des membres inférieurs. Chez les patients qui ont une artériopathie des membres inférieurs sévère, et pour lesquels on envisage une intervention chirurgicale (conventionnelle ou endovasculaire), l’angioIRM est une bonne alternative à l’artériographie conventionnelle pour visualiser le réseau artériel et éviter aux patients les risques liés aux ponctions artérielles. À défaut ou en cas de contre-indications, l'angioscanner est envisageable. ©Prescrire a- L’indice de pression systolique correspond au rapport de la pression systolique à la cheville sur la pression systolique humérale. Pour le diagnostic de sténose des artères des membres inférieurs, une valeur de ce rapport inférieure à 0,9 a une sensibilité de 95 % et une spécificité proche de 100 % (réf. 3). Extraits de la veille documentaire Prescrire. 1- Collins R et coll. “A systematic review of duplex ultrasound, magnetic resonance angiography and computed tomography angiography for the diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease” Health Technol Assess 2007 ; 11 : 1-202. LA REVUE PRESCRIRE FÉVRIER 2009/TOME 29 N° 304 • PAGE 131 Reproduction interdite, sauf pour les abonnés individuels dans le cadre d'une diffusion limitée, en petit nombre, à but non commercial. Repères 2- Creager MA et Dzau VJ “Vascular diseases of the extremity”. In : Kasper DL et coll. “Harrison’s principles of internal medicine” 16th edition, McGraw Hill, New York 2005 : 1486-1494. 3- Khan NA et coll. “Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease?” JAMA 2006 ; 295 : 536-546. 4- Collins R et coll. “Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease : systematic review” BMJ 2007 ; 334 : 1257-1261. DURÉE DE TRAITEMENT Prévention des récidives thromboemboliques : 3 mois d’antivitamine K G En prévention des récidives thromboemboliques, en l’absence de facteur de risque particulier, 3 mois d’antivitamine K semblent avoir une efficacité similaire à 6 mois, avec moins de risque d’hémorragie grave. E n cas de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire, la prévention des récidives repose sur une héparinothérapie initiale d’environ 5 jours, relayée par antivitamine K (1,2). Quelle est la durée optimale du traitement par antivitamine K chez les patients sans facteur de risque ? Une méta-analyse et un essai randomisé plus récent apportent des précisions (3,4). Antivitamine K : moins de récidives, plus d’hémorragies. Une synthèse méthodique avec méta-analyse d’un groupe du Réseau Cochrane a regroupé 8 essais randomisés comparant différentes durées de traitement par antivitamine K (warfarine (Coumadine°) ou acénocoumarol (Sintrom°)), avec un INR visé entre 2 et 3. Les 2 994 patients inclus n’avaient aucun facteur de risque de récidive particulier, après un premier ou un second épisode de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire confirmée (3). À l’issue d’une durée initiale de traitement de 1 mois à 6 mois, le groupe témoin a arrêté tout anticoagulant alors que l’autre groupe a continué le traitement pendant 6 mois en moyenne (2 mois à 42 mois selon les essais). Avec un recul variant de 1 an à 4 ans, la mortalité totale n’a pas été statistiquement différente entre les groupes (environ 5 %). L’incidence des récidives thromboemboliques a été statistiquement plus faible chez les patients qui ont continué l’antivitamine K (1 % versus 8 %, p < 0,001 ), sans effet rebond à l’arrêt du traitement. Les hémorragies graves ont été statistiquement plus fréquentes dans les groupes antivitamine K prolongé (2,4 % versus 0,9 %, p < 0,001) (3). 3 mois ou 6 mois pour l’antivitamine K ? Un autre essai randomisé, non aveugle, publié en 2007, a comparé 3 mois versus 6 mois de traitement par warfarine avec un INR visé entre 2 et 3,5, en relais de l’héparinothérapie initiale. Les 749 patients âgés en moyenne de 59 ans avaient une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire confirmée, sans facteur de risque de récidive particulier et sans antécédent thromboembolique dans les trois années précédentes (4). Après un an, 14 patients (3,8 %) étaient décédés dans le groupe 3 mois, dont 2 par événement thromboembolique, versus 19 (5 %) dans le groupe 6 mois, dont 3 par événement thromboembolique. Aucun décès par hémorragie au cours du traitement n’a été recensé. La fréquence des échecs de traitement et des récidives, mortels ou non, n’a pas été statistiquement différente entre les deux groupes (8,4 % versus 7,6 %). Des hémorragies graves n’ont été observées que dans le groupe 6 mois (8 cas, dont 5 après le troisième mois, p = 0,008) (4). Idées-Forces Prescrire Ce mois-ci 2 nouvelles Idées-Forces Prescrire sont disponibles pour les abonnés sur le site www.prescrire.org : G Hépatite virale B chronique : diagnostic et évolution (4 pages) G Hypercholestérolémie chez les adultes sans antécédent cardiovasculaire (7 pages) (dans ce numéro p. 133-136) Pendant la période de refonte des Idées-Forces Prescrire (lire le n° 303 page 56), la publication continue au rythme de 2 Idées-Forces Prescrire par numéro de la revue. Mais la mise à jour des Idées-Forces Prescrire déjà disponibles est suspendue, en attendant d’être réactivée pour les nouveaux textes. Rendez-vous en septembre 2009 pour les découvrir. En pratique : 6 mois pas mieux que 3 mois. Chez les patients sans facteur de risque particulier, pour prévenir les récidives de thrombose veineuse profonde, un traitement par antivitamine K est nécessaire. Un mois de traitement n'est pas suffisant. Trois mois semble la durée optimale ; l'efficacité étant similaire à celle d’un traitement de 6 mois mais avec un risque hémorragique moindre. ©Prescrire Extraits de la veille documentaire Prescrire. 1- Prescrire Rédaction “Thromboses veineuses : traiter 3 mois” Rev Prescrire 1994 ; 14 (136) : 50-51. 2- Prescrire Rédaction “Mieux utiliser les anticoagulants oraux” Rev Prescrire 1996 ; 16 (165) : 619626 + 16 (166) : 740. 3- Hutten BA et Prins MH “Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism” (Cochrane Review) (dernière révision : 2006). In : “The Cochrane Library” John Wiley and Sons, Chichester 2007 ; issue 3 : 25 pages. 4- Campbell A et coll. “Anticoagulation for three versus six months in patients with deep vein thrombosis or pulmonary embolism, or both: randomised trial” BMJ 2007 ; 334 : 674 –677. Les Idées-Forces Prescrire sont accessibles aux abonnés sur le site www.prescrire.org : cliquer sur “Articles en ligne” dès la page d’accueil, puis sur “Idées-Forces Prescrire”. Dans la Bibliothèque électronique Prescrire, cliquer sur “Accès IFP” dès la page d’accueil (lire dans le n° 288 p. 797). Les Idées-Forces Prescrire sont présentées notamment dans la Lettre aux Abonnés du n° 300. PAGE 132 • LA REVUE PRESCRIRE FÉVRIER 2009/TOME 29 N° 304 Reproduction interdite, sauf pour les abonnés individuels dans le cadre d'une diffusion limitée, en petit nombre, à but non commercial.